BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Kesehatan merupakan aset yang paling berharga di dalam kehidupan manusia karena kesehatan mahal harganya. Seringkali banyak orang mengeluarkan uang yang tidak sedikit ketika mereka jatuh sakit agar mereka dapat sehat kembali. Di era modern seperti sekarang ini, manusia menjadi rentan terjangkit suatu penyakit karena pola hidup yang tidak sehat, serba cepat (instan), dan terlalu sibuk dengan aktivitasnya tanpa bisa mengatur kondisi tubuh dan bahkan mengabaikan olah raga yang sangat penting bagi tubuh tiap individu. Akibatnya manusia menjadi mudah jatuh sakit karena daya tahan tubuh yang berkurang, capek, dan pola hidup yang salah tersebut. Salah satu penyakit tersebut adalah stroke. Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Cedera ini dapat disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Stroke terjadi pada waktu aliran darah ke otak terhambat sehingga oksigen dan nutrisi tidak sampai kepada sel saraf di area yang terkena pada otak dan mengakibatkan kerusakan sel otak. Dan sel-sel saraf ini dapat mati dalam hitungan menit, dan area dari tubuh yang dikendalikannya bisa berhenti berfungsi. Kerusakan ini dapat permanen apabila pasien tersebut tidak ditangani dengan segera. Kita tahu otak adalah sebuah organ yang menentukan fungsi mental serta mengendalikan perilaku dan fungsi tubuh lainnya. Dan otak bergantung total pada pasokan darahnya. Interupsi sekitar 7-10 detik saja sudah dapat menyebabkan kerusakan. Stroke merupakan pembunuh no. 3 di Amerika Serikat dan di negara-negara berkembang dan merupakan penyebab no. 1 cacat pada orang dewasa. 1/3 penderita stroke meninggal dalam 12 bulan berikutnya, 1/3 nya cacat permanen dan 1/3 nya memperoleh kembali kemandirian mereka. Orang yang bertahan hidup dari serangan stroke memiliki resiko besar mendapat serangan stroke berikutnya atau serangan jantung. Stroke menimbulkan beban yang sangat besar pada pengidapnya, keluarga dan orang yang merawat mereka. Yaitu beban mental

dan beban biaya pengobatan yang besar. Memang penanganan penderita stroke lebih canggih sekarang. Dengan cepat dapat diketahui jenis stroke yang diderita sehingga dengan penanganan yang lebih baik, harapan hidup penderita stroke meningkat. Tetapi karena demikian akibatnya adalah jumlah biaya rumah sakit yang meningkat. Diperkirakan jumlah penderita stroke kemungkinan akan sangat meningkat di waktu mendatang. Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis menyusun makalah berjudul Stroke Iskemik sebagai Salah Satu Gangguan Serebrovaskuler ini dengan harapan agar penyakit stroke tidak disepelekan dan harus segera dikenali gejala serta penanganan yang tepat. 1.2 Manfaat Tujuan penulisan makalah ini, yaitu untuk mengetahui organisasi fungsi sistem saraf, struktur dan fungsi otak, metabolisme otak, sensorik otak dan mengetahui jenis mekanisme, penanganan, dan pencegahan mini stroke. 1.3 Tujuan Manfaat penulisan makalah ini, yaitu untuk mengetahui organisasi fungsi sistem saraf, struktur dan fungsi otak, metabolisme otak, sensorik otak, dan mengetahui jenis mekanisme, penanganan, dan pencegahan mini stroke.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Organisasi Fungsi Sistem Saraf Pusat Kerja sistem saraf adalah mengatur aktivitas sensorik dan motorik, perilaku instinkif dan dipelajari, organ dalam dan sistem-sistem dalam tubuh. Pentingnya fungsi ini menjadi jelas saat individu menderita misalnya kebutaan, kelumpuhan atau kesulitan lain setelah trauma spinal ataupun stroke. Sistem saraf terdiri atas Sistem Saraf Pusat (SSP) dan Sistem Saraf Tepi (SST). SSP merujuk pada otak dan korda spinalis, bertugas memproses informasi sensorik, mengintegrasikannya dengan pengalaman, untuk dapat memberi komando pada motorik agar bereaksi secara tepat. SST terdiri atas reseptor sensorik dan efektor motorik. Reseptor sensorik terletak pada organ, bertugas mendeteksi perubahan lingkungan luar atau dalam tubuh, serta mengkomunikasikannya pada SSP melalui saraf sensorik aferen. Efektor motorik terletak pada otot skeletal, otot polos dan kelenjar. Efektor motorik dalam otot skeletal bekerja volunter (dibawah kendali kehendak) untuk menggerakkan otot rangka. Efektor motorik dalam otot polos membuat otot polos dapat berkontraksi tanpa dikendalikan kehendak, kerjanya pada organ visera. Sementara pada kelenjar membuat kelenjar mampu bersekresi. Saraf motorik eferen terbentang dari SSP sampai organ-organ yang disarafinya (organ target), ia merupakan bagian dari SST. Tergantung pada targetnya, maka sistem motor tepi dibagi dua yakni bagian somatik dan otonomik. Bagian somatik bekerja untuk otot skeletal, bagian otonomik bekerja bagi efektor visera. Meski ada perbedaan antara saraf motor tepi somatik dan otonom dalam hal keluaran saraf dan organ targetnya, keduanya bekerja sama sebagai sensor tepi dan beberapa pusat SP. SSP bekerja dengan menerima masukan dari saraf sensorik, keluaran ke saraf motorik, setelah rangsang diolah dan dihubungkan pada pusat-pusat asosiasi di otak dan korda spinalis. Setiap zona di SSP mempunyai tugas pada target organ masing-masing, meski dapat saling berhubungan. Jadi cara kerja sistem saraf adalah :

a. Input Sensorik: sistem saraf menerima sensasi atau stimulus melalui reseptor, yang terletak di tubuh baik eksternal (reseptor somatik) maupun internal (reseptor viseral), b. Aktivitas integratif : reseptor mengubah stimulus menjadi impuls listrik yang menjalar di sepanjang saraf sampai ke otak dan medulla spinalis, yang kemudian akan menginterpretasi dan mengintegrasi stimulus, sehingga respon terhadap informasi bisa terjadi, c. Output motorik : impuls dari otak dan medulla spinalis memperoleh respon yang sesuai dari otot dan kelenjar tubuh, yang disebut sebagai efektor.

Gambar 2.1 Proses suatu transmisi suatu respon terhadap stimulasi

Untuk lebih jelas, berikut akan digambarkan mekanisme singkat mengenai cara kerja sistem saraf. Ketika orang mendengar suara keras dan tiba-tiba, suara ditangkap oleh telinga. Gelombang suara diteruskan dalam ke dalam saraf pendengaran di dalam telinga. Saraf pendengaran sensorik aferen membawa sinyal gelombang suara ke pusat pendengaran bawah di batang otak. Sinyal diproses di pusat pendengaran bawah, dikirim ke korda spinalis pada pusat bawah motorik, kemudian terjadilah respon segera yakni kepala orang tersebut menoleh ke arah suara (gerak reflek). Bersamaan dengan itu pusat otonom ikut teraktivasi sehingga terjadilah debar jantung dan pernafasan yang meningkat (respon orang terkejut).

Selain itu, pusat pendengaran bawah mengkomunikasikan sinyal ke pusat pendengaran tinggi di korteks otak, yang mengevaluasi kualitas suara. Hasil olahan komunikasi diteruskan pada pusat asosiasi korteks untuk mendapatkan tambahan informasi. Disini suara ditelusuri dan dihubungkan dengan stimulasi lainnya (misal penglihatan, ingatan pengalaman). Dari sana dihubungkan ke pusat motorik atas. Pusat motorik atas kemudian mengirim sinyal ke pusat motorik bawah. Pusat motorik bawah memerintahkan kumpulan otot rangka agar berkontraksi yang kemudian menimbulkan respon berlari. Sinyal dari batang otak juga mengaktifkan formasio retikularis otak, yang kemudian mengeksitasi korteks serebri, sehingga kesadaran dan kewaspadaan meningkat. Pusat atas dapat juga merangsang dorongan perilaku dan respon otonom. Pembagian SSP atas pusat bagian bawah dan bagian atas terjadi karena proses evolusi, juga merupakan sarana makhluk untuk mempertahankan diri dan kehidupan. Refleks, merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan diri dari ancaman. Pada refleks impuls saraf sensorik diteruskan ke pusat bagian bawah tanpa ke bagian atas, langsung berespon pada saraf motorik (misal kaki kiri tanpa sengaja menginjak paku, maka secara reflek kaki tersebut diangkat, sementara kaki kanan memperkuat diri agar tubuh tidak terjatuh). Gerak reflek ini tidak memerlukan pengolahan pikiran lebih dahulu, yang merupakan pekerjaan pusat bagian atas (higher centre). 2.2 Otak ..................................................................................................................... Otak terletak dalam tengkorak, terdiri atas semua bagian SSP di atas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari batang otak (brainstem) yang terletak di bawah otak besar (forebrain). Batang otak terletak di ujung atas korda spinalis, ia berhubungan banyak dengan korda spinalis. Batang otak merupakan bagian otak primitif. Batang otak terdiri dari medulla, pons, cerebellum, otak tengah, hipotalamus dan talamus. ..................................................................................................................... Strukturnya berkaitan dengan fungsi vital somatik, otonomik dan refleks;

