SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JARINUS MANDACAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Indabri, 06 Juni 1992/31 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN)/ Staf

Bagian Kesra Kab. Pegunungan Arfak

Alamat : Ninsimoi RT/RW 000/000 Kel/Desa

Ninsimoi Kecamatan Minyambouw
Indabri, Kec. Minyambaouw, Pegunungan
Arfak

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Minyambaouw berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten
Pegunungan Arfak Nomor 268 tanggal 16 April 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.
Minyambouw, 26 April 2024

Pendaftar,

( Jarinus Mandacan )