F-1.

03
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

No KK :
Nama Lengkap :
Pemohon
:
NIK
Surat Keterangan Pindah
Jenis Permohonan
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
Alamat Jelas : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos

Mengetahui, ……………………….., …………………………20…….

Kepala Dinas Kependudukan dan Pemohon,
Pencatatan Sipil ………………,

……………………………………………. ( ……………………………………………….. )
…………………………………………….

F-1.03 1 of 1