2.2.1 Struktur dan Fungsi Otak

suatu fungsi vegetatif agar manusia dapat bertahan hidup dan memelihara kehidupannya. Pusat pengawasan sistem respirasi, kardiovaskular dan pencernaan terletak di medulla, bagian otak yang paling primitif. Pons bertugas mengatur inhibisi pusat pernafasan, pons dan serebelum bersama-sama mengatur gerakan motorik. Nuklei retikular di pons dan medulla merupakan pusat pengatur tidur dan eksitasi struktur otak besar di atasnya. ..................................................................................................................... Cerebellum menempati bagian belakang batang otak, melekat pada otak tengah, berfungsi untuk mengkoordinasi gerakan. Nuklei pusat motorik somatik di otak tengah mengatur gerakan waktu berjalan, postur tubuh, gerak kepala dan bola mata. Hipotalamus mempunyai beberapa pusat (nuklei, area) untuk mengatur keseimbangan internal (homeostasis), termasuk suhu tubuh, kadar gula darah, lapar dan kenyang, perilaku seksual dan hormon. Talamus, suatu struktur kompleks tempat integrasi sinyal sensori dan memancarkannya ke struktur otak di atasnya, terutama ke korteks serebri. Talamus juga berperan dalam mengendalikan gerak motorik dan eksitasi korteks. Hampir semua mamalia mempunyai organisasi batang otak yang sama. Beberapa jaras menghubungkan pusat sensori di bagian bawah dan motorik di bagian bawah (korda spinalis) atau di otak besar (bagian atas). .........................

Gambar 2.2 Pandangan lateral otak memperlihatkan bagian-bagian utama otak

dan empat lobus besar Serebrum

..................................................................................................................... Otak besar manusia mempunyai dua bagian yang hampir sama, yakni hemisfer kiri dan kanan. Otak besar terdiri atas korteks, ganglia basalis, dan sistem limbik. Kedua hemisfer kanan dan kiri dihubungkan oleh serabut padat : corpus callosum. Korteks serebri adalah bagian otak yang terdiri atas sel saraf dengan ketebalan kira-kira 5 mm yang menyelubungi seluruh bagian otak besar. Area terbesar dari korteks terdiri atas lekukan (sulcus) dan tonjolan (girus). Hemisfer serebri di bawah korteks merupakan massa serabut saraf. Otak manusia paling berkembang hemisferium serebrinya dibanding makhluk lain. ..................................................................................................................... Setiap hemisfer dibagi atas 4 lobus. Lobus frontalis, paling depan (daerah dahi); lobus oksipitalis terletak paling belakang; lobus parietalis dan lobus temporalis. Lobus frontalis bagian depan bekerja untuk proses belajar, merancang, dan psikologi. Lobus frontalis bagian belakang untuk proses motorik termasuk bahasa. Lobus oksipitalis merupakan area pengoperasian penglihatan. Lobus parietalis bekerja khusus untuk sensori somatik (misal sensibilitas kulit) dan peran asosiasinya, beberapa areanya penting bagi proses kognitif dan intelektual. Lobus temporalis merupakan pusat pendengaran dan asosiasinya, beberapa pusat bicara, dan pusat memori. Bagian batang otak lain yang berada di otak besar adalah ganglia basalis yang berperan dalam aktivitas motorik. Pada manusia, ganglia basalis menghubungkan kerja area motorik korteks serebri dan serebelum untuk merancang dan mengkoordinasi gerak kasar yang dikendalikan kehendak. Sistem ketiga daro otak adalah sistem limbik, yang juga dikenal lobus limbik. Merupakan komponen yang bekerja dalam kaitan ekspresi perilaku instinktif, emosi dan hasrat. Meski banyak fungsi, baik motorik dan sensorik, tersebar di beberapa area otak, mereka saling berhubungan dan bekerja sama sebagai satu kesatuan tidak terpisahkan.

2.2.2 Vaskularisasi Otak Jantung memompa oksigen dan darah yang sarat akan gizi ke wajah, otak, dan kulit kepala melalui dua set pembuluh utama: arteri karotis dan arteri vertebralis. Vena leher dan lainnya membawa darah keluar dari otak. Banyak darah yang perlu disediakan untuk memelihara otak yang selalu aktif. Aliran darah tidak mutlak seragam namun selalu dalam jumlah besar. Kerusakan irreversible pada otak terjadi apabila otak kehilangan sirkulasi darahnya untuk waktu lebih dari beberapa menit. Secara pradoksis, sirkulasi darah memberikan batas keselamatan fisiologis yang begitu kecil sehingga kesadaran akan hilang jika aliran darah terputus selama kitra-kira 5 detik. Otak memerlukan kira-kira seperlima jumlah darah yang dipompa oleh jantung (sepertiga curah jantung bagian kiri), sebab otak menghabiskan 20% dari jumlah oksigen yang digunakan tubuh (pada anak kecil sampai sebanyak 50 %). Setetes darah kira-kira memerlukan waktu 7 detik untuk mengalir melalui otak dari arteri karotis interna ke vena jugularis interna. Secara kasar 800 ml darah mengalir melalui otak setiap menit, dengan 75 ml yang berada dalam otak setiap saat. Kebutuhan akan aliran darah yang sebesar itu ialah oleh karena otak memiliki hanya sedikit cadangan metabolik dan memperoleh energinya hampir sematamata dari glukosa gula. Oleh karena otak normal tidak pernah istirahat, maka persediaan oksigen dan gukosa harus dipertahankan oleh aliran darah yang konstan, karena tuntutan otak tetap sama baik pada saat orang istirahat, tidur, berpikir, atau melamun. Pada manusia peranan susunan saraf otonom murni terhadap vasodilatasi otak relatif kecil. Penyesuaian yang halus terhadap aliran darah oleh CO2 dan metabolit lain merupakan cara-cara yang digunakan otak untuk menjamin bahwa aliran darahnya kuat dan mencukupi dalam hubungan dengan tekanan darah yag normal. Kepadatan pembuluh dan alira darah tidak sama dalam otak dapat memperoleh oksigen yang dibutuhkannya : 1. Reseptor tekanan dalam sinus karotis dan reseptor kimia dalam badan karotis pada bifurkasi arteri karotis komunis diintegrasikan ke dalam refleks-refleks daerah-daerah yang berbeda pada otak. Organisme mempunyai beberapa garis pertahanan sehingga

melalui pusat pernafasan dan pusat kardiovaskulus dalam medulla oblongata, reseptor-reseptor itu berfungsi untuk mempertahankan aliran darah yang konstan ke otak. Reseptor tekanan (baroreseptor) juga terdapat dalam lengkung aorta. 2. Kontrol autoregulasi (swa-tata) aliran darah ke otak tercapai melalui respon otot-otot polos didalam pembuluh otak terhadap tekanan darah pada pembuluh-pembuluh itu. Jika tekanan turun, otot polos menjadi kendur, pembuluh melebar dan resistensi terhadap aliran darah berkurang. Apabila tekanan naik, otot polos akan berkontraksi dan resistensi terhadap aliran darah bertambah. Apabila tekanan intraknium bertambah (kenaikan tekanan cairan serebrospinal) pembuluh bereaksi dengan pelebaran. 3. Sangat penting ialah kontrol metabolik aliran darah ke otak. Pembuluh serebrum melebar jika kadar CO2 tinggi dan kadar O2 rendah. Pembuluh itu berkontraksi jika kadar CO2 rendah dan kadar O2 tinggi. 4. Jika aliran darah melalui otak berkurang maka otak mengimbanginya dengan mengambil lebih banyak O2 dari pada biasanya dari O2 yang tersedia dalam darah. 5. Turunnya tekanan dengan hebat akan menimbulkan refleks ischemic serebrum. Neuron dalam medulla oblongata bereaksi dengan merangsang impuls susunan saraf simpatik ke jantung yang pada gilirannya menambah aliran darah dari jantung ke otak. 2.2.2.1 Aliran Arteri Otak Aliran darah arteri ke otak pada dasarnya berasal dari dua pasang batang arteri yang terletak pada dasar otak : arteri vertebral (susunan arteri vertebral) dan arteri karotis intern (susunana karotis intern). Arteri vertebral memasuki rongga tengkorak melalui foramen magnum dan kemudian terletak pada aspek anterolateral medulla. Darah yang mengalir melalui susunan arteri vertebral mengurus medulla oblongata, pons, otak tengah, bagian kaudal diensefalon, serebelum daerah medial dan inferior lobus temporal dan oksipital, dan bagianbagian kecil yang bervariasi pada daerah lateral lobus temporal, parietal dan oksipital. Arteri karotis intern memasuki dasar rongga tengkorak dan kemudian terletak tepat lateral terhadap hipofisis pada hipotalamus. Darah yang mengalir

