SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten KUTAI TIMUR
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten KUTAI TIMUR
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rian Saputra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Mulupan, 30 Juli 1999/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ Honorer sekolah

Alamat : Desa Mulupan Rt.03

Mulupan, Kec. Muara Bengkal, Kutai Timur

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Mulupan berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten KUTAI
TIMUR Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
MULUPAN, 02 Mei 2024

Pendaftar,

( Rian Saputra )