SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

kabupaten SUMBAWA
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten SUMBAWA
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Firda Widiastuti

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Labangka, 06 April 1999/25 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : Dusun tumpang sari, jln. Makarti

Suka Mulya, Kec. Labangka, Sumbawa

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN

Labangka berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten SUMBAWA
Nomor: 167/ PP.04.2-Pu/5204/4/2024 tanggal 23 April 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Labangka, 28 April 2024

Pendaftar,

( Firda Widiastuti )