-1-

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
PRODI TERAPI GIGI PROGRAM SARJANA
TERAPAN

FORMULIR EVALUASI DIRI CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 -2-

2023/2024

Formulir Evaluasi Diri (Form 3/F03)

FORMULIR EVALUASI DIRI1

NAMA PERGURUAN TINGGI: POLTEKKES JAMBI
PROGRAM STUDI : RPL DIV TERAPIS GIGI DAN MULUT
Nama Calon : ASNAH, AM.KG
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI UNDAN, 30 DESEMBER 1978
Alamat : JL. BAHAGIA RT 17
Nomor Telpon/HP : 0822-8920-0572
Alamat E Mail : asnahhalim@yahoo.co.id

Nama Mata Kuliah : ______________________________________

: ______________________________________

: ______________________________________

Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau
modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim
tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan
penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, autentik, terkini,
danmemadai untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik,
dan/atau sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik,
Sangat baik atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
1
Formulir Evaluasi Diri dibuat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat
dibuat dalam bentuk klaster Mata Kuliah
 -3-

• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau

• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
15. Dokumen lain yang relevaan

Bukti(portofolio) untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian

pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat
mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu,
sahih/valid(V),autentik (A), terkini (T) dan cukup/memadai(M), yaitu:
 Valid/Sahih: ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Autentik/Asli: dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Memadai/Cukup: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;
 -4-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Agama

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami hakekat, martabat dan tanggung jawab

manusia √
2. Taat hukum tuhan dan fungsi profetik agama √

3. Memahami kerukunan antar umat beragama √

masyarakat beradab dan sejahtera
4. Memahami peran agama dan HAM dan √
demokrasi
5. Memahami moral, etika dan kepribadian yang √
baik di dalam menyelesaikan tugas

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

 -5-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Kewarganegaraan

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami filsafat Pancasila dan Identitas Nasional √

2. Memahami politik dan strategi demokrasi Indonesia √

3. Memahami hak dan kewajiban warga negara √

4. Menjujung tinggi penegakan hukum sarta √
memiliki semangat untuk mendahulukan
kepentingan bangsa serta masyarakat luas
 -6-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Bahasa Indonesia

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami kedudukan Bahasa Indonesia √

2. Mampu mengaplikasikan Teknik penyusunan laporan √

3. Memahami geopolitik dan geostrategi Indonesia √

 -7-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Kewirausahaan

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami prinsip-prinsip kewirausahaan √

2. Memahami jenis-jenis wirausaha di bidang √

Kesehatan/keperawatan
3. Memahami strategi kewirausahaan dalam bidang √
Kesehatan/keperawatan
4. Memahami dan mempraktekan inovasi dalam √
pelayanan asuahan Kesehatan gigi dan mulut
5. Memahami dan bisa mempraktekan tentang √
Kepemipinan
6. Mampu menerapkan ilmu enterpreneurship √
 -8-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Konservasi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu melakukan perawatan lesi karies √

2. Mampu melakukan perawatan pulpa √

3. Mampu melakukan penambalan pada gigi tetap dan √

gigi susu
4. Mampu mempraktikkan konsep penatalaksanaan karies √
gigi
5. Memahami morfologi dan fungsi gigi geligi √
 -9-

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Dental Anatomi dan Histologi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1.

2.
 - 10 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Histologi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu mempraktikkan konsep penatalaksanaan

karies gigi √
3.

6.

7.

8.
 - 11 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Dental Material

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami pemanfaatan material/bahan-bahan √

kedokteran gigi
2. Mampu mengaplikasikan bahan-bahan kedokteran gigi √
dasar

3. Mampu mengelola dan pemanfaatan material/bahan √

kedokteran gigi
4.

5.

6.
 - 12 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Komunikasi Dalam Keperawatan Gigi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu mempraktikkan Teknik komunikasi dan √

hubungan terapeutik
2. Memiliki keterampilan berkomunikasi pada individu, √
kelompok, masyarakat dan organisasi dalam
keperawatan gigi
3.

4.

5.
 - 13 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Etika Profesi dan Hukum Kesehatan
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami prinsip-prinsip etika profesi dan

pertanggung jawaban hukum √
2. Mampu bertanggung jawab tanggung gugat √
3. Memahami dan menerapkan etika profesi dan hukum
kesehatan √
4. Mampu mengapliasikan tentang profesionalisme
√
5. Memahami konsep etika profesi dan
pertanggungjawaban hukum √
6. Memahami standar praktik
√
7. Memiliki sikap profesionalisme dalam pelayanan
kesehatan √
8.
 - 14 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Instrumentasi dan Dental Equipment

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami penggunaan dan pemeliharaan alat-alat

kesehatan gigi √
2. Mampu mengaplikasikan prinsip-prinsip fisika
mendik dalam pelayanan Kesehatan gigi dan mulut √
3.

