Formulir Aplikasi RPL Tipe A (Form 2/F02)

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
PRODI TERAPI GIGI PROGRAM SARJANA
TERAPAN

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
2023/2024
 -2-

FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A (Form2/F02)

Program Studi : TERAPIS GIGI DAN MULUT
Jenjang : DIV TERAPIS GIGI DAN MULUT
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES JAMBI
Bagian 1: Rincian Data CalonMahasiswa
Padabagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikanformalserta data
pekerjaansaudarapadasaat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : CHICHA RIMA OKTAVIANI, A.Md.KG

Tempat / tgl. lahir : KUALA TUNGKAL, 05 OKTOBER 1995
Jenis kelamin : Wanita
Status :
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : JL. BTN HARAPAN LESTARI BLOK B RT 20 KEL
TUNGKAL II, KEC. TUNGKAL ILIR,
KAB. TANJAB BARAT
Kode pos : 36513
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : 0822-8526-5507
e-mail : Chicharima074@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan1
Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan Gigi
Nama Perguruan : Poltekkes Jambi
Tinggi/Sekolah
Program Studi : DIII Keperawatan Gigi
Tahun lulus : 2016

1
Untuklulusan SMA atausederajat, kolom program studidapatdikosongkan
 -3-

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihanYa atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah Program Studi :TERAPI GIGI

Nama Mata Kuliah SKS Mengajukan Keterangan
No Kode MK (Isikan:Transfer
RPL sks/Perolehan sks)
1 HT.A.01 PENDIDIKAN AGAMA 3 Ya Tidak 2 SKS
2 HT.A.02 ANATOMI KEPALA DAN LEHER 2 Ya Tidak
3 HT.A.03 DENTAL ANATOMI DAN HISTOLOGI 3 Ya Tidak 2 SKS
4 HT.A.04 SOSIO BUDAYA DASAR 3 Ya Tidak
MANAJEMEN KESEHATAN GIGI DAN Ya Tidak
5 HT.A.05 3
MULUT I
KONSEP DASAR ASUHAN Ya Tidak
6 HT.A.06 2
KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT I
BIOMEDIK DASAR (ANFISMAN, Ya Tidak 3 SKS
7 HT.A.07 3
MIKROBILOGI)
8 HT.A.08 PANCASILA 1 Ya Tidak
9 HT.A.09 PREVENTIVE DENTISTRY I 2 Ya Tidak 3 SKS
10 HT.A.10 KEWARGANEGARAAN 2 Ya Tidak 3 SKS
INSTRUMENTASI DAN DENTAL Ya Tidak
11 HT.A.11 3
EQUIPMENT
12 HT.A.12 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT 2 Ya Tidak 2 SKS
13 HT.A.13 PENGENDALIAN INFEKSI SILANG I 2 Ya Tidak 2 SKS
14 HT.A.14 SOSIOLOGI KESEHATAN 1 Ya Tidak 1 SKS
PSIKOLOGI DALAM KEPERAWATAN Ya Tidak
15 HT.A.15 2
GIGI
16 HT.A.16 PATOLOGI RONGGA MULUT I 2 Ya Tidak
17 HT.A.17 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I 2 Ya Tidak
18 HT.A.18 FISIKA MEDIK 2 Ya Tidak 2 SKS
19 HT.A.19 FARMAKOLOGI 1 Ya Tidak 1 SKS
KONSEP DASAR PELAYANAN ASUHAN Ya Tidak 2 SKS
20 HT.A.20 2
KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT II
MANAJEMEN KESEHATAN GIGI DAN Ya Tidak
21 HT.A.21 1
MULUT II
22 HT.A.22 PREVENTIVE DENTISTRY II 3 Ya Tidak 2 SKS
23 HT.A.23 PENDIDIKAN KESEHATAN GIGI I 2 Ya Tidak 2 SKS
24 HT.A.24 KONSERVASI GIGI I 2 Ya Tidak 1 SKS
25 HT.A.25 DENTAL MATERIAL 2 Ya Tidak 2 SKS
PENATALAKSANAAN KURATIF Ya Tidak
26 HT.A.26 2
TERBATAS I
 -4-

