-1-

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG

Program Studi SOSIOLOGI

FORMULIR EVALUASI DIRI CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 -2-

FORMULIR EVALUASI DIRI 1

NAMA PT : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG

PROGRAM STUDI : SOSIOLOGI
Nama Calon :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Nomor Telpon/HP :
Alamat E Mail :

Nama Mata Kuliah :

Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau
modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim
tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan
penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, autentik, terkini, dan
memadai untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik,
Sangat baik atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
Tidak pernah • Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
• Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
1
Formulir Evaluasi Diri dibuat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat
dibuat dalam bentuk klaster Mata Kuliah
 -3-

• Saya tidak memiliki keterampilan ini

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
15. Dokumen lain yang relevaan

Bukti (portofolio) untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat
mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu,
sahih/valid (V), autentik (A), terkini (T) dan cukup/memadai (M), yaitu:
 Valid/Sahih: ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Autentik/Asli: dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Memadai/Cukup: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;
 -4-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 001-11206 – Pendidikan Pancasila

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep Pancasila sebagai dasar negara dan dasar nilai pengembangan ilmu pengetahuan.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen Jenis dokumen

1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan pengantar pancasila
2. Mampu menjelaskan Pancasila dalam arus
sejarah bangsa indonesia
3. Mampu menjelaskan Pancasila sebagai dasar
negara
4. Mampu menjelaskan Pancasila sebagai system
filsafat

5. Mampu menjelaskan Pancasila sebagai system

etika
6. Mampu menjelaskan Pancasila sebagai dasar
nilai pengembangan ilmu
7. Mampu endiskusikan materi yang akan
dibahas
Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL
 -5-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 001-21201 – Bahasa Indonesia

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep penting Bahasa Indonesia termasuk Penerapan Umum Ejaan Bahasa Indonesia dan penyusunan kalimat yang
efektif dalam penulisan ilmiah
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen Jenis dokumen

1 2 3 4 5
1. Memahami sejarah, kedudukan, fungsi bahsa
Indonesia dalam komunikasi lisan dan tulisan
2. Menganalisis dan mengevaluasi penggunaan
ragam dan laras Bahasa Indonesia dalam karya
tulis ilmiah
3. Menganalisis, mengevaluasi dan menerapkan
pedoman umum ejaan Bahasa Indonesia
(PUEBI) dalam penulisan karya ilmiah
4. Menganalisis dan mengevaluasi kelas kata,
frasa, klausa, diksi Bahasa indonesia

5. Menganalisis dan menerapkan penyusunan

kalimat efektif dalam penulisan ilmiah
6. Menerapkan pengembangan paragraph yang
baik dalam penulisan karya ilmiah
7. Menerapkan metode penulisan karya ilmiah
sesuai standar dalam penyusunan karya tulis
ilmiah
Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL
 -6-

Contoh Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 001-51201 – Pendidikan Kewarganegaraan

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep Kewarganegaraan sebagai dasar pendidikan karakter di Perguruan Tinggi serta memahami konsep ketahanan
nasional dan nbela negara.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen Jenis dokumen

1 2 3 4 5
1. Memahami Kewarganegaraan sebagai
Pendidikan Karakter di PT
2. Memahami Identitas Nasional Indonesia
3. Memahami Integrasi Nasional
4. Memahami Negara dan Konstitusi

5. Memahami Hak dan Kewajiban Warga Negara

Indonesia
6. Memahami Demokrasi Indonesia
7. Memahami Negara Hukum Rule of Law dan
HAM
8. Memahami Geopolitik Indonesia Dalam
Wujud Wawasan Nusantara
9. Memahami Ketahanan nasional dan bela
negara
10. Memahami dan mampu mendiskusikan isu-
isu penting yang sedang berkembang di
masyarakat untuk dicarikan solusinya
Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL
 -7-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 001-11201 - Pendidikan Agama Islam

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah untuk menguatkan pemahaman dasar dan pengalaman keberagamaan mahasiswa dengan memberikan komponen materi dasar pendidikan
agama islam dengan ruanglingkup pembahasan meliputi Aqidah, ibadah; Thoharoh, sholat wajib dan Sunnah, Sholat Jum’at, Jama’ dan Qashar, ibadah
pengurusan jenazah, zakat fitrah dan Mal, tatacara menghitung zakat Mal, Puasa dan Haji..