4.
 - 15 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pengendalian Infeksi Silang

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu melakukan penatalaksanaan sterilisasi,

desinfeksi, antisespsis dan control infeksi silang √
2.

4.

5.
 - 16 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Biomedik dasar (Anfisman, Histologi)

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami system tubuh manusia

√
6. Mampu mengaplikasikan prinsip-prinsip ilmiah
sterilisasi, desinfeksi, antisepsis dan control infeksi √
silang
7. Memahami anatomi fisiologi tubuh √
8. Memahami tentang mikrobiologi √
9. Memahami tentang histologi √
 - 17 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Patologi Rongga Mulut

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami tentang teori penyakit, kelainan dan

anomaly dlama rongga mulut √
2. Mampu mengindentifikasi penyakit jaringan keras
dan lunak pada gigi √
 - 18 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Dapat menerapkan kerja dalam tim dan kelompok kerja

√
2. Mampu melakukan pencatatan dan pelaporan
√
4. Mampu mengaplikasikan pengelolaan dan
pengembangan program pelayanan asuhan √
keperawatan gigi dan mulut
5. Memahami tentang Sistem Kesehatan Nasional √
6. Memahami tentang pembiayaan kesehatan √
7. Memahami tentang system penajaminan mutu √
8. Memahami dan mampu mempraktekkan system
pendokumentasian √
 - 19 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Preventive Dentistry

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu mengaplikasikan cara pencegahan penyakit

gigi dan mulut √
2. Menguasai konsep teoritis pencegahan penyaikt gigi
dan mulut berdasarkan analisis resiko √
 - 20 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Epidemiologi Dental

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menguasai konsep teoritis determinan penyakit gigi dan

mulut √
2. Mampu melakukan pemantaauan dan pengendalian
factor-faktor resiko kesehatan gigi dan mulut √
masyarakat
3.
 - 21 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Ilmu Kesehatan Masyarakat

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menguasai konsep tentang Kesehatan masyarakat

√
2. Memahami konsep Nutrisi pada Kesehatan gigi dan
mulut √
 - 22 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Kegawatdaruratan dalam Pelayanan Kesehatan Gigi
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan

√
2.
 - 23 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Sosiologi Kesehatan

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menguasai konsep psikososial

√
2.

10.
 - 24 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Anatomi Leher dan Kepala

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami system craniofacial

√
 - 25 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Sosio Budaya Dasar

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu menginternalisasi nilai dan norma √

akademik yang benar terkait dengan
kejujuran etika profesi, atribut, hak cipta,
kerahasiaan dan kepemilikan data

2. Mampu bekerja sama dan memiliki kepekaan √

sosial dan kepedulian yang tinggi terhadap
masyarakat dan lingkungannya
3. Memahami komsep social budaya dalam √
kesehatan gigi dan mulut
4. Mampu menerapkan konsep psikososial √
 - 26 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Penatalaksanaan Kuratif Terbatas

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu melakukan pengelolaan dan pemberian √

obat-obatan dalam perawatan gigi
2. Mampu melakukan pencabutan gigi sesuai √
dengan kewenangan
3. Mampu melakukan tindakan hemostatis √
5. Mampu melakukan oral diagnostik √

6. Mampu melakukan penatalaksanaan √

kecemasan pada pasien
7. Mampu melakukan tes diagnostik radiografis √
8. Menguasai konsep dan teori klinis dental √
terapis
9.  Menguasai konsep farmakokinetik dalam √
keperawatan gigi
 - 27 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

10. Menguasai pengelolaan kegawat daruratan √

11. Menguasai manajemen kecemasan rasa sakit √
 - 28 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Sosio Budaya Dasar

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu menginternalisasi nilai dan norma √

akademik yang benar terkait dengan
kejujuran etika profesi, atribut, hak cipta,
kerahasiaan dan kepemilikan data

2. Mampu bekerja sama dan memiliki kepekaan √

sosial dan kepedulian yang tinggi terhadap
masyarakat dan lingkungannya
 - 29 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Teknologi Informasi dalam Pelayanan Keperawatan Gigi dan Mulut
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami system informasi kesehatan

√

2. Memahami teknologi informasi √

3. Memahami konsep teoritis teknologi informasi √
4. Mampu mengambil keputusan secara ilmiah √
dan tepat berdasarkan data dan informasi
yang didapatkan sehingga dapat memberikan
alternatif pemecahan masalah pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