27 HT.A.27 PROMOSI KESEHATAN 3 Ya Tidak

28 HT.A.28 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA II 1 Ya Tidak 2 SKS
29 HT.A.29 MEDIA KOMUNIKASI 1 Ya Tidak 2 SKS
30 HT.A.30 BAHASA INGGRIS 2 Ya Tidak 2 SKS
31 HT.A.31 EPIDEMIOLOGI DENTAL 2 Ya Tidak 1 SKS
32 HT.A.32 KONSERVASI GIGI II 2 Ya Tidak 2 SKS
KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN Ya Tidak 2 SKS
33 HT.A.33 2
GIGI I
34 HT.A.34 PENDIDIKAN KESEHATAN GIGI II 3 Ya Tidak 2 SKS
ETIKA PROFESI DAN HUKUM Ya Tidak 1 SKS
35 HT.A.35 2
KESEHATAN
PENATALAKSANAAN KURATIF Ya Tidak
36 HT.A.36 2
TERBATAS II
37 HT.A.37 PREVENTIVE DENTISTRY III 2 Ya Tidak 1 SKS
KEGAWATDARURATAN DALAM Ya Tidak
38 HT.A.38 2
PELAYANAN KESEHATAN GIGI
39 HT.A.39 PATOLOGI RONGGA MULUT II 2 Ya Tidak
40 HT.A.40 ASUHAN KESEHATAN GIGI ANAK 2 Ya Tidak 1 SKS
41 HT.A.41 MEDIA KOMUNIKASI II 2 Ya Tidak 2 SKS
42 HT.A.42 BIOSTATISTIK 2 Ya Tidak
MANAJEMEN KESEHATAN GIGI DAN Ya Tidak
43 HT.A.43 2
MULUT III (SISTEM PENJAMIN MUTU)
44 HT.A.44 METODOLOGI PENELITIAN 3 Ya Tidak 1 SKS
45 HT.A.45 MANAJEMEN DATA 2 Ya Tidak
46 HT.A.46 B.INDONESIA 3 Ya Tidak 3 SKS
47 HT.A.47 BIMBINGAN DAN KONSELING 3 Ya Tidak
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Ya Tidak 1 SKS
GIGI DAN MULUT (DENTAL HYGIENE
48 HT.A.48 4
CARE/THEORY &PRACTICE) PADA
MASYARAKAT
49 HT.A.49 DENTAL ASISTEN 3 Ya Tidak 3 SKS
TEKNOLOGI INFORMASI DALAM Ya Tidak
50 HT.A.50 PELAYANAN KEPERAWATAN GIGI 3
DAN MULUT
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Ya Tidak 2 SKS
51 HT.A.51 GIGI DAN MULUT ( DENTAL HYGIENE 2
CARE/THEORY &PRACTICE) INDIVIDU
52 HT.A.52 PENDIDIKAN KESEHATAN GIGI III 1 Ya Tidak 1 SKS
KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN Ya Tidak 1 SKS
53 HT.A.53 1
GIGI II
54 HT.A.54 PENGENDALIAN INFEKSI SILANG II 1 Ya Tidak 1 SKS
PENATALAKSANAAN KURATIF Ya Tidak
55 HT.A.55 5
TERBATAS III
56 HT.A.56 PENDIDIKAN ANTI KORUPSI 2 Ya Tidak 2 SKS
57 HT.A.57 ASURANSI KESEHATAN 1 Ya Tidak 1 SKS
 -5-

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Ya Tidak

GIGI DAN MULUT (DENTAL HYGIENE
58 HT.A.58 4
CARE/THEORY & PRACTICE) PADA
KELOMPOK BERKEBUTUHAN KHUSUS
59 HT.A.59 KEWIRAUSAHAAN 3 Ya Tidak 2 SKS
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Ya Tidak
60 HT.A.60 GIGI DAN MULUT PADA PASIEN 2
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
61 HT.A.61 PROMOSI KESEHATAN 2 Ya Tidak
62 HT.A.62 PRAKTEK KERJA LAPANGAN 4 Ya Tidak 4 SKS
63 HT.A.63 SKRIPSI 4 Ya Tidak
64 HT.A.64 PRAKTEK KERJA NYATA 2 Ya Tidak 3 SKS
  144

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaankebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkaitdengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan
tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal: Kuala Tungkal, 4 Juli
2023
Tanda tangan Prmohon:

(Chicha rima oktaviani, A.Md. KG)

Lampiran yang disertakan:

1. FormulirEvaluasiDirisesuaidengan Daftar Mata Kuliah yang diajukanuntuk RPL
disertaidenganbuktipendukungpemenuhanCapaianPembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup (lihat Form 7/F07)
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...