Profiesiensi Hasil evaluasi Asesor

pengetahuan dan Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Sangat Tidak
baik
Baik
pernah V A T M Nomor Dokumen Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mengenal aqidah sesuai dengan syariat

Islam
2. Melaksanakan ibadah sesuai dengan syariat
Islam
3. Mempraktikkan tatacara berwudhu dan
tayamun sebagaimana yang dicontohkan
oleh Nabi Muhammad Saw.
4. Melaksanakan tatacara sholat yang baik
berdasarkan penjelasan hadits-hadits shohih
dan penjelasan dalam kitab-kitab sunnah
lainnya.
5. MelaksanakaMengaktualkan sholat jum’at
dalam kehidupannya sehari-hari sebagai
hamba yang beriman.
6. Membedakan sholat jama’ dan Qashar serta
dapat mempraktikan dalam kehidupannya.
7. Mengamalkan beberapa sholat sunnah yang
telah dicontohkan oleh Rasulullah saw yang
tertuang dalam kitab shohih dan sunnah.
 -8-

Profiesiensi Hasil evaluasi Asesor

pengetahuan dan Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Sangat Tidak
baik
Baik
pernah V A T M Nomor Dokumen Jenis dokumen

8. Memahami dan mempraktikan tatacara

pengurusan jenazah yang baik dalam
kehidupan bermasyarakat.
9. Memahami pesan penting dibalik kewajiban
mengeluarkan zakat serta meningkatkan
kepedulian social mahasiswa terhadap
masyarakat yang wajib menerima zakat.
10. Memahami dan mengaktualkan dalam
kehidupannya tentang pentingnya perintah
berpuasa
11. Memahami dan mempraktikan tatacara
pelaksanaan haji sebagimana yang
dicontohkan oleh nabi dan rasulnya.
12. Paham mempraktikan tatacara pelaksanaan
umrah sebagimana yang dicontohkan oleh
nabi dan rasulnya.

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

 -9-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 041-42306 – SOSIOLOGI KOMUNIKASI

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep penting dari sosiologi komunikasi, termasuk proses komunikasi dalam masyarakat, perubahan social dan budaya,
serta masyarakt cyber dan dampaknya.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menjelaskan perkembangan filsafat sosiologi

komunikasi, ruang lingkup dan
konseptualisasi sosiologi komunikasi
2. Menjelaskan struktur dan proses social

3. Menjelaskan proses komunikasi dalam

masyarakat
4. Mengkaji perubahan sosial dan budaya
massa
5. Menjelaskan perkembangan teknologi media
dan komunikasi massa
6. Menjelaskan tentang masyarakat cyber

7. Mengkaji realitas media dan konstruksi

sosial media massa
 - 10 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

8. Menjelaskan paradigma keilmuan dan teori

komunikasi
9. Menganalisis media massa dan masalah-
masalah sosial budaya
10.Praktikkan komunikasi yang efektif

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 040-34303 – PSIKOLOGI SOSIAL
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari konsep penting dari Psikologi, termasuk definisi diri dan kelompok social serta permasalahan dalam lingkungan social
teresebut.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menjelaskan hubungan antara psikologi

sosial dan ilmu sosial lainnya
2. Membedakan Self dan Gender

3. Mendeskripsikan Persepsi, Atribusi, dan

Sikap Sosial serta Perubahannya
4. Menjelaskan Interaksi Sosial
 - 11 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