melalui susunan arteri karotis mengurus bagian terbesar serebrum (termasuk bagian terbesar diensefalon) kecuali bagian yang diurus oleh susunan arteri vertebral. Arteri vertebral kiri dan kanan bersatu pada sambungan pons medulla oblongata dan membentuk arteri basilar yang menuju ke darah setinggi otak tengah. Di sini arteri itu bercabang menjadi dua buah arteri serebrum posterior. Bagian intrakranium tiap arteri vertebral mempercabangkan arteri spinal anterior, arteri spinal posterior, arteri serebrum inferior posterior dan cabang kecil ke mening. Cabang-cabang arteri basilar meliputi arteri labirin (auditori intern), arteri serebelum inferior superior. Tiap arteri serebrum posterior memepercabangkan sejumlah pembuluh darah ke otak tengah, diensefalon dan serebrum posterior mengurus medulla oblongata, pons dan otak tengah menurut pola yang secara konsepsual dapat diringkaskan sebagai berikut : cabang-cabang paramedian disebarkan ke zona medial pada kedua sisi bidang sagital tengah, cabang-cabang sirkum ferensial panjang ke zone posterolateral dan ke serebelum. Dua buah pembuluh kecil dari arteri vertebral bergabung untuk membentuk arteri spinal anterior. Arteri ini mengurus zona median dimana terdapat piramis, lemniskus medial, fasikul longitudinal medial, nukleus dan saraf hipoglosus, bagian-bagian kaudal nucleus motorik dorsal saraf vagus dan nucleus solitary. Tiap arteri spinal posterior mengurus daerah posterior medulla oblongata bagian bawah dimana terdapat nucleus dan fasikul grasil dan kuneat. Tiap arteri serebelum inerior posterior mengurus zona lateral yang dorsal terhadap olive inferior di mana terdapat traktus trigeminus spinal, nucleus ambigus nukleus motorik dorsal saraf vagus dan akar-akar saraf otak XI, IX, X. Cabang paramedian arteri basilar mengurus pons medial (dengan mengecualikan bagian terbesar tegmentum) dimana terdapat traktus kortikospinal, kortikobulbar dan kortikopontin serta nukleus pons. Arteri sirkum ferensial pendek dan panjang masing-masing mengurus daerah anterolateral dan posterior pons, arteri serebelum inferior anterior dan serebelum superior juga menyediakan pembuluhpembuluh. Struktur yang terletak di daerah ini meliputi lemnikus medial, fasikul longitudinal medial, trakts spinotalamik dan spinoserebelar posterior, pedunkel serebelar tengah dan superior, formasi retikuler dan beberapa nucleus saraf otak.

10

arteri labirin beergabung dengan saraf otak VII dan VIII dan di distribusikan ke pendengaran dalam. Serebelum diurus oleh arteri serebelum inferior posterior, serebelum inferior anterior dan serebelum superior. Anyaman pembuluh didalam otak tengah tersusun sesuai dengan pola dasar pada batang otak yaitu dengan cabang-cabang paramedian, sirkumferensial pendek dan sirkumferensial panjang. Pembuluh darah mencakup arteri serebrum posterior, komunikan posterior dan serebelum superior. Pada posisi proksimalnya arteri serebrum posterior mempunyai cabangcabang yang setelah menembus substansi perforate posterior, mengurus otak tengah bagian atas dan thalamus posterior. Arteri koroi posterior ialah cabang yang menuju ke pleksus koroid ventrikel lateral. Cabang-cabang distalnya mengurus korteks dan zat putih pada aspek medial dan bagian-bagian kecil pada aspek lateral lobus oksipital dan temporal. Tiap arteri karotis interna menuju ke atas ke dasar tengkorak, berjalan melalui kanal karotis dan kemudian melengkung berbentuk sigmoid (melengkung ke atas, ke belakang dank ke atas) dekat pada dinding medial sinus kavernosus. Setelah melalui sinus, arteri ini bercabang di daerah substansi perforata anterior menjadi arteri serebrum anterior dan tengah. Bentuk sigmoid arteri di dalam sinus, di kenal sebagai sifon karotis, dan agaknya menyebabkan ketahanan arteri. Arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmik, komunikan posterior dan koroid anterior. Arteri oftalmik mempunyai cabang yang penting yakni arteri sentral retina; arteri akhir ini berjalan sepanjang saraf optik dan kemudian di dalam pusat saraf ke retina. Beberapa cabang lain dari oftalmik merupakan komponen anastomosis oftalmik dengan cabang-cabang dari arteri karotis eksterna.

11

Gambar 2.3 Cerebral Arteri

Arteri-arteri besar dan cabang-cabangnya pada permukaan otak di kenal sebagai arteri superficial atau penyalur (conducting). Cabang arteri yang menyusup ke dalam substansi otak, merupakan pembuluh kecil yang dikenal sebagai arteri penetrans atau nutrisi. Secara kasar, pembuluh-pembuluh itu bercabang tegak lurus dari arteri superficial dan berlanjut melalui otak sebagai lengkung-lengkung yang lembut menyerupai siluet suatu pohon elm. Di dalam otak terdapat hubungan anastomis yang luas. Anastomosis antara cabang-cabang besar arteri superfisialis biasanya efektif secara fisiologis sedemikian hingga oklusi suatu pembuluh tidak usah berakibat gangguan pada penyediaan darah untuk jaringan saraf. Banyak sekali anastomosis terdapat antara daerah aliran kapiler arteri-arteri nutrisi yang berdekatan dan diantara peredaran darah superfisial dengan yang dalam. Umumnya oklusi suatu arteri menimbulkan lesi otak yang biasanya kurang luas dari pada daerah yang diurus arteri itu. Arteri komunikan anterior dari lingkaran arteri serebrum berperan sebagai saluran anastomosis antara kedua hemisfer serebrum. Anastomosis ini digunakan oleh ahli neuroradiologi untuk dengan angiografi, membandingkan pola arteri kedua arteri serebrum tengah. Apabila aliran karotis ke otak terbendung (dengan tekanan pada leher) pada sisi yang berlawanan dengan sisi tempat tusukan karotis dilakukan untuk menyuntikkan substansi radiopak, maka pengisian silang arteri serebrum tengah pada sisi yag terbendung, dengan substansi radiopak akan berlangsung melalui arteri komunikan anterior. Arteri oftalmik dapat berperan sebagai saluran anastomosis antara sirkulasi karotis interna ke otak dan sirkulasi karotis ekstern ke wajah dan kulit pala (jangat). Anastomosis oftalmik, arteri serebrum anterior dan lingkaran arteri serebrum pada keadaan penyakit obstruksi susunan arteri karotis interna. Satu hemisfer seluruhnya dapat diberikan darah secara adekuat melalui anastomosis oftalmik setelah terjadi oklusi berangsur pada arteri karotis interna. 2.2.2.2 Susunan vena otak Susunan vena batang otak dan serebelum secara kasar sesuai dengan aliran arteri. Umumnya percabangan vena mempunyai cabang-cabang yang pendek dan kekar

12

yang memisahkan diri dengan sudut siku-siku, menyerupai silhuet pohon oak. Anastomosis vena yang dalam denga vena yang superfisial ialah ekstensif dan efektif. Vena-vena otak menguras ke dalam pleksus vena superficial dan sinus dura. Sinus venosa dura ialah saluran-saluran tanpa katub yang terletak di antara kedua lapis dura mater, yaitu lapis mening bagian luar. Bagian terbesar darah vena pada otak akirnya mengalir ke dasar tengkorak dan ke dalam vena jugular interna pada leher. Vena serebrum diklasifikasikan dalam kelompok sererum superficial dan kelompok serebrum dalam. Banyak anastomosis terjadi antara kedua kelompok itu melalui anyaman pembuluh di dalam substansi otak. Darah dari korteks pada aspek medial dan lateral atas serebrum mengalir ke sinus (dura) sagital (dura superior) yang mengalirkan darah ke daerah oksipital (konfluens sinus) dan kemudian ke sinus lintang (tranversus) kanan dan sinus sigmoid ke dalam vena jugularis interna kanan. Darah dari daerah-daerah korteks serebrum lain menguras ke sinus dura lain di sekitar vena dan akhirnya ke dalam vena jugular intern. Pembuluh-pembuluh itu bergabung di sekitar badan pineal untuk membentuk vena besar serebrum (galen). Darah kemudian mengalir berturut-turut melalui sinus lurus (rektus) dura, konfluens sinus, sinus lateral kiri dan sinus sigmoid ke vena jugular interna kiri. Darah dari vena superficial cenderung berkuras melalui vena jugular kanan dan darah dari vena dalam serebrum cenderung berkuras melalui vena jugular kiri pada leher. Sinus kavernosus yang mirip sepon merupakan anyaman saluran vena bilateral pada kedua sisi badan sphenoid di sebelah samping sella tursika. Sinus interkavernosus yang mengelilingi hipofisis dan pleksus vena basilar di belakang sella tursika memperhubungkan ke dua sinus kavernosus lewat garis tengah. Sejumlah saluran vena berhubunga dengan sinus-sinus kavernosus. Sungguhpun di dalam saluran-saluran vena itu darah dapat mengalir dalam dua arah, namun terdapat suatu pola umum, pengurasan. Vena oftalmik dari orbita, sinus sfenoparietal (yang berhubungan dengan vena mening) dan vena serebrum tengah menguras ke dalam sinus kavernosus. Beberapa struktur penting berhubungan dengan sinus kavernosus. Arteri karotis intern, pleksus simpatetik, yang menyertainya dan saraf abdusen berjalan melalui sinus kavernosus, saraf

