PRESENTASI KASUS STROKE HEMORAGIK

Oleh : Shinta Nareswari 0618011034

Pembimbing : Dr. R.A Neilan Amroisa. Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

FEBRUARI 2012

STATUS NEUROLOGIS Pemeriksa Tgl. Pemeriksaan : Shinta Nareswari : 10 Februari 2012

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tgl. Masuk RS Dirawat yang ke :Tn. P : 58 tahun : Desa Margo Rejo, Lampung Selatan : Islam : Petani : Menikah : Jawa : 30 Januari 2012 : pertama

RIWAYAT PENYAKIT Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan : tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan : sakit kepala, muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas dan tidak bisa digerakkan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara mendadak ketika pasien hendak bangun tidur. Pasien mengaku sering sakit kepala. Namun sebelum tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan pasien mengalami sakit kepala hebat yang belum pernah dirasakan sebelumnya. Setelah serangan, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran, namun menurut keluarganya hal tersebut hanya terjadi selama beberapa menit saja. Pasien juga mengaku sempat muntah 1 kali. Pada awal serangan muncul, pasien sempat mengalami sulit bicara.

Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan rasa raba pada anggota tubuh sebelah kiri. Pasien juga merasakan penciumannya sedikit menurun. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan maupun pendengaran. Pasien tidak mengalami kejang. Tidak ada gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan. Tidak tersedak saat makan atau minum. Adanya demam disangkal. Pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol,yang diketahui sejak 5 tahun lalu. Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak pasien remaja. Pasien bisa menghabiskan 1 bungkus rokok/hari dan kebiasaan merokok masih berlangsung sampai sekarang. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis (tidak pernah merasa haus terus menerus, tidak kencing lebih dari 4 kali semalam, tidak pernah merasa lapar terus menerus). Pasien juga menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung (pasien tidak pernah merasa sesak saat beraktifitas maupun istirahat, pasien tidak pernah terbangun malam hari karena sesak, pasien juga tidak pernah merasakan nyeri dada). Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Ini merupakan kejadian pertama yang dialami pasien secara tiba-tiba tanpa ada keluhan sebelumnya. Namun pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat DM, penyakit jantung, kejang, asam urat dan penyakit yang lain disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosio Ekonomi Pasien merupakan seorang petani. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anak. Penghasilan per bulan kurang lebih Rp 650.000. Penghasilan ini kurang dapat mencukupi kebutuhan pasien. Kesan sosial ekonomi : kurang. PEMERIKSAAN FISIK Status Present: - Keadaan umum - Kesadaran - Vital sign Tekanan darah Nadi RR Suhu - Gizi Status Generalis: Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : sklera anikterik, konjungtiva ananemis : liang lapang, serumen (-) : tidak ada deviasi septum, sekret (-) : bibir tidak pucat, sianosis (-) : 130/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,7o C : cukup : Tampak sakit sedang : compos mentis, GCS E4V5M6

Leher Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran Simetris / tidak JVP : simetris : tidak ada peningkatan Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran

Thorax # Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan : linea parasternal kanan VI Batas jantung kiri Batas jantung atas Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi # Pulmo : Hemitoraks kanan = kiri : Fremitus tactil kanan = kiri : Sonor : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: ICS V garis midklavikula kiri : ICS II garis parasternal kiri

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar, simetris : hepar dan lien tidak teraba, nteri tekan (-) : timpani : BU (+)

Anggota Gerak Superior Inferior : oedem (-/-),sianosis (-/-) : oedem (-/-),sianosis(-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis
N. Olfaktorius N. Optikus -

(kanan/kiri)

Daya penciuman hidung: hiposmia/hiposmia

Tajam penglihatan Lapang pandangan

: >5/60 / >5/60 : sama dengan pemeriksa

Tes warna Fundus oculi

: tidak buta warna : tidak dilakukan

N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Abduscen (N.III N.IV N. VI) # Kelopak Mata Ptosis Edophtalmus Exopthalmus :(- / - ) :(- / - ) :(- / - )

