SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN PASAMAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
KABUPATEN PASAMAN
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MHD. ALIM SIMAMORA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUKADAMAI, 10 Agustus 1984/39 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SMAN 1 PANTI

Alamat : SUKADAMAI II JR. BAHAGIA

Panti Utara, Kec. Panti, Pasaman

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA Panti
Utara berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten PASAMAN
Nomor 476 tanggal 02 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.
PANTI, 04 Mei 2024

Pendaftar,

( MHD. ALIM SIMAMORA )