13

okulomotor, troklear, oftalmik dan maksilar berjalan tertanam di dalam dinding lateral sinus kavernosus. Beberapa sinus dura berhubungan dengan vena yang superficial pada tengkorak lewat vena emisar. Vena-vena itu berperan seagai katup tekanan apabila tekanan intrakranium meningkat dan juga sebagai jalan untuk penyebaran infeksi ke dalam rongga tengkorak (infeksi hidung, lewat vena emisar yang terdapat tinggi di dalam hidung, dapat menyebar ke mening dan mengakibatkan meningitis). Melalui vena emisar darah dapat mengalir dalam dua arah bergantung pada tekanan diferensial pada vena di dalam rongga tengkorak di bandingkan dengan yang di luar tengkorak. Beberapa vena emiser ialah (1) suatu vena frontal yang memperhubungkan sinus sagital superior dengan vena-vena di dalam rongga hidung, (2) vena parietal memperhubungkan sinus sagital superior dengan vena oksipital kulit kepala, (3) vena mastoid memperhubungkan sinus sigmoid dengan vena pasca-aurikular dan vena okspital kulit kepala, (4) vena kondilar dan hipoglosal memperhubungkan sinus sigmoid dengan plexus vena sub oksipital, dan (5) vena-vena yang memperhubungkan sinus kavernosus dengan vena oftalmik dan vena faring. 2.2.3 Mening dan Cairan Serebrospinal Mening ialah tiga lapis selaput non-neural (jaringan penyambung) yang membungkus dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang yang lembek. Lapis itu masing-masing pia mater, arakhnoid dan dura mater merupakan selaput terpisah yang sinambung. Pia mater ialah pakimening. Pia mater berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang belakang, mengikuti tiap sulkus dan fisur. Selaput ini merupakan lapis dengan banyak pembuluh dan terdiri dari jaringan penyambung yag halus serta dilalui pembuluh-pembuluh darah yang member makanan pada jaringan saraf. Arakhnoid ialah lapis tipis, halus dan namanya disebabkan oleh karena sejumlah besar trabekula halus membentang dari selaput ini ke pia mater. Lapis arakhnoid tidak mengikuti seluruh seluk-beluk permukaan susunan saraf pusat, melainkan lebih banyak menyeberangi pinggir ke pinggir. Rongga sub arakhnoid diantara pia mater dan arakhnoid mengandung cairan serebrospinal.

14

Velum interpositum ialah lipat pia mater yang berbentuk segitiga dan terdapat diantara korpus kalosum dan forniks disebelah atas dan atap ventrikel ketiga dan thalamus disebelah bawah. Rongga subarachnoid diantara kedua lamina itu berisi caira serebrospinal dan pembuluh darah ke posterior rongga itu bersinambung dengan sstem superior, sisi ini merupakan dasar segitiga tersebut. Apeks segitiga terletak rostral pada kedua foramen antar bilik sedangkan kedua sisi segitiga berjalan ke lateral ke dalam tiap ventrikel lateral. Sistem spinal terletak di daerah lumbal dan sacral atas, kaudal terhadap sumsum tulang belakang (setinggi vertrebra lumbal kedua sampai sakral). Dura mater yang a lot dan tidak dapat direnggangkan terdiri dari dua lapis di kepala, dura mater luar dan dalam. Dura, tengkorak dan tulang belakang bekrja sebagai tampat yang tidak kenyal yang membungkus otak, sumsum tulang belakang, cairan serebro spinal. Dura mater bagia dalam meliputi dari permukaan tengkorak untuk membentuk falks serebrum, tentorium serebelum dan diafragma sella. Dura mater mendapat persarafan yang banyak dari cabang-cabang saraf trigeminus dan vagus dan dari saraf simpatik. Pembuluh-pembuluh darah yang besar pada otak juga mempunyai persarafan sensorik yang banyak. Iritasi saraf sensorik ini karena distensi atau konstriksi arteri-arteri itu merupakan sumber banyak sakit kepala umum. Cabang oftalmik saraf trigemius merupakan saraf yang paling banyak terlibat. Cairan serebrospinal ialah larutan bening-kristal, tidak berwarna dan hampir bebas protein. Cairan ini mirip air dan ditemukan di dalam susunan ventrikel dan rongga subarachnoid. Otak dan sumsum tulang belakang terletak tahan benturan terhadap perlukaan, karena organ-organ itu benar-benar mengambang di dalam cairan itu. Otak yang lembek dan tidak kaku itu yang 80% adalah air mampu bertahan terhadap stress yang dialaminya pada gerak-gerak kepala karena daya pengambangan bungkus cair itu dan karena perlindungan dari mening dan tulang tengkorak yang keras. Sekiranya sedikit cairan diambil, maka penderita akan merasakan nyeri yang sangat dan sakit kepala menyiksa tiap kali otak bergerak akibat gerak kepala. Gejala nyeri itu berlangsung sampai SSP tergati secara alamiah.

15

SSP terdiri dari air, sejumlah kecil protein, gas dalam larutan (oksigen dan karbon dioksida), ion natrium, kalium, kalsium, dan klorida, glukosa, sedikit sel darah putih (kebanyakan limfosit dan monosit), dan banyak bahan organic lainnya. Sungguhpun sebagian SSP dibuat pada pleksus koroid itu besar luas permukaannya berkisar antara 150 sampai 300 cm2. Pleksus koroid ialah struktur yang secara fungsional kompleks dan yang dikhususkan untuk mensekresi, mendialisa dan menyerap diantara fungsi-fungsi itu ada beberapa yang dilakukan dengan transpor aktif yang berjalan dua arah. Umumnya zat-zat yang mudah larut dalam lemak seperti CO2, zat anestesi atsiri dan barbiturate bergeser dari aliran darah ke otak ke SSP. Zat-zat hidrofil yang terbatas larut dalam lemak (seperti elektrolit, gula dan asam amino) bergeser dari aliran darah ke SSP ke otak. Granulasi arakhnoid ialah jonjot piarakhnoid yang luas, yang bersama dura bagian dalam yang menipis, menonjol ke dalam sinus sagital dan beberapa kantongnya yang dinamakan lacuna lateral. Suatu granulasi (badan pacchioni) terdiri dari sejumlah jonjot arakhnoid yang masing-masing terbentuk oleh jaringan penyambung jarang yang dipenuhi suatu anyaman saluran-saluran berdiameter 10 sampai 20 u. Apabila tekanan SSP melebihi tekanan tekanan vena, maka katup akan membuka dan SSP mengalir ke sinus dura. Apabila tekanan vena meningkat (seperti pada batuk atau mengangkat barang berat) maka jonjot arakhnoid mengalami kompresi dan anyaman saluran menjadi tertutup (katup menutup). Aliran suatu arah, dalam arti tertentu, diatur oleh oleh tekanan SSP. 2.3 ..................................................................................................................... Saraf Otak Saraf otak merupakan saraf perifer bagi otak. Saraf ini mengirimkan input ke otak dari perasa khusus bagi penghidu, penglihatan, pendengaran, dan kecap dan dari jenis perasa umum sama seperti yang terdapat pada saraf spinal perifer. Sarafsaraf ini menyampaikan output ke otot-otot sadar yang bersangkutan dengan gerak mata, mulut, muka, lidah, faring, dan laring. Saraf otak menjadi jalan keluar yang utama bagi susunan saraf parasimpatik. 2.3.1 Komponen saraf otak

16

Saraf otak terdiri dari empat komponen serabut dan tiga komponen tambahan. Empat komponen yang ditemukan baik dalam saraf spinal maupun dalam saraf otak ialah serabut aferen somatik umum (ASU), serabut aferen viseral umum (AVU), serabut eferen somatik umum(ESU), dan serabut eferen viseral umum (EVU). Tiga komponen tambahan yang ditemukan semata-mata dalam saraf otak adalah serabut eferen somatik khusus (ASK), serabut aferen viseral khusus (AVK), dan serabut eferen viseral khusus (EVK). Rasa aferen somatik khusus ialah penglihatan, pendengaran, dan keseimbangan; rasa aferen viseral khusus ialah penghidu dan pengecap. Serabut eferen visceral khusus ialah serabut motorik yang mempersarafi otot-otot sadar tertentu pada kepala. Tidak ada saraf otak yang mengandung ketujuh komponen itu semua.