# Pupil Diameter Bentuk Isokor / Anisokor Posisi Refleks cahaya langsung : 4 mm / 4 mm : bulat / bulat : Isokor : di tengah / di tengah :+/+

Refleks cahaya tidak langsung : + / + # Gerakan bola mata Median Lateral Superior Inferior Obliqus inferior : +/+ :+/+ : +/+ :+/+ :+/+

Obliqus superior : + / + Refleks pupil akomodasi : + / + Refleks pupil konvergensi : + / +

N. Trigeminus (N. V) # Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis : +/: +/: +/-

# Motorik M. Masseter M. Temporalis M. Ptrygoideus :+/+ :+/+ :+/+

# Refleks Refleks kornea Refleks bersin :+/+ : -/-

N. Facialis (N. VII) # Inspeksi wajah sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata : simetris : asimetris : asimetris : simetris : simetris

# Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi Menggebungkan pipi : simetris : simetris Menutup mata kuat-kuat : simetris

# Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

N. Vestibulocochlearis (N. VIII) # N. Cochlearis Ketajaman pendengaran: + / + Tinitus :-/-

# N. Vestibularis Tes vertigo Nistagmus ::-

N. Glossopharingeus (NC. IX), N. Vagus (NC. X) Suara bindeng/nasal Palatum mole Arcus palatoglosus Arcus pharingeus Refleks batuk Refleks muntah Peristaltik usus Bradikardi Takikardi : : di tengah : Istirahat : simetris Bicara Bicara Bicara : : + : Bising usus (+) Normal : : : terangkat : terangkat : terangkat : Istirahat : simetris : Istirahat : simetris - Posisi uvula

N. Accesorius (N. XI) M. Sternocleidomastoideus : + / + M. Trapezius :+/-

N. Hipoglosus (N. XII) Atropi Fasikulasi Deviasi posisi : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tanda Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk Kernig test Laseuque Brudzinsky I Brudzinsky II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Sistem Motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atrophi Refleks fisiologis

Superior ka / ki : : : : : : - Patella - Achilles - Biceps : +/+ - Triceps : +/+ -/aktif /pasif 5/0 +/-

Inferior ka /ki aktif/pasif 5/0 +/-/-/: +/+ : +/+ - Babinsky - Chaddock - Scheafer - Gordon - Gonda : -/+ : -/: -/: -/: -/-

Refleks patologis - Hofman trummer (-/-)

- Oppenheim : -/-

Sensibilitas # Eksteroseptif / rasa permukaan (Kanan/ Kiri) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin : +/: +/: +/: +/-

# Propioseptif / rasa dalam (Kanan/ Kiri) Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : +/+ : +/: +/-

# Fungsi kortikal untuk sensibilitas Asteriogenesis/taktil Grafagnosis : +/: -/-

10

 Koordinasi Tes tunjuk hidung Tes pronasi-supinasi : + / sulit dinilai : + / sulit dinilai

Susunan saraf otonom Miksi Defekasi Salivasi : tidak terganggu : tidak terganggu : tidak terganggu

Fungsi luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : normal : normal : normal : normal

Algoritma Gadjah Mada Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinsky Score Djoenaedi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. TIA sebelum serangan Permulaan serangan Waktu serangan Sakit kepala Muntah Kesadaran Tekanan darah sistole Pupil Fundus okuli Jumlah : tidak ada : mendadak : hebat =0 = 6,5 = 7,5 :+ : + : +

: bangun tidur = 1 : langsung sehabis serangan = 10 : menurun sementara lalu ada lagi = 1 : waktu serangan tinggi = 1 : isokor = 0 := 27

