MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH :

KELOMPOK II

1. YUHANNIS MARYA
2. SAEFULLOH UDIN SAHRONI
3. ODI WIJAYA
4. YUDIONO
5. AGUS WIYONO
6. RIANTI
7. LILIK MARWATI
8. ROSMAWATI

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2019

KATA PENGANTAR
i
 Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Dokumentasi Keperawatan kami dengan judul “Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan
hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan
semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang
tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan
keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama
penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini
memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Bandar Lampung, Agustus 2019

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i

ii
KATA PENGANTAR...................................................................................... ii
DAFTAR ISI..................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.............................................................................. 4
B. Tujuan............................................................................................ 4

BAB II PEMBAHASAN
A. Model Dokumentasi Keperawatan............................................... 5

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.................................................................................... 15
B. Saran............................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang
yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari
kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan
mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani
menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran
yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses
profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada
awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan
pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang
keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling
terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan
profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik
maupun aspek hukum.

B. Tujuan
1. Mengetahui dan memahami berbagai model dalam dokumentasi keperawatan
2. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar
dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat
harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi
dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan
akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan
dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan.

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam system

pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar order dokter.
3) Riwayat medik/penyakit.

5
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.
b. Keuntungan :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
c. Kerugian :
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.
Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian
disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan
orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari
Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat
satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan

6
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
1. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah
terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah klien
2) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,
psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama
orang yang menemukan masalah tersebut.
3) Daftar Awal Rencana Asuhan
4) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
5) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

7
 a) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan
Plan)
b) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
c) PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
b. Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasrakan masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan
c. Kerugian:
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak
mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang
negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
seringadanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan

3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis :

8
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja
sosial dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data
klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24
jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling
efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan
dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di
IGD, terutama data fisiologis. perawatan lain guna perawatan lanjutan.

c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi
pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan.
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

9
  Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan
tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
 Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
2) Informasi untuk klien hendaknya :
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami
oleh klien.
 Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya
cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri.
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan
yang dapat dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang
terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah
melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
1) Lembar alur (flowsheet)
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
1) Keuntungan :
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

10
 2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi
lain
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.

c. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.
d. Pedoman Penulisan CBE
1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan
pada saat klien pulang.

11
 4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien.
5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion
dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi –
proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.

a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu
Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

b. Karakteristik PIE
1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu
klienmasuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap
pergantian jaga (8 jam).
2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

12
 5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
dicatat.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8
jam (setiap pegantian jaga).

c. Keuntungan
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.

d. Kerugian
1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action
– Response ) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang
mengandung dokumentasi fokus.

13
  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau
yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan.

b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

c. Keuntungan
1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan
istilah “Problem”
2) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan
kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan
Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk
dikenali
5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa
bagian pada format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh
tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan
menggunakan istilah umum.

d. Kerugian
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan
istilah pada rencana tindakan keperawatan

14
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

15
 Sebagai seorang tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan
asuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan
erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan
terdiri dari beberapa macam model yang diantaranya yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model

dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif

dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk
memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai
jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara
sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

B. SARAN

Harapan penulis kepada para pembaca supaya dapat memberi sebuah kritikan
atau saran terhadap karya makalah ini, karena makalah ini mempunyai suatu
kelebihan dan kekurangan yang sifatnya mendidik atau membimbing.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing
Diagnosis. Pennsylvania USA.

16
Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,J.B.
Lipppincot Company

17