2.3.2 Kategori Saraf Otak Tabel 2.1 Kategori saraf otak menurut komponen fungsionalnya Nama I. Nervus olfactorius II. Nervus opticus III. Nervus Oculomoto rius IV.Nervus trochlearis V.Nervus trigeminus Komponen Aferen viseral khusus (AVK) Aferen somatik khusus (ASK) Eferen somatik umum (ESU) Eferen viseral umum (EVU) (parasimpatik) Eferen somatik umum (ESU) Eferen viseral khusus (EVK) Penghidu Penghidu berhubungan Gerak mata Konstriksi pupil dan akomodasi Gerak mata Gerak-kunyah Gerak-telan Gerak auditiva Gerak kendang-telinga dan tuangAferen somatik umum (ASU) tulang pendengaran Sensasi umum dari belahan anterior kepala, termasuk muka, hidung, palatum molle dan tuba dan refleks yang Fungsi ( utama )

17

VI.Nervus abducens VII. Nervus facialis

Eferen somatik umum (ESU) Eferen viseral khusus (EVK)

mulut, dan selaput otak Gerak mata Ekspresi muka Elevasi tulang hioid Gerak stapes

Eferen viseral umum (EVU) (parasimpatik) Aferen viseral khusus (AVK) VIII.Nervu s vestibulo cochlearis IX. Nervus glossophar yngous Aferen viseral umum Aferen somatik khusus (ASK) Eferen viseral khusus (EVK) Eferen viseral umum (EVU) (parasimpatik) Aferen viseral khusus (AVK) X. Nervus vagus dan akar kranial Aferen viseral umum (AVU) Eferen viseral khusus (EVK) Eferen viseral umum (EVU) (parasinpatik) Aferen viseral khusus (AVK) Aferen viseral umum (AVU)

Lukrimasi, salivasi, dan vasodilatasi

Rasa kecap Sensasi dalaman Respirasi pendengaran dan keseimbangan Gerak telan Menaikkan faring dan laring Salivasi dan vasodilatasi Rasa kecap Sensasi dalaman Gerak telan dan kontrol luring Parasimpatik ke dalaman toraks dan abdomen Rasa kecap (epligottis) Sensorik dari dalaman leher (laring, traken, dan esofagus), toraks, dan abdomen Gerak bahu dan kepala

XI.Nervus accessorius (akar spinal)

Eferen viseral khusus (EVK)

1. Nervus Olfactorius (S.I) Nervus olfactorius atau saraf otak pertama terdiri dari 15 sampai 20 berkas-berkas kecil berisi akson-akson tanpa mielin dari neuron yang badan selnya terletak dalam selaput lendir penghidu dalam rongga hidung. Neuron penghidu ialah

18

neuron bipolar (AVK) yang bekerja sebagai kemoreseptor yang mentransduksi rangsang, dan sebagai transmitter impuls saraf ke benjol penghidu (bulbus olfactorius). Taju yang padatiap sel menuju ke perifer (dendrit) mulai pada permukaan selaput lendir. Taju (akson) yang menuju ke sentral bergabung dengan salah satu berkas yang berjalan melalui lamina cribosa ossis ethmoidalis dan fossa cranialis anterior sebelum berakhir dalam benjol penghidu. 2. Nervus Opticus (S.II) Nervus opticus atau saraf otak kedua sebenarnya bukan saraf perifer sejati (ASK) melainkan merupakan suatu traktus pasa susunan saraf pusat. Saraf ini terdiri dari kira-kira 1 juta serabut orde kedua yang dikelilingi lebih banyak oleh sel glia daripada sel neurolemma. Saraf optik terdiri dari akson sel ganglion dalam retina. Secara teori, sel bipolar retina ialah ekivalen dengan saraf perifer. Sel-sel ini terletak seluruhnya di dalam retina dan tersisip antara fotoreseptor (batang dan kerucut, yang dapat dianggap sebagai sel neuroepitel) dan sel ganglion. Akson sel ganglion retina memusat ke cakram optik (discus nervi optici) dan membentuk sklera mata (lamina cribrosa) untuk membentuk saraf optik yang dibungkus oleh ketiga selaput otak. 3. Saraf Ekstraokulus-Nervus Oculomotorius (S.III), Nervus Trochlearis (S.IV), dan Nervus Abducens (S.VI) Ketiga saraf otak ini mengandung neuron motorik bawah (ESU) yang mempersarafi keenam otot ekstraokulus dan levator kelopak. Selain itu, nervus oculomotorius berisi serabut praganglion dan parasimpatik (EVU) yang berakhir dalam ganglion siliar pada neuron pascaganglion yang mempersarafi otot polos mata. Tiap saraf mempunyai serabut propriosepsi (dari kumparan neuromuskulus, ASU) yang badan selnya mungkin sepanjang tiap saraf, di dalam ganglion trigeminus atau di dalam nukleus mesensefalik s.V. aktivitas otot-otot ekstraokulus mata konjugasi yang normal; kontraksi m. levator palpebrae mengangkat kelopak mata. Persarafan parasimpatik, yang berasal dari n. oculomotorius berperan pada akomodasi (pemfokusan) dan konstriksi pupil. Persarafan simpatik ke mata berasal dri serabut simpatik pascaganglion dari

19

plexus caroticus internus, dan bergabung dengan saraf otak ketiga, keempat, dan keenam di tempat saraf-saraf itu berjalan melalui sinus cavernosus. Saraf troklear berasal dari nukleus kecil yang terletak dalam lekuk pada tepi posterior fasikel longitudinal medial setinggi kolikel inferior. Nukleusnya pada hakekatnya suatu perluasan nukleus okulomotor ke arah kaudal. Dari nukleus saraf toklear, serabut-serabut melingkar ke posterolateraldan kaudal sepanjang pinggir zat kelabu peri akuadukt semua serabut menyilang garis tengah dan timbul pada permukaan dorsal batang otak tepat kaudal terhadap kolikel inferior. Saraf abdusen berasal dari nukleus yang terletak pada dasar ventrikel keempat dekat dengan garis tengah dalam bagian kaudal pons (membentuk colliculus facialis atau abducentis). Semua serabutnya berjalan ipsilateral, dari nukleus abdusen menuju ke anteior, melintasi tegmentum sebelum muncul dari batang otak tepat lateral terhadap piramis pada sambungan pons medula oblongata. Saraf ini kemudian berlanjut ke depan berturut-turut melalui cisterna pontis, di dalam sinus cavernosus, fissura orbitalis superior, dan orbita sebelum mempersarafi m. rectus lateralis. 4. Nervus trigeminus (S.V) Nervus trigeminus atau saraf otak kelima merupakan saraf sensorik umum utama dan terdiri dari serabut-serabut ASU yang menyampaikan modalitas nyeri, suhu, raba, dan propriosepsi dari daerah superfisial dan dalam pada muka. Daerah yang dipersarafi meliputi kulit kepala bagian anterior dan muka, selaput lendir mulut (termasuk gusi dan lidah), rongga hidung dan sinus paranasal, gigi geligi, dan selaput otak. Selain itu, saraf pengunyah (motorik)nya yang bersangkutan EVK, mempersarafi otot-otot yang bersangkutan dengan mastikasi (gerak kunyah), gerak telan, gerak langit-langit lunak dan tuba auditiva, dan gerak kendangan telinga dan tulang-tulang pendengaran. Cabang-cabang saraf trigeminus ditandai oleh beberapa ciri khusus: 1. Ketiga cabang utama masing-masing (oftalmik, maksila, dan mandibula) mengurus dermatom yang jelas pada ekpala, muka, dan rongga mulut.

20

2.

Informasi dari ujung propriosepsi dalam otot ekstraokulus dan ekspresi muka dihantarkan ke susunan saraf pusat oleh serabut-serabut saraf pada saraf okulomotor, troklear, abdusen dan fasial yang bergabung dengan saraf trigeminus.

3.

Cabang lingual saraf mandibular berisi serabut kecap dari bagian 2/3 anterior lidah. Serabut-serabut kecap ini berjalan dari nukleus solitari melalui nervus interemedius dan salah satu cabangnya, chorda tympani yang bergabung dengan saraf lingual.

4.

Banyak serabut susunan saraf otonom bergabung dengan cabang-cabang saraf trigeminus. Serabut-serabut saraf ini mengurus persarafan simpatik ke kelenjar keringat kulit, kelenjar selaput lendir rongga hidung dan rongga mulut, dan pembuluh darah.

5.

Ketiga cabang utama trigeminus itu masing-masing berhubungan dengan ganglion parasimpatik. Saraf trigeminus sebenarnya menjadi perantara untuk distribusi serabut

parasimpatik dan mulut).

pascaganglion

ke

otot,

polos

mata

dan

kelenjar-kelenjar

kepala(termasuk kelenjar airmata dan kelenjar-kelenjar pada selaput lendir hidung Serabut akar sensorik terdiri dari pelbagai jenis: 1. Serabut asenden tidak bercabang, untuk rasa raba, rasa posisi, dan diskriminasi dua titik. 2. 3. Serabut desenden tidak bercabang untuk rasa nyeri dan rasa suhu Serabut bercabang dua, masing-masing dengan cabang asenden ke nukleus sensorik utama dan cabang desenden pada traktus spinal. S.V untuk rasa raba, Rasa posisi dan diskriminasi dua titik. Serabut desenden saraf oftalmik, maksilar dan mandibular mempunyai cabang kolateral yang berakhir sepanjang seluruh nukleus spinal s. V, dan cabang terminal yang turun ke kaudal sampai sejauh kedua segmen vertikal pertama.

