ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEREBRO VASCULER ACCIDENT (CVA)

A. Pengertian
1. CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah

ke bagian otak. (Brunner & Suddarth, 2001) 2. CVA adalah gangguan neurologis fokal yang terjadi mendadak akibat proses patofisiologis dalam pembuluh darah. (Valentina L. Brasher, 2008) 3. CVA adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth J. Corwin, 2009)
4. CVA adalah adanya kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang

disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen. (Doenges, 1990) 5. Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. (WHO, 1989) Klasifikasi: Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. TIA (Trans Iskemik Attack) Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA Timbulnya Nyeri kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan meningeal Hemiparese Gangguan saraf otak PIS Dalam 1 jam Hebat Menurun Kejang umum +/++ + PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering vocal +++ +/+++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA (ANAMNESA) Permulaan Waktu Peringatan Nyeri kepala Kejang Kesadaran menurun Gejala objektif Koma Kaku kuduk Kernig Pupil edema INFARK Subakut Bangun pagi + 50% TIA Kadang sedikit Infark +/PERDARAHAN Sangat akut Saat aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + +

Perdarahan retina Dpemeriksaan Laboratorium: Darah pada LP X foto skedel Angiografi CT scan

+ Oklusi, stenosi Densitas berkurang

+ + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM, massa intra Hemisfer/ vasospasme. Massa intracranial

densitas bertambah Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer Kanan a. Hemiparese sebelah kiri tubuh. b. Penilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. 2. Stroke yang Hemisfer kiri a. Mengalami hemiparese kanan b. Perilaku lambat dan sangat hati-hatic. Kelain an bidang pandang sebelah kanan. c. Disfagia global d. Afasia dan mudah frustasi B. Etiologi CVA biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian: 1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) 2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) 3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) 4. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak) Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara dan sensasi. Faktor resiko: 1. Perokok

2. Penyakit jantung (fibritasi jantung) 3. Tekanan darah tinggi

4. Peningkatan jumlah sel darah merah (policitemia)

5. Usia > 65 tahun 6. Keturunan, alcohol, penyalahgunaan obat (khususnya kokain), dll C. Manifestasi Klinis CVA menyebabkan berbagia penyakit deficit neurologic, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)). Defisit Neurologik Defisit lapang penglihatan: 1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) Manifestasi Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak 2. Kehilangan penglihatan perifer Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objek atau batas objek 3. Diplopia Defisit motorik: 1. Hemiparesis Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan) 2. Hemiplegia Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan) 3. Ataksia Berjalan tidak mantap, tidak tegak Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas Penglihatan ganda

4. Disastria Kesulitan dalam membentuk kata 5. Disfagia Kesulitan dalam menelan Deficit sensori: 1. Perestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi) Deficit verbal: 1. Afasia ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami; mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal 2. Afasia reseptif
Tidak mampu memahami kata yang di

Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh Kesulitan dalam propriosepsi

bicarakan; mampu bicara tetapi tidak masuk akal 3. Afasia global Deficit kognitif: Kombinasi baik afasia resetif dan ekspresif Kehilangan memori (panjang dan pendek) Penurunan lapangan perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkosentrasi Alas an abstrak buruk Deficit emosional; Perubahan penilaian Kehilangan control diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress Depresi Menarik diri Rasa takut, bermusuhan dan marah Perasaan isolasi

D. Patofisiologi Otak sangat bergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila terjadi anoksia seperti halnya CVA, metabolisme di otak segera mengalami perubahan. Kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit. Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia dan anoksia. Hipoksia sampai iskemia otak, iskemia dalam waktu singkat (kurang dari 10-15 menit) menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai edema otak. Tipe deficit fokal permanen akan bergantung kepada daerah otak yang mana terkena (pembuluh darah otak) yang paling sering terkena adalah arteri cerebral tengah, deficit fokal permanen dapat tidak diketahui jika pertama kali pasien di jumpai iskemia otak keseluruhan yang bisa teratasi.

Patway: Thrombosis, embolisme serebral, iskemia, dll Oklusi Suplai O2 menuju ke otak Hipoksia/ Anoksia Kerusakan/ nekrosis Jaringan otak metabolisme aerob volume cairan bertambah kelemahan terganggu asam laktat pompa Na & K gagal Na & K influk retensi air edema cerebra TIK Kesadaran Perdarahan pada retina Kerusakan komunikasi verbal Perubahan resepsi Sensori interupsi aliran darah ke otak G3. Metabolisme otak aktivitas eterganggu