Tanda rangsang selaput otak : tidak ada = 0

11

RESUME Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan tangan dan kaki kiri pasien mendadak tidak bisa digerakkan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara mendadak ketika pasien hendak bangun tidur. Pasien mengaku sering sakit kepala. Namun sebelum tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan pasien mengalami sakit kepala hebat yang belum pernah dirasakan sebelumnya. Setelah serangan, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran, namun menurut keluarganya hal tersebut hanya terjadi selama beberapa menit saja. Pasien juga mengaku sempat muntah 1 kali. Pada awal serangan muncul, pasien sempat mengalami sulit bicara. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol,yang diketahui sejak 5 tahun lalu. Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak pasien remaja. Pasien bisa menghabiskan 1 bungkus rokok/hari dan kebiasaan merokok masih berlangsung sampai sekarang. Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran Composmentis, GCS E4V5M6 TD = 130/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,7o C. Sistem Motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atrophi Refleks fisiologis Superior ka / ki : : : : : : - Patella - Achilles : +/+ : +/+ - Babinsky : -/+ - Biceps : +/+ - Triceps : +/+ Refleks patologis - Hofman trummer (-/-) -/aktif /pasif 5/0 +/Inferior ka /ki aktif/pasif 5/0 +/-/-/-

12

- Chaddock - Scheafer - Gordon - Gonda Sensibilitas # Eksteroseptif / rasa permukaan (Kanan/ Kiri) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam Asteriogenesis/taktil Grafagnosis Tes tunjuk hidung Tes pronasi-supinasi : +/: +/: +/: +/: +/+ : +/: +/: +/: +/: + / sulit dinilai : + / sulit dinilai

: -/: -/: -/: -/-

- Oppenheim : -/-

# Propioseptif / rasa dalam (Kanan/ Kiri)

# Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Koordinasi

Algoritma Gadjah Mada Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinsky :+ : + : +

Djoenaidi stroke score : 27

13

DIAGNOSIS Klinis = hemiplegi sinistra + hemiparese sinsistra + parese N I bilateral + parese N V sinistra + parese N VII dextra tipe UMN + parese N XI sinistra Topis = Etrologi subkorteks hemisphere serebri sinistra = Susp. Stroke haemoragik - Hipertensi - Riwayat merokok PENATALAKSANAAN 1. Umum Tirah baring 2. Dietetik : peroral Makanan rendah garam 3. Therapi medikamentosa 4. Infus RL 20 tts/mnt Manitol Faktor resiko :

Ceftriaxon 1 gr/12 jam (IV) Ranitidin 1 amp/12 jam (IV) B Complex 2 x 1 tab Rehabilitasi Fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah lengkap : Hb, Ht, Diff count, LED, Trombosit, Ct, Bt. Biokimia : ureum, creatinin, asam urat, lipid profil, GDS, elektrolit 2. Thoraks foto 3. EKG 4. CT Scan

14

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad Fungsionam Quo ad sanationam = Dubia ad bonam = Dubia ad malam = Dubia ad malam

FOLLOW UP Tanggal 11 Februari 2012 Keadaan umum Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : : Tampak sakit sedang lengan kiri tidak bisa digerakkan tungkai kiri tidak bisa digerakkan compos mentis E4M6V5 = 15 TD N R T Extremitas Gerak Kekuatan otot = 140/100 mmHg = 80 x/mnt = 32 x/mnt = 36,5o C Superior kanan/kiri (aktif / pasif) (5/0) Inferior kanan/kiri (aktif / pasif) (5/0)

Tanggal 12 Februari 2012 Pasien pulang Atas Permintaan Sendiri.

15

STROKE HEMORAGIK
Pendahuluan Stroke digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau paralisis akibat lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung dari jenis penyakit yang menjadi kausanya.

Definisi Stroke adalah tanda tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global), dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (WHO, 1986).

Etiologi 1. Trombosis

Trombosis (penyakit trombo oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Trombosis ditemukan pada 40 % dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan

kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat ateroklerosis. 2. Embolisme

Embolisme serebri termasuk mutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan

penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung.

16

3.

Perdarahan Serebri

Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan / atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan.