21

Modalitas nyeri dan suhu dihantarkan dari semua saraf trigeminus lewat serabut akar sensorik yang setelah memasuki pons, turun dalam traktus spinal s.V ke kaudal sejauh segmen spinal C2 dan berakhir dalam nukleus spinal s.V. Nukleus motorik s.V merupakan tempat asal bagi neuron motorik bawah yang berjalan melalui akar motorik dan saraf mandibula ke otot-otot sadar yang dipersarafi oleh s.V Lesi pemutusan semua serabut trigeminus unilateral menimbulkan anastesi dan rasa umum di daerah dipersarafi oleh s.V dan paralisis neuron motorik bawah (kelemahan, fasikulasi, hilangnya reflek rahang unilateral dan atrofi) otot-otot rahang. Nyeri menyayat yang menyiksa di daerah distribusi salah satu dari ketiga cabang saraf trigeminus dikenal sebagai neuralgi trigeminus atau tic douloureux. Keadaan yang tidak diketahui sebabnya ini mungkin disertai kedutan otot selama suatu masa. Perangsangan suatu daerah yang dinamakan zona pencetus(trigger zone) mungkin memulai suatu serangan. 5. Nervus Facialis (S-VII) Nervus facialis atau saraf otak ketujuh terdiri dari saraf fasial murni dengan neuron motorik bawahnya dan nervus intermedius dengan komponen sensorik dan parasimpatiknya. Serabut saraf fasial murni menghantarkan impuls motorik ke otot-otot ekspresi fasial (mimik) (misalnya yang bersangkutan dengan menutup mata, mengerutkan dahi, tersenyum, bersiul, mengembungkan pipi untuk meniup balon dan mencucukan bibir). Otot-otot lain yang diperesaraf saraf fasial ialah m. stapedius (mengontrol gerak stapes) dan empal posterior otot digastrik (menaikkan tulang lidah). Semua neuron sensorik orde pertama pada saraf intermedius mempunyai badan sel yang terletak pada ganglion geniculatum; termasuk juga rasa kecap (AVK) dari bagian 2/3 anterior lidah, informasi ASU (aferen somatik umum) dari bagian belakang telinga luar, dan input AVU (aferen viseral umum) dari kelenjar dan bangunan viseral lain pada muka. Saraf fasial keluar dari aspek inferolateral batang otak pada sambungan pons medula oblongata tepat anterior terhadap nervus vestibulocochlearis. Saraf fasial murni berlanjut ke dalam canal fasial dan keluar dari kanal itu pada foramen stylomastoideum, saraf ini kemudian bercabang-cabang mempersarafi otot-otot

22

ekspresi tasial. Saraf fasial mempunyai tiga cabang: saraf ke m. stapedius, chorda tympani, dengan serabut-serabut aferen viseral umum dan khusus (kecap)nya dan serabut parasimpatik praganglion ke ganglion submandibulare. Lesi yang memutuskan saraf fasial (misalnya Bells palsy) secara primer nampak sebagai paralisis neuron motorik bahwa pada otot-otot ekspresi muka. Baik secara refleks maupun gerak sadar pada otot-otot fasial hilang. Lesi supranukleus unilateral pada neuron motorik atas (serabut kortikobulbar dan kortikoretikular) ke nukleus fasial menimbulkan kelemahan yang menyolok pada otot ekspresi pada bagian muka pada sisi kontralateral lesi m. frontalis (yang mengerutkan dahi) dan m. orbicularis oculi (yang menutup kelopak mata) tidak terkena. Perhatikan perbedaan antara lesi motorik bawah (infranukleus) dan lesi motorik atas (supranukleus) yang mengenai otot-otot ekspresi muka. Pada paralisis motorik bawah otot-otot itu pada separuh bagian muka sangat melemah secara menyolok; pada paralisis neuron motorik atas hanya otot-otot pada separuh bagian bawah muka menunjukkan kelemahan yang menyolok. 6. Nervus Vestibulocochlearis (S. VIII) Nervus vestibulocochlearis ( auditus, acusticus, atau statoacusticus) atau saraf otak kedelapan pada hakekatnya merupakan dua saraf. Nervus cochlearis bersangkutan bersangkutan pendengaran dan nervus vestibularis berhubungan dengan keadaan keseimbangan dan orientasi dalam ruang tiga-dimensi. Setelah keluar dari aspek lateral sambungan pons medulla oblongata, akar vestibular dan akar cochlear bergabung dan berjalan ke lateral dan sedikit rostral dalam sudut pontosereberal dan kemudian melalui meatus acusticus internus, untuk sebagiannya, ditemani oleh saraf fasial murni dan nervus intermedius. Pada ujung distal meatus, saraf membagi menjadi saraf cochlear dan saraf vestibular, saraf vestibular membagi menjadi dua bagian masing-masing dengan ganglionnya sendiri. 7. Nervus Glossopharyngeus (S.IX) Nervus glossopharingeus ( glosso = lidah, pharinx = hulu kerongkongan) atau saraf otak ke sembilan ialah saraf brankiomer campuran yang terdiri dari :

23

1. Serabut aferen viseral khusus yang menghantarkan rasa kecap dari bagian sepertiga posterior lidah 2. Serabut aferen somatik umum dari bagian belakang telinga luar dan meatus acusticus externus 3. Serabut aferen viseral umum dari serabut lendir cavum tympani, tuba auditiva, arcus palatoglossus, tonsil, palatum molle, bagian sepertiga posterior lidah, dan faring bagian atas dan presoreseptor dalm sinus parotis dan kemoreseptor dalam corpus caroticum 4. Serabut eferen viseral umum(parasimpatik) yang menghantarkan pengaruh viseromotor ke kelenjar parotis 5. Serabut eferen viseral khusus ke m.stylopharingeus(kenaikan bagian atas faring) dan sering ke otot-otot di dalam lengkung palatum dan otot konstriktor faring bagian atas Saraf glossopharing muncul sebagai lima atau enam akar rambut sulcus posterolateralis bagian rostral medula oblongata dekat pada saraf fasial. Dan berurut dengan akar rambut saraf vagus yang terletak lebih ke kaudal. Serabut kecap dari putik kecap (caliculus gustatorius, gema gustatoria) direlay oleh neuron orde pertama ke daerah rostral dan lateral nukleus solitarius. Lesi pemutusan semua serabut saraf glossopharing menimbulkan gejala-gejala berikut: 1. Hilangnya sensasi, termasuk rasa kecap, pada bagian sepertiga posterior lidah dan daerah sekitarnya 2. Hilangnya refleks faring ( refleks muntah, gag refleks) unilateral 3. Kerusakan menelan (disfagi) 4. Gangguan refleks faring. 8. Nervus Vagus (S.X) Nervus vagus atau saraf otak kesepuluh ialah saraf campuran dengan komponen fungsional yang sama dengan yang ditemukan pada saraf glosofaring.

24

Informasi sensori dihantarkan lewat serabut aferen viseral umum ( badan sel dalam ganglion inferior) dari banyak sumber ke nucleus solitarius. Sumbersumber itu meliputi : (1) faring, esofagus, lambung dan saluran usus (sampai flexura colica sinistra, laring, bronkus dan paru, dan alat-alat seperti hati, pankreas dan saluran-salurannya; (2) presoreseptor dalam lengking aorta, serambi dan bilik jantung dan dalam percabangan paru; dan (3)kemoreseptor dalam badan aorta dan arteri utama pada toraks. Serabut aferen somatik umum dari bagian belakang telinga luar dan meatus acusticus externus berjalan melalui traktus spinal s.V sebelum berakhir dalam nukleus spinal s.V. Saraf vagus muncul sebagai akar rambut dari sulcus posterolateralis. Akar rambut rostral terutama sensorik dan akar rambut caudal terutama motorik. Akar rambut itu bergabung dan, bersama saraf glosofaring dan aksesori, berjalan melalui foramen jugulare ke dalam leher, toraks, dan abdomen. Lesi unilateral sempurna pada saraf vagus menimbulkan hal-hal berikut: 1. Palatum molle yang lembek menyebabkan suara dengan bunyi sengau (twang) 2. Sukar menelan (disfagi) karena kelumpuhan unilateral pada konstriptor

faring; faring agak tergeser ke sisi dengan persarafan normal. Takikardi (kenaikan denyut jantung) selintas adalah akibat pemutusan beberapa perangsangan parasimpatik. Paralisis setelah lesi pada neuron vagus mungkin terjadi pada poliomielitis bulbar.

9.

Nervus Accessorius (ACCESSORIUS SPINALIS atau S.XI) Nervus accessorius atau saraf otak ke sebelas timbul sebagai dua akar; spinal

dan bulbar (cranial). Serabut (EVK) akar spinal berasal dari sel-sel yang terletak dalm bagian lateral lamina IX segmen spinal C1 sampe C5. Akar-akar rambut pada akar bulbar sebenarnya terdiri dari serabut-serabut (EVK) saraf vagus yang timbul dari bagian kaudal nukleus ambiguus. Akar spinal dan bulbar bergabung dan berjalan melalui foramen jugulare posterior terhadap vena jugularis.