5. Mampu melakukan promosi kesehatan √

dengan menggunakan aplikasi komputer
 - 30 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut (Dental Hygiene Care/Theory & Practice)
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu mengelola dan menerapkan konsep

dasar pelayanan asuhan keperawatan gigi dan √
mulut
2. Memahami kebutuhan dasar manusia √
3. Memahami pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut pada kelompok rentan
penyakit gigi dan mulut √

4. Memahami pelayanan asuhan keperawatan

gigi dan mulut pada pasien dengan kasus
spesialistik √

5. Memahami pelayanan asuhan keperawatan √

gigi dan mulut pada pasien berkebutuhan
khusus
 - 31 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

6. memahami pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut pada pasien
usia lanjut √

7. Memahami pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut (Dental √
Hygiene Process of Care)
 - 32 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Penyakit Gigi dan Mulut

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami penyakit jaringan keras dan lunak gigi

√
 - 33 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Preventive Dentistry

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Menguasai konsep pencegahan penyakit gigi

dan mulut
2. Menguasai konsep teoritis pencegahan
penyakit gigi dan mulut berdasarkan analisis √
risiko
 - 34 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Psikologi dalam Keperawatan Gigi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami konsep pelayanan asuhan pada

individu, kelompok dan masyarakat √

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Promosi Kesehatan Gigi dan Mulut
 - 35 -

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu memberikan Upaya-upaya √

peningkatan kesehatan gigi dan mulut

2. Menguasai konsep promosi kesehatan √

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pendidikan Kesehatan Gigi dan Mulut
 - 36 -

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1.  Mampu memberikan pendidikan dan

pelatihan kesehatan gigi dan mulut pada √
individu kelompok dan masyarakat

2. Mampu mengaplikasikan mikro teaching √

3. Mampu menggunakan media komunikasi secara
tepat
√

4. Menguasai konsep pendidikan dan pelatihan

√

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Metodologi Penelitian

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 37 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1.  Memahami prinsip-prinsip penelitian

√

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Bio Statistik

 - 38 -

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1.  Memahami tentang statistika kesehatan

√
 - 39 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Manajemen Data

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1.  Memahami tentang manajemen data dalam

rangka menunjang penelitian terapana √

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Bimbingan dan Konseling

 - 40 -

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami konsep bimbingan dan konseling √

2. Mampu melakukan penataan bimbingan dan √

konseling dalam keperawatan gigi

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pancasila

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 41 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Memahami filsafat Pancasila

2. Memahami Pancasila dalam sejarah bangsa

Indonesia

3. Memahami fungsi Pancasila dalam kehidupan

bangsa Indonesia

4. Memahami Pancasila dalam profesi keperawatan

gigi

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pendidikan Anti Korupsi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 42 -

1. Memahami apa itu korups √

2. Memahami faktor penyebab korupsi √

3. Memahami dampak masif korupsi √

4. Memahami nilai dan prinsip anti korupsi √

5. Memahami upaya pemberantasan korupsi √

6. Bisa menerapkan gerakan kerjasama dan √

instrumen internasional pencegahan korupsi

7. Memahami tindak pidana korupsi dalam √

peraturan perundang-undangan di Indonesia

8. Paham peranan mahasiswa dalam pencegahan √

korupsi

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Farmakologi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 43 -

1. Memahami konsep dasar farmakologi

√

1. Memahami penggolongan obat yang

digunakan dalam perawatan gigi √

2. Memahami efek samping obat yang

digunakan dalam perawatan gigi √

3. Memahami bahaya penggunaan atau

pemberian obat pada pasien selama
perawatan gigi √

4. Memahami upaya pemberantasan korupsi

√

5. Memahami prinsip farmakologi dalam

melaksanakan peran kolaboratif
√

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Kebutuhan Dasar Manusia

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 44 -

1. Memahami teori-teori kebutuhan dasar √

manusia dan implementasi dalam asuhan
keperawatan gigi
2. memahami kebutuhan dasar bio, psiko, √
Sosio spiritual termasuk kebutuhan personal
hygiene siklus sosial, rasa aman dan
nyaman

3. Dapat mengimplementasikan keperawatan √

gigi yang ditujukan untuk pemenuhan
kebutuhan dasar klien terutama kebutuhan
personal hygiene serta rasa aman dan nyaman

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Fisika medik

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 45 -

1. Memahami prinsip termodinamika

elektronika dan mekanika √

2. Dapat melaksanakan pemberian pelumas pada

alat berputar dan mekanika kerja alat-alat
Kedokteran Gigi √

3. Dapat mengatasi kerusakan dental unit dan

kelengkapannya √

4. Dapat melaksanakan sterilisasi dengan prinsip

termodinamika elektronika dan mekanika √
 - 46 -

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Dental Assisten

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.