Klasifikasi Stroke hemoragik dibagi atas : 1. Perdarahan Intra Serebral (PIS) 2. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA)

Patofisiologi Faktor resiko terbesar untuk terjadinya perdarahan otak adalah hipertensi. Pecahnya mikroaneurisme dalam arteiola menyebabkan perdarahan di ganglia basal, talamus, pons atau serebelum. Di daerah daerah tersebut pembuluh darah arteri pendek dan lurus dan hanya mempunyai sedikit cabang. Arteri arteri tersebut keluar dari arteri arteri besar di batang otak dan secara fungsional merupakan arteri akhir yang memberi darah kepada bagian basal dan mesial otak serta batang otak. Jarak antara arteri dan kapiler relatif pendek sehingga arteriol arteriol harus menahan tekanan tinggi yang berasal dari arteri besar. Perdarahan Intra Serebral (PIS) Perdarahan serebral terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak di dalam parechym otam. Pecahnya pembuluh darah disebabkan kerusakan dinding akibat arteriosklerosis, peradangan (sifilis), trauma atau kelainan kongenital (aneurisme, malformasi). Hal ini dipermudah terjadinya bila terjadi peninggian tekanan darah

17

secara tiba tiba.

Perdarahan intra serebral sering timbul akibat pecahnya

mikroaneurisme akibat hipertensi lama dan paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum dan pons. Perdarahan di daerah korteks sering akibat tumor yang berdarah atau malformasi pembuluh darah yang pecah.

Perdarahan Subarachnoidalis (PSA) Perdarahan terutama pada sirkulus Willisi dan berasal dari aneurisme kongenital yang pecah. Biasa terjadi pada usia lebih muda. Perdarahan sering berulang dan menimbulkan vasospasme hebat sehingga terjadi infark otak. Gejala Klinik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Gejala defisit lokal SIS sebelumnya Permulaan (onset) Nyeri kepala Muntah pada awalnya Hipertensi Kesadaran Kaku kuduk Hemiparesis Deviasi mata Gangguan bicara Likuor Perdarahan subarakhnoid Paresis / gangguan N. III PIS Berat Amat jarang Menit/jam Hebat Sering Hampir selalu Biasa hilang Jarang Sering sejak Bisa ada Sering Sering Berdarah tidak ada PSA Ringan 1 2 menit Sangat hebat Sering Biasanya tidak Biasa hilang sebentar Biasa ada Permulaan tidak ada Tidak ada Jarang Selalu Berdarah Bisa ada mungkin (+)

Apabila terjadi trombosis pada susunan vena serebral, maka darah dari otak yang dialirkan kembali ke jantung tersumbat. Dan daerah yang membuang darah venousnya ke vena yang tersumbat itu mengalami iskemia. Darah arterial yang masuk ke daerah itu masih dapat menghantarkan oksigen dan glukosa untuk metabolisme regional tersebut. Akan tetapi daerah itu tidak dapat menghanyutkan

18

katabolitnya karena aliran darah vena tersumbat. Maka dari itu manifestasi dini pada trombosis vena ialah kejang fokal, akibat iskemia serebri regional.

Iskemia serebri regional akibat trombosis serebri berkembang menjadi infark iskemia dan hemoragik. Pada tahap ini berkembanglah hemiparese yang tidak alam akan menjadi hemiparalisis. Trombosis vena atau sinus, biasanya sekunder terhadap infeksi di wilayah wajah, mastoid dan sinus paranasalis. Radang yang akut menjalar ke vena vena besar melalui osteomielitis setempat. Atau

menyebabkan tromboflebitis pada pembuluh pembuluh diploika yang kecil, kemudian menjalar ke vena vena besar melalui vena emisaria. Sebab sebab lain trombosis vena otak ialah kakeksia terutama pada anak, keadaan postpartum (akibat hiperfibrinogenemia), pemakaian obat anti hamil (belum diketahui mekanismenya), polisitemia, kelainan jantung bawaan dan dekompensatio kordis.

Apa yang telah diuraikan hingga kini ialah patogenesis lesi vasular serebral regional dan manifestasi klinik jenis CVD yang bersifat oklusif belaka, tidak peduli apakah penyumbatan itu disebabkan spasmus, trombosis parsial atau total, embolisasi atau kompresi terhadap arteri dari luar oleh suatu tumor. Faktor faktor ekstrinsik selalu merupakan faktor presipitasi bangkitnya manifestasi hilangnya fungsi serebral regional itu.