Kerusakan mobilitas fisik

Perubahan perfusi Jaringan serebral

Perubahan persepsi sensori

E. Penatalaksanaan Tindakan medis terhadap pasien CVA meliputi diuretic untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimun 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus. F. Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. G. Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Kolesterol total Triglyceride HDL Kolesterol LDL Kolesterol Urea Kreatinin Asam Urat H. Terapi 1. Cortropil 3 gr 2. Nichol 1 A/8 jam 3. Piracetam 3 gr/ 8 jam Satuan Mg % Mg % Mg % Mg % Mg % Mg % Mg % 6 26 L : 0.9 1.3, P : 0.6 1.1 L : 3.5 7.2, P : 2.6 6.0 Nilai normal < 200 < 200

I. Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat di kelompokkan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Aktvitas/ istirahat Gejala Tanda : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot) : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi Gangguan penglihatan Gangguan tingkat kesadaran

sensasi atau paralisis (hemiplegia)

kelemahan umum

2. Sirkulasi Gejala

: Adanya penyakit jantung : Hipertensi arterial (dapat ditemukan/ terjadi CSV) sehubungan dengan adanya Nadi: frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak stabilan fungsi jantung/ Disritmia, perubahan EKG Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/ aora yang abnormal

Tanda

embolisme/ malformasi vaskuler kondisi jantung, obat obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)

3. Integritas Ego Gejala Tanda : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira Kesulitan untuk mengekspresikan diri

4. Eliminasi Gejala : Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,

distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5. Makanan/ cairan Gejala Tanda : Nausea, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia : Kesulitan menelan, (gangguan pada reflek palatum dan faringeal)

6. Neuro Sensori Gejala

: Pusing/ sinkope (sebelum serangan CVA) Sakit kepala; akan sangat berat dengan perdarahan intraserebral atau sub Kelemahan dengan berbagai tingkatan Gangguan penglihatan, kabur Pandangan ganda (diplopia), lapang pandang menyempit Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas Gangguan rasa pengecapan dan penciuman : Status mental/ tingkat kesadaran; biasanya terjadi koma Ekstremitas: kelemahan/ paralisis Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin

arachnoid

dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka Tanda

menggerakkannya (apraksia) 7. Nyaman/nyeri Gejala

: Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis :

terkena) Tanda

Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang pada otak/muka : Merokok (factor resiko) : Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas Timbulnya pernapasan sulit dan/ atau takteratur Suara nafas terdengar wheezing atau ronchi

8. Respirasi Gejala Tanda

9. Keamanan Gejala

: Motorik/ sensorik; masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi Tidak mampu mengambil keputusan

10. Interaksi Sosial

Tanda

: Gangguan dalam bicara Ketidakmampuan berkomunikasi

11. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (factor resiko). Pemakaian :

kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (factor resiko) Pertimbangan pemulangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 7,3 hari Prioritas Keperawatan: 1. 2. 3.
4.

Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan

mengintegrasikan perubahan konsep diri. 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. B. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan 3. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan kesadaran 4. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori C. Intervensi Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak Intervensi:

Tentukan factor factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus

selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya TIK Rasional: Mempengaruhi penetapan intervensi kerusakan/ kemunduran tanda/ gejala neurologis atau kegagalan memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/ atau pasien harus di pindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU). Pantau/ catat status neurologis Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK. Pantau tanda-tanda vital Rasional: Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak Atur posisi kepala agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral) Rasional: Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang Rasinal:

Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/ perdarahan lainnya Berikan oksigen sesuai indikasi Rasional: Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema Kolaborasi: Berikan obat-obat sesuai indikasi (antikoagulasi, antitrombosis) Rasional: Dapat digunakan untuk meningktakan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus. Antihipertensi Rasional: Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dan sebagainya

Rasional: Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan.

Letakkan pada posisi terlungkup 1 kali atau 2 kali sehari jika pasien dapat

mentoleransi Rasional: Membantu mempertahankan extensi pinggul fungsional, tetapi mungkin meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas.

Ajarkan klien untuk melakukan latihan rom aktif / pasif.

Rasional: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur dan mencegah sendi tidak kaku

Posisikan lutut dan panggul dalam posisi extensi

Rasional: Mempertahankan posisi fungsional

Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan

Rasional: Mencegah abduksi bahu dan flexi siku Tinggikan tangan dan kepala Rasional: Meningkatkan alirean balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema 3. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan kesadaran

Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

Rasional: Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak memnyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata

Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti buka mata, tunjuk

ke pintu, ulangi dengan kata ataun kalimat yang sederhana Rasioanl: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik ( afsia sensorik ) Tunjukan objek dan minta pasien utnuk menmyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik 4. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori

Evaluasi adanya gangguan penglihatan, catat adanya penurunan lapang

pandang, perubahan ketajaman persepsi (bidang horizontal atau vertikal, pandangan ganda) Rasional: Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan resiko terjadinya cidera

Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan

Rasional:

Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan, menurunkan resiko terjadinya kecelakaan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 3. Jakarta: EGC. Doenges. 1990. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC. J. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. L. Brashers, Valentina. 2008. Aplikasi Klinis Patofisiologi. Jakarta: EGC.