1.  Memahami dasar-dasar dental asistensi

√

1. Dapat melaksanakan pemberian pelumas pada

alat berputar dan mekanika kerja alat-alat √

Kedokteran Gigi

2. Dapat mengatasi kerusakan dental unit dan

kelengkapannya √

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah:Praktek Kerja Nyata

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 47 -

1. Mampu mengelola dan menerapkan pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut meliputi
upaya pencegahan penyakit dan promosi
kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan
menggunakan pendekatan dental hygiene care
secara holistik kepada individu, kelompok dan
masyarakat Sesuai dengan standar pelayanan √
serta mampu menerapkan etika profesi dan
hukum kesehatan dengan menunjukkan sikap
empati apresiatif partisipatif dan keramahan
dalam membina hubungan interpersonal dengan
semua pihak yang terlibat

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi Dan Mulut Rawat Inap Dan Rawat Jalan
Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 48 -

1. Memahami pelayanan asuhan keperawatan gigi

√
dan mulut pada pasien rawat inap

2. Memahami pelayanan asuhan keperawatan gigi

√
dan mulut pada pasien rawat ja

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Asuhan Kesehatan Gigi Anak

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 49 -

1. Memahami perilaku anak usia dini dan SD

√

2.  Memahami penatalaksanaan tingkah laku

√
anak usia dini dan SD

3. Memahami masalah kesehatan gigi dan

√
mulut sesuai perilaku anak usia dini dan SD

4. Bisa mengaplikasikan sistem merawat gigi

√
anak

5.  Memahami konsep pelayanan asuhan

keperawatan gigi anak usia SD dalam √
program UKGS
6. Menguasai konsep dan teori pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dalam
peningkatan kesehatan gigi anak dalam √
pendekatan secara promotif preventif kuratif
dan rehabilitatif dalam asuhan keperawatan
gigi

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Media Komunikasi

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 50 -

1. Memahami teori dasar media komunikasi

√

2. Dapat menjelaskan macam-macam media

√
komunikasi

3.  Dapat membuat perencanaan atau desain

media komunikasi visual yang digunakan √
untuk pendidikan atau promosi kesehatan
gigi
4.  Dapat memproduksi media komunikasi yang
digunakan untuk pendidikan atau promosi √
kesehatan
5. Paham tentang pemanfaatan media
komunikasi dalam pendidikan atau promosi √
kesehatan gigi

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Bahasa Inggris

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 51 -

1. Memahami tehnique of assessmentt

√
documentation

2. Dapat melaksanakan conversation and

Hospital documentation physical assessment √
And procedural Hospital
3. Memahami dan bisa mempraktekkan
expression opinion Direction, general,
sentence  ( nominal verbal, formal sentence, √
subjek , work, objek, adverb, complemen,
adjective, noun) and tenses( past present
future perfect)
4. Bisa mempraktekkan Vocabolury building
√

5.  Bisa mempraktekkan reading

√
comprehension and reading skill

6. Bisa mempraktekkan listening skill

√

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Manajemen Data

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 52 -

1.  Bisa mempraktekkan pengolahan data

√
dengan SPSS

2.  Bisa menyajikan data dengan Microsoft

√
PowerPoint

3. bisa mempraktekkan pembuatan data dengan

program Microsoft Word dan Microsoft √
Excel

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: Asuransi Kesehatan

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
 - 53 -

1. Memahami  tentang pembiayaan kesehatan

√

2.  Memahami asuransi kesehatan

√

3.  Memahami BPJS
√

4. Memahami manajemen keuangan asuransi

√

5. Memahami klaim asuransi

√
 -1-

Keterangan:
Kolom1: Diisi oleh Program Studi, berupa Pernyataan Kemampuan Akhir yang
Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Kolom 2: Diisi oleh Calon mahasiswa/pelamar RPL sesuai dengan tingkat profesiensi yang
dikuasainya atas pernyataan yang diuraikan di kolom 1.
Kolom 3: Diisi oleh Asesor setelahcalon mengisi kolom 2 dan melampirkan BUKTI
(Portofolio) yang disebutkan pada kolom 5 dan disusun nomor urutnya sesuai
yang dinyatakan pada kolom 4.
Kolom 4: Nomor urut BUKTI Portofolio sebagaimana jenis BUKTI yang diuraikan pada
kolom 4
Kolom 5: Jenis BUKTI portofolio. Bukti ini dapat digunakan secara berulang untuk
mendukung klaim beberapa pernyataan yang diuraikan pada kolom 1.

Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri iniuntuk mengikuti
asesmenRPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.

Tempat/Tanggal: Kuala Tungkal, 4 Juli 2023

Tanda tangan Calon peserta:

( A S N A H. AM.KG )