SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN
DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi
Berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Halmahera Utara Nomor ……../….. /……../…... tentang Penetapan Standarisasi Barang Dan Jasa Kabupaten Halmahera Utara
Nama KSM : ……………………………..
DESA : ……………………………..
Kecamatan : ……………………………..
Kabupaten : ……………………………..
Tanggal Survey : ……………………………..
Tanggal dibuat
: ……………………………..
Laporan
No Uraian Standar Harga Satuan
Satuan Survey Harga Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota
Bahan Struktur
- Semen Portland
- Paku 5 - 12 cm
- Plywood tebal 10 mm
- Besi Beton (Polos/Ulir) D12
- Besi Beton (Polos/Ulir) D8
- Besi Beton (Polos/Ulir)D10
- Kawat Ikat
- kawat Jaring
- Paku Biasa
Bahan Atap dan Plafond
- Main Trus
- Reng U tipe 41-33
- Screw 12-14x20
- Screw 10-16x16
- Dinabot
- Spandek
- Scrub
- Seng plat BJLS 0.25 mm
- Paku biasa 1/2"-1"
- Listplank GRC, tebal = 9 mm lebar 30 cm
No Uraian Standar Harga Satuan
Satuan Survey Harga Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota
- Besi Hollow 40 x 40 mm (Galvanize)
- Besi Hollow 20 x 40 mm (Galvanize)
- GRC (UK. 1.22 x 2.44) t= 9mm
- Sekrup GRC
- Paku Ramset + Mesiu
- Cotton Plaster
- Compound
- List Profil Gypsum
- Sekrup Gypsum
Bahan Lantai
- Keramik 40x40
- Keramik 20x20
- Semen Warna
Bahan Gantungan
- Kunci tanam biasa
- Engsel pintu
- Engsel Jendela
- Spring Knip
- Kait Angin
- Kaca tebal 5 mm
- Lem Kayu
- Paku 10 cm
- Lubang Angin
Bahan Cat
- Plamir
- Cat Dasar
No Uraian Standar Harga Satuan
Satuan Survey Harga Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota
- Cat Tembok
- Cat Penutup kayu/besi
- Cat menie
- Kuas
- Pengencer
- Ampelas
Bahan Sanitasi dan Instalasi Air
- Closet Jongkok
- Kran Air
- Floor Drain
- Pipa PVC 1/2"
- Pipa PVC 3"
Bahan Listrik
- Kabel NM Uk. 3x2 1/2 mm
- Pipa Listrik
- T Dus
- Saklar Ganda
- Saklar Tunggal
- Stop Kontak
- Lampu Jari-jari 40 Watt
- Lampu TL Tunggal
- MCB
Bahan Lokal
- Balok Kayu 5/7
- Kayu 5/7
- Kayu Papan 3/20
- Kayu papan 3/25
No Uraian Standar Harga Satuan
Satuan Survey Harga Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota
- Kayu 5/10
- Dolken Kayu 5/5 400 cm
- Balok Kayu
- Papan Kayu
A. Kelengkapan Administrasi Toko
SIUP SITU Memiliki Sarana Nama Bank & Nomor Rekening Untuk
Nama Toko Pemilik Alamat
Angkutan Kegiatan Sanitasi
ada tdk ada ada tdk ada
Diketahui Oleh , Difasilitasi Oleh , Perwakilan Ketua
Kordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan KSM
(...........................................................) (...........................................................) (.........................................................)
Disahkan Oleh ,
Tim Teknis
(...........................................................)