Penanganan Karena biasanya penderita berada dalam koma, maka pengobatan dibagi dalam pengobatan umum dan pengobatan spesifik.

19

1.

Pengobatan Umum Perhatikan pedoman berikut ini :

Nafas, jalan nafas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen. Darah, dijaga agar TD tetap cukup (tinggi) untuk mengalirkan darah (perfusi) ke otak, dan menjaga komposisi darah (O2, Hb, glukosa) tetap optimal untuk metabolisme otak.

Otak, mencegah terjadinya edem otak dan timbulnya kejang dengan kortikosteroid, gliserol atau manitol untuk edema, dan valium i.v. pelan pelan terhadap kejang kejang.

2.

Ginjal, saluran kemih dan balans cairan diperhatikan. Gastrointestinum, fungsi defekasi / percernaan dan nutrisi jangan diabaikan. Pengobatan Spesifik Pengobatan kausal. Pengobatan terhadap perdarahan di otak dengan tujuan hemostatis, misalnya asam traneksamat 1 gr / 4 jam i.v. pelan pelan selama 3 minggu, kemudian dosis berangsur angrus diturunkan. Khasiatnya adalah anti fibrinolitik sehingga mencegah lisisnya bekuan darah, jadi mencegah perdarahan berulang.

REHABILITASI MEDIK PENDERITA STROKE

Rehabilitasi medik adalah suatu program yang disusun untuk memberi kemampuan kepada penderita yang mengalami disabilitas fisik dan atau penyakit kronis, agar mereka dapat hidup atau bekerja sepenuhnya sesuai dengan kapasitasnya.

20

Pelayanan rehabilitasi medik berbeda dengan pelayanan kesehatan medik lainnya,yang dilakukan oelh tim yang terdiri dari berbagai disiplin : Dokter Rehabilitasi medik sebagai ketua tim. Perawat rehabilitasi ,melakukan positioning yang benar,latihan buang air besar /kecil,mobilisasi bersama fisioterapi dan terapi okupasional yang benar dibangsal. Fisioterapis,mmeriksa dan mengevaluasi gangguan motorik dan sensorik yang mempengaruhi fungsi dan menyesuaikan program fisioterapi secara individu sesuai keadaan pasien. Terapi okupasional , dapat memberi alat penyesuaian , alat pelindung atau alat bantu yang dibutuhkan. Pekerja sosial medik (PSM) mengadakan penilaian terhadap kebutuhan penderita dan keluarganya selama dirawat. Speech Terapist atau terapi wicara , mengevaluasi problem komunikasi. Psikolog, mengevaluasi keadaan psikologi penderita secara tuntas , termasuk keluarganya. Penderita dan keluarganya,diskusi yang memadai mengenai penyakit dan defisit neorologik adalah penting untuk mengetahui gangguan fungsional yang sebenarnya. Rehabilitasi pada jangka pendek dikerjakan pada tahap akut dan awal, dengan tujuan agar penderita secepat mungkin dapat bangkit dari tempat tidur dan bebas dari ketergantungan pada pihak lain terutama dalam kegiatan hidup sehari-hari misalnya makan, minum, dan ganti pakaian.Sementara,harapan rehabilitasi adalah percepatan pemulihan keadaan sekaligus mengurangi derajat ketidakmampuan. Untuk maksud tersebut dikenal empat macam pendekatan, ialah: 1. Memulihkan keterampilan lama, untuk anggota yang lumpuh 2. Memperkenalkan sekaligus melatih keterampilan baru, untuk anggota yang tidak lumpuh 21

3. Memperoleh kembali hal-hal atau kapasitas yang telah,hilang dan di luar kelumpuhan 4. Mempengaruhi sikap penderita, keluarga, dan therapeutic team.