25

Lesi kelumpuhan neuron vagus. 10. Nervus Hypoglossus (S.XII)

motorik bawah adalah akibat pemutusan N.

accessorius. Efek lesi serabut-serabut akar bulbar diperhatikan bersama saraf

Serabut neuron motorik bawah ( ESU) nervus hypoglossus atau saraf otak ke duabelas berdasar dari saraf hypoglossus. Nukleus ini merupakan suatu kolom sel motorik sepanjang 2cm dan terletak dibawah dasar ventrikel ke empat tepat lateral terhadap garis tengah, serta membentuk benjol pada trigonum n. hypoglossi. Dalam canalis hypoglossalis akar rambut bergabung untuk membentuk n.hypoglossus yang melengkung sebelah lateral faring menuju ke pangkal lidah. Saraf-saraf ini bercabang-cabang mempersarafi otot intrinsik lidah ipsilateral dan mm. hyoglossus, styloglossus, dan genioglossus. Pemutusan semua serabut s.XII menimbulkan kelumpuhan neuron motorik bawah pada lidah bagian ipsilateral. Fasikulasi yang terdapat pada stadium dini disusul oleh atrofi yang mengakibatkan permukaan lidah keriput pada sisi lesi. 2.3.3Ganglion Perifer Yang Berhubungan Dengan Saraf Otak Dua jenis ganglion perifer berhubungan dengan saraf otak: 1. Ganglion sensorik semua badan sel neuron sensorik pada saraf spinal terletak dalam ganglion spinal. Dalam hal saraf otak masing-masing, badan sel ganglion sensoriknya biasanya terletak dalam satu atau lebih ganglion kranial. 2. Ganglion parasimpatik di kepala terdapat empat ganglion

parasimpatik tempat serabut praganglion (yang berasal dari badan sel dalam batang otak) bersinaps dengan neuron pascaganglion. Ganglion itu ialah: ganglion ciliare pada s.III, ganglion pterygopalatinum dan ganglion submandibulare pada s.VII dan ganglion oticum pada s.IX. 2.3.4 Nukleus Saraf Otak di Dalam Susunan Saraf Pusat Nukleus motorik saraf otak ialah tempat badan sel yang aksonnya berjalan melalui saraf otak ke otot sadar atau ke ganglion parasimpatik. Nukleus-nukleus ini tersusun menjadi enam kolom longitudinal dalam batang otak:

26

1. Kolom aferen somatik khusus kolom ini meliputi empat nukleus vestibular dan dua nukleus cochlear yang berhubungan dengan saraf otak ke delapan 2. Kolom aferen somatik umum kolom ini terletak sepanjang batang otak dari bagian atas otak tengah sampai ke dalam segmen servikal atas sumsum tulang belakang (dalam bagian lateral tegmentum pons dan medulla oblongata dan bagian dorsomedial tegmentum otak tengah) 3. Kolom aferen viseral terdiri dari nukleus solitarius yang terletak dalam medulla oblongata tepat lateral terdapat nukleus (motorik) dorsal saraf vagus 4. Kolom aferen somatik umum terdiri dari nukleus saraf okulomotor (otak tengah), nukleus saraf troklear (bagian bawah otak tengah), nukleus saraf abduscen (bagian bawah pons), nukleus saraf hypoglossus (medulla oblongata), kolom ini terletak dalam bagian dorsomedial tegmentum berbatasan dengan raphe medial dan ventral terhadap canal sentral. 5. Kolom eferen viseral umum dinamakan juga kolom nukleus parasimpatik dan meliputi nukelus oculomotorius accessorius (edinger westerphal) otak tengah,nukleus salivatorius superior dan inferior (bagian bawah pons dan bagian atas medulla oblongata), nukelus motorius dorsalis nervi vagi (medulla oblongata) 6. Kolom eferen viseral khusus kolom ini terdiri dari nukleus motorik saraf kelima (pons tengah), nukleus motorik saraf facial (bagian bawah pons), dan nukleus ambiguus (medulla oblongata), dan terletak di bagian tengah tegmentum.

2.4

Gangguan Serebrovaskuler

27

2.4.1 Stroke Iskemik Stroke merupakan salah satu gangguan serebrovaskuler yang terjadi ketika aliran darah ke otak terganggu. Terdapat dua jenis stroke yaitu stroke iskemik yang disebabkan kerena adanya sumbatan pada pembuluh darah dan hipoperfusi jaringan otak yang signifikan dan stroke hemoragik yang disebabkan karena pendarahan di otak.

Gambar 2.4 Tipe Stroke

Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. 2. 3. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat Stroke Embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh

penggumpalan

bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung Stroke Iskemik disebabkan oleh gangguan aliran darah pada otak yang menyebabkan rangkaian metabolisme kompleks yang disebut ischemia cascade. Pada kondisi ini neuron tidak bisa mempertahankan respirasi aerob dan menyebabkan sel menjadi gagal berfungsi. Selain hal tersebut di atas, lisosom dari sel otak sangat sensitif terhadap penurunan konsentrasi oksigen. Jika kondisi kekurangan oksigen di otak berlangsung lama, lisosom akan dikeluarkan oleh sel

28

otak dan mengeluarkan enzim enzim yang dapat menghancurkan neuron dan neuralgia. Apabila sel yang tidak berfungsi bertambah luas maka stroke akan semakin berat yang menyebabkan defisit neurologi sehingga terjadi gangguan fungsi motorik, sensorik, saraf kranial, kemampuan kognitif dan fungsi lainnya. 2.4.2 Tanda dan Gejala-gejala Stroke Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: 1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik 2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. 3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan. Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke.

29

Gambar 2.5 Gejala Stroke

2.4.3 Penanganan Stroke Enam langkah penanganan stroke diambil dari intervensi pada perjalanan alamiah dan klinik penyakit stroke. meliputi: 1. Pencegahan stroke Pada prinsipnya stroke dapat dicegah. Pemahaman akan faktor risiko stroke, dan pengendalian akan faktor risiko stroke mutlak diperlukan. Faktor risiko penyebab stroke yang utama adalah hipertensi, diabetes, merokok, dan dislipidemia. Pengurangan konsumsi garam dan olahraga terbukti menurunkan stroke. Penelitian menunjukkan bahwa sebagai faktor risiko stroke yang utama, hipertensi seringkali tidak disadari. Hal inilah yang menyebabkan hipertensi dijuluki sebagai si pembunuh diam-diam (the silent killers). Pasien datang berobat ketika kerusakan target organ telah sedemikian parahnya. Edukasi kepada pasien dan masyarakat luas tentang bahaya hipertensi mutlak diperlukan. 2. Pengenalan gejala dini Stroke adalah kedaruratan medik. Semakin cepat pasien ditangani secara adekuat, semakin besar. Permasalahan yang muncul adalah pasien stroke Langkah-langkah penanganan stroke

30

seringkali tidak segera datang ke RS. Banyak penelitian menunjukkan keterlambatan pasien stroke meminta pertolongan medis yang adekuat. Banyak penelitian memperlihatkan bahwa sebagian besar pasien dan keluarganya tidak mengenali gejala stroke. Edukasi kepada masyarakat untuk mengenali secara dini gejala stroke mutlak diperlukan. 3. Reperfusi dan Neuroproteksi Gangguan fungsi saraf akan terganggu bila aliran darah otak turun. Pada kasus ini jaringan otak belum mati, namun mengalami gangguan fungsi. Bagian ini disebut sebagai bagian iskemik pneumbra. Bila gangguan aliran darah berkepanjangan dapat terjadi kematian jaringan saraf yang disebut infark. Target terapi adalah menyelamatkan jaringan pneumbra. Tindakan penyelamatan dilakukan dengan membuka sumbatan dengan obat thrombolitik. Tindakan ini jarang sekali dilakukan di Indonesia karena persyaratan yang sangat banyak. Salah satu syarat utama adalah pasien datang kurang dari 6 jam setelah serangan stroke. Inilah yang disebut dengan konsep time is brain. Tindakan lain adalah dengan neuroproteksi (melindungi bagian otak). Hal ini dapat dicapai dengan pemberian obat dan pencegahan komplikasi stroke. Unit stroke yang multidisiplin dan perawatan yang lebih terstruktur terbukti menurunkan angka kematian dan komplikasi stroke. 4. Rehabilitasi Salah satu modalitas terapi yang utama untuk membantu pemulihan pasca stroke adalah program rehabilitasi. Salah satu program rehabilitasi yang hampir selalu dilakukan adalah terapi fisik (fisioterapi). Fisioterapi pada prinsipnya dilakukan sesegera mungkin. Tentu saja hal ini disesuaikan dengan kondisi pasien. Pasien stroke dengan gangguan bicara akan menjalani terapi wicara (speech therapy). Terapi okupasi (occupational therapy) dilakukan untuk memperbaiki fungsi kehidupan sehari-hari pasien, seperti mandi, makan, berganti baju, dan menyisir rambut. 5. Pencegahan stroke ulang Serangan stroke ulang umum dijumpai. Seangan stroke ulang pada umumnya lebih berakibat fatal daripada serangan stroke yang pertama. Penelitian memperlihatkan bahwa serangan stroke ulang pada tahun pertama dijumpai pada

31

11,2% kasus. Pengendalian fakror risiko yang tidak baik merupakan penyebab utama munculnya serangan stroke ulang. Penelitian diatas menunjukkan bahwa serangan stroke ulang pada umumnya dijumpai pada individu dengan hipertensi yang tidak terkendali dan merokok.

