SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

kabupaten MUNA
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten MUNA
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANNISA AULLIYAH SAMANDY

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Raha, 19 Februari 2000/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/ Universitas Karya

Persada Muna

Alamat : jl. Gatot Subroto, RT.001/RW.002, Kel.

Sidodadi, Kec.Batalaiworu
Sidodadi, Kec. Batalaiworu, Muna

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN

Batalaiworu berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten MUNA
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
, 25 April 2024

Pendaftar,
( ANNISA AULLIYAH SAMANDY )