5. Menjelaskan dan menganalisis Prasangka

Sosial
6. Mendeskripsikan Daya Tarik Interpersonal

7. Mengkaji Kebutuhan Afiliasi dan

Persahabatan
8. Menjabarkan Agresi dan Altruisme

9. Mengelompokkan jenis-jenis kelompok

sosial yang ada dalam masyarakat
Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL
 - 12 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 041-52201 – SOSIOLOGI ORGANISASI

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari tentang sosiologi organisasi,termasuk tipe-tipe organisasi dan Budaya organisasi yang ada dalam masyarakat serta tata
cara pengambilan kebijakan dalam sebuah organisasi.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Membedakan antara kaijan Sosiologi

Organisasi dengan ilmu sosial lainnya
2. Menjelaskan perkembangan Sosiologi
Organisasi serta kebutuhan mengenai
pentingnya organisasi dari waktu ke waktu
3. Membedakan Tipe – tipe Organisasi
4. Menjelaskan Teori – teori Organisasi

5. Menganalisis Budaya Organisasi yang ada di

dalam masyarakat
6. menjelaskan proses kerja Struktur Organisasi
dan Pengambilan Kebijakan dalam
organisasi.

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

 - 13 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 041-62301– SOSIOLOGI AGAMA

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari tentang sosiologi agama, dimana agama dipandang dalam kacamata sosiologi sebagai sebuah fenomena sosial.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menjelaskan objek kajian Sosiologi Agama

2. Membedakan agama sebagai fenomena sosial
dan sebagai sebuah keyakinan
3. Menjelaskan teori-teori sosiologi agama
4. Menjelaskan aspek-aspek kehidupan
beragama
5. Menganalisis hubungan agama dan
stratifikasi sosial
6. Menjelaskan Perubahan Organisasi dan
Lembaga Keagamaan
7. Mendiskusikan Hubungan agama dengan
aspek-aspek budaya
8. Mendiskusikan Hubungan Agama dan
Gerakan Sosial Politik
9. Menganalisis masalah-masalah sosial
keagamaan

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

 - 14 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: 040-14301– PENGANTAR SOSIOLOGI

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari tentang sosiologi, mulai dari sejarah dan perkembangan ilmu sosiologi hingga proses interaksi dalam masyarakat.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menjelaskan tentang sejarah perkembangan

sosiologi
2. Membedakan agama sebagai fenomena sosial
dan sebagai sebuah keyakinan
3. Menjelaskan teori-teori sosiologi agama
4. Menjelaskan aspek-aspek kehidupan
beragama
5. Menganalisis hubungan agama dan
stratifikasi sosial
6. Menjelaskan Perubahan Organisasi dan
Lembaga Keagamaan
7. Mendiskusikan Hubungan agama dengan
aspek-aspek budaya
8. Mendiskusikan Hubungan Agama dan
Gerakan Sosial Politik
9. Menganalisis masalah-masalah sosial
keagamaan

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

- 15 -
 -1-

Keterangan:
Kolom 1: Diisi oleh Program Studi, berupa Pernyataan Kemampuan Akhir yang
Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Kolom 2: Diisi oleh Calon mahasiswa/pelamar RPL sesuai dengan tingkat profesiensi yang
dikuasainya atas pernyataan yang diuraikan di kolom 1.
Kolom 3: Diisi oleh Asesor setelah calon mengisi kolom 2 dan melampirkan BUKTI
(Portofolio) yang disebutkan pada kolom 5 dan disusun nomor urutnya sesuai
yang dinyatakan pada kolom 4.
Kolom 4: Nomor urut BUKTI Portofolio sebagaimana jenis BUKTI yang diuraikan pada
kolom 4
Kolom 5: Jenis BUKTI portofolio. Bukti ini dapat digunakan secara berulang untuk
mendukung klaim beberapa pernyataan yang diuraikan pada kolom 1.

Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.

Tempat/Tanggal:
Tanda tangan Calon peserta:

(........................................................)