32

BAB 3 PEMBAHASAN ..................................................................................................................... Mekanisme terjadinya Stroke iskemik dimulai dari sel-sel otak yang membutuhkan supaya oksigen dan glukosa berfungsi. Jika suplai darah hilang, maka pasokan gizi hilang, dan sel-sel otak berhenti bekerja. Pasokan darah ke sel-sel otak dapat hilang dalam beberapa cara. Cara pertama yaitu karena gumpalan darah yang dapat terbentuk di salah satu arteri kecil dari otak (trombosis). Hal ini biasanya diawali dengan penyempitan bertahap dari pembuluh darah oleh plak build-up yang disebut lemak. Aterosklerosis (ateroma = deposito kolesterol dan jaringan lemak + sclerosis + penyempitan) dari pembuluh otak adalah sama dengan penyempitan yang terjadi pada arteri jantung sebelum serangan jantung. Sebuah darah yang membeku dapat terbentuk jika plak pecah sehingga menyebabkan penyumbatan arteri lebih lanjut. Otak mengontrol bagaimana fungsi tubuh kita, bagaimana kita berpikir, bagaimana kita melihat, bagaimana kita berbicara, dan bagaimana kita bergerak. Sinyal ke dan dari otak ditransmisikan melalui tulang belakang ke seluruh tubuh. Sisi kanan otak mengontrol sisi kiri tubuh, dan sisi kiri otak mengendalikan sisi kanan tubuh. Ini termasuk gerakan dan sensasi. Pidato pusat biasanya terletak di daerah Broca di sisi kiri otak. Visi dikendalikan oleh bagian belakang otak pada lobus oksipital. Arteri karotis menyediakan sebagian besar pasokan darah ke bagian-bagian dari otak (dikenal sebagai sirkulasi anterior). Keseimbangan dan koordinasi dikendalikan oleh otak kecil, atau dasar otak, dan suplai darah berasal dari arteri vertebralis yang terletak di saluran tulang di belakang tulang punggung (disebut sebagai sirkulasi posterior). Ketika sebuah area otak kehilangan suplai darah berhenti bekerja dan bagian tubuh yang kontrol juga berhenti bekerja. Inilah yang terjadi dengan stroke atau CVA (kecelakaan serebrovaskular).

33

Ketika otak kehilangan suplai darah, ia mencoba untuk memulihkan aliran darah. Jika suplai darah dipulihkan, fungsi dapat kembali ke sel-sel otak yang terkena, memungkinkan kembalinya fungsi pada bagian tubuh yang terkena. Inilah yang terjadi dengan TIA (transient ischemic attack). Beberapa orang mungkin menganggap ini sebuah mini-stroke, namun, pada kenyataannya, itu adalah stroke yang telah diselesaikan atau telah meningkatkan fungsionalitas pada bagian tubuh yang terkena. ..................................................................................................................... Cara lain disebabkan oleh adanya gumpalan darah yang bisa mengapung hilir dari hati dan terjebak dalam pembuluh darah kecil (embolus). Fibrilasi atrium (fib A) adalah alasan yang paling umum untuk sebuah embolus. Pada fibrilasi atrium, ruang atas jantung goncang dan tidak mengalahkan secara terkoordinasi. Hal ini memungkinkan darah menjadi stagnan dan membentuk gumpalan kecil. Gumpalan ini dapat embolis pada organ dalam tubuh, namun otak adalah target umum. Puing-puing dapat menutup jalan pembuluh darah dan menghentikan aliran darah. Kotoran ini sering bersandar dari arteri karotis yang dipersempit oleh proses penyakit aterosklerosis yang dijelaskan di atas.Pembuluh darah bisa bocor dan menyebabkan perdarahan di dalam jaringan otak. Sebuah perdarahan intraserebral (intra = dalam + otak = dari perdarahan + otak = pendarahan) seringkali disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang dapat menyebabkan dinding pembuluh darah kecil menjadi kurus dan lemah. Stroke dapat terjadi di mana saja di otak atau di luar itu. Gejala yang mengalami korban stroke bergantung pada area dari otak yang terlibat. Bila stroke terjadi di belahan otak kanan, hasilnya mungkin kelumpuhan di sisi kiri penalaran, kesulitan badan atau berpikir mencari solusi bahkan masalah sederhana. Sebuah stroke pada otak kiri dapat menyebabkan kelumpuhan sisi kanan tubuh dan dapat mengganggu kemampuan untuk berbicara. Stroke melibatkan otak kecil dapat mengakibatkan kurangnya koordinasi (ataksia), kecanggungan dan keseimbangan masalah,

34

gemetar, atau kesulitan otot lainnya. Hal ini dapat mengganggu kemampuan seseorang untuk berjalan, berbicara, makan dan melakukan tugas-tugas perawatan diri lainnya. Stroke batang otak adalah kehidupan yang paling dahsyat dan mengancam karena mereka dapat mengganggu fungsi paksa penting untuk kehidupan. Orang-orang yang bertahan hidup dapat tetap berada dalam keadaan vegetatif atau kiri dengan gangguan parah. Tanda-tanda utama dari stroke iskemik adalah tiba-tiba mengalami mati rasa atau kelemahan pada wajah, lengan atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh. Hilangnya gerakan sukarela dan atau sensasi secara lengkap atau sebagian. Mungkin juga ada sensasi kesemutan terkait di daerah yang terserang. Defisit neurologis muncul tiba-tiba dan dapat mempengaruhi kemampuan untuk bergerak atau merasa pada satu sisi tubuh, kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami. Kadangkadang kelemahan dalam otot-otot wajah dapat mensekresikan air liur, Kesulitan Orang untuk melihat pada satu kehilangan mengalami atau kedua mata. Susah berjalan, pusing, keseimbangan atau koordinasi. kebingungan, kesulitan

yang terkena bisa

mengatakan kata-kata atau ketidakmampuan untuk mengikuti perintah. Sakit kepala parah dengan tidak diketahui penyebabnya. Karena otak adalah organ yang besar, seluruh sisi tubuh seseorang tidak perlu terpengaruh. Gejala mungkin terbatas pada tangan atau kaki atau bagian dari wajah. Defisit juga dikelompokkan berdasarkan anatomi otak. Sebagai contoh, kehilangan bicara (aphasia) dikaitkan dengan kelemahan atau mati rasa pada sisi kanan tubuh, karena pidato dikendalikan oleh otak kiri. Gejala-gejala ini berhubungan dengan masalah dalam sirkulasi anterior dari arteri karotid.

35

BAB 4 PENUTUP 4.1 ..................................................................................................................... Kesimpulan ..................................................................................................................... Stroke merupakan persoalan yang serius karena dampaknya yang tak ringan. Dampak penyakit ini bervariasi, tergantung pada lokasi penyumbatan dan seberapa banyak jaringan otak yang terpengaruh. Kerusakan yang parah bisa menimbulkan kematian, sedangkan kerusakan yang permanen akan menimbulkan gangguan sensor motorik mulai dari penglihatan, bicara, bahasa, kelumpuhan, kordinasi tubuh, penurunan kemampuan kognitif sampai kehilangan memori. ..................................................................................................................... 4.2 ..................................................................................................................... Saran Saran yang dapat diberikan yaitu: Melakukan langkah-langkah penanganan stroke meliputi: pencegahan, pengenalan dini, reperfusi, neuroproteksi, rehabilitasi, dan pencegahan sekunder.

36

DAFTAR PUSTAKA Barr, Murray L & Kiernan, John A. The Human Nervous System An Anatomical Viewpoint. 5th ed. P 361-376. Brunner & Suddarth. 2001. Medical Surgical Nursing. Edisi 10. Lippincott William:New York. Cimarosti, Helena & Henley, Jeremy N. Investigating the Mechanisms Underliying Neural Death in Ischemia Using In Vitro Oxygen-Glucose Deprivation: Potential Involvement of Protein SUMOlylation. The Neuroscientist. Vol 6. No 8. 2008. Available at : http://nro. sagepub.com. Archieved at April 11th 2011. De Groot, Jack. 1997. Neuroanatomi Korelatif. Jakarta: ECG. Gardner, Gray, Orahilly R. 1995. Anatomi Kajian Ranah Tubuh Manusia. Jakarta : UI Press. Mader, Sylvia S. 2001. Human Anatomy & Phisiology 4th edition. USA : McGraw Hill Companies. P 144-153.

37

Nolte, John. 1993. The Human Brain An Introduction to Its Functional Anatomy, 3rd edition. Missouri : Mosby. P 337-357. Noback CR, Demarest RJ. 1991. Anatomi Susunan Saraf Manusia. Jakarta: ECG. Tortora, Gerard J. 1996. Principles of Anatomy and Physiology. Harper Collins College Publishers:New York Van De Graaf, KM. 1998. Human Anatomy 5th ed. USA : McGraw Hill Companies. P 333-335, 352-367. Wedro, Benjamin C . 2007.. Effect of Urgent Treatment of Transient Ischemic Attack and Minor Stroke on Early Recurrent Stroke. E Medicine Health Retreived at May 22, 2011. Available at : http://www.emedicinehealth.com/transient_ischemic_attack_ministroke/page10 Wynsberghe DV, Noback CR, Carola R. 1995. Human Anatomy and Physiology 3th edition. USA : McGraw Hill. p385-404. 429-445.

38