Prinsip prinsip rehabilitasi 1. Rehabilitasi dimulai sedini mungkin, bahkan dapat dimulai sejak dokter melihat penderita untuk pertama kalinya. Lebih dari itu, sebelum diagnosis pasti dapat ditegakkan, maka dokter harus segera mulai merancang program untuk mencegah komplikasi. 2. Tak ada penderita pun yang boleh berbaring satu hari lebih lama dari waktu yang diperlukan.Istirahat baring pada awalnya memberi rasa tenteram kepada penderita maupun kepada penderita maupun kepada pihak penolong, tetapi hal demikian ini sebenarnya merupakan sumber timbulnya dekubitus, kontraktur, tromboplebitis, bronkopneumonia, atrofi otot skelet, osteoporosis dengan batu ginjal, dan yang paling mengancam adalah munculnya emboli paru-paru dan hilangnya kemauan penderita untuk aktif bergerak 3. Rehabilitasi merupakan terapi secara multidisipliner terhadap seorang penderita, dan rehabilitasi merupakan terapi terhadap seorang penderita seutuhnya. 4. Salah satu factor yang paling penting dalam rehabilitasi adalah adanya kontinuitas perawatan. Begitu rehabilitasi dimulai maka kemajuan penderita harus selalu dipantau untuk mengetahui kapan dicapai suatu tahap plateau, apabila keadaan ini sudah dicapai maka ada indikasi untuk mengubah metode terapi. 5. Perhatian untuk rehabilitasi tidak dikaitkan dengan sebab kerusakan jaringan otak,melainkan lebih dikaitkan dengan sisa kemampuan fungsi neuromuskular yang masih ada,atau dikaitkan dengan sisa kemampuan yang masih dapat diperbaikan dengan latihan. 6. Program rehabilitasi harus bersifat individal,dan tidak ada atau tidak dapat diberlakukan suatu standard hemiplegia regimen. Untuk beberapa penderita maka program rehabilitasi dapat sedemikian sederhana sehingga tidak memerlukan tenaga atau personal rehabilitasi sedemikian kompleks dan

22

komprehensif berpengalaman.

yang

melibatkan

banyak

tenaga

yang

terampil

dan

7. Dalam pelaksanaan rehabilitasi termasuk pula upaya pencegahan terjadinya serangan ulang. Dalam hal ini perhatian ditujukan pada factor-foktor risiko yang mungkin ada pada penderita yang bersangkutan. 8. Penderita GPDO lebih merupakan subyek rehabilitasi dan bukannya sekedar obyek rehabilitasi. Pihak medik, peramedik,dan pihak lainnya termasuk keluarga penderita, berperan untuk memberikan pengertian, petunjuk, bimbingan dan dorongan agar penderita selalu mempunyai motivasi yang kuat untuk dapat segera memperoleh pemulihan kesehatan dengan sebaik-baiknya. Lebih jauh penderita harus didorong dan diberi keberanian untuk selalu aktif berpartisipasi keluarganya. Tahap-tahap rehabilitasi : Tahap akut Rehabilitasi harus segera dimulai begitu penderita masuk rumah sakit.Pada saat itu mungkin saja penderita jatuh dalam keadaan koma atau renjatan, sehingga tatalaksana yang menonjol adalah upaya yang bersifat life-saving.Bed positioning atau ubah baring merupakan suatu tatalaksana yang mempunyai dua tujuan sekaligus ialah pencegahan terjadinya kontraktur dan dekubitus. Tahap sub akut Apabila penderita sudah sadar dan kembali sudah melewati tahap akut, maka tingkat ketidak mampuan dan kemampuan yang tersisa harus segera dievaluasi. Lagkah-langkah evaluasi adalah : 1. Pemeriksaan neurologik yang menyeluruh, meliputi penentuan letak lesi serebral dan defisit neurologik yang terjadi. 2. Pemeriksaan medik yang lengkap untuk mengetahui ada atau tidaknya masalah medik yang dapat menghalangi rehabilitasi.Penyakit jantung, diabetes,melitus, penyakit vaskular perifer simtomatik, hipertensi, gangguan dalam kegiatan hidup sehari-hari ditengah-ditengah

23

miksi, kombinasi berbagai penyakit tadi bila tidak diatasi akan menghalangi restorasi penderita. 3. Evaluasi psiko-sosiologik. Perencanaan program rehabilitasi memerlukan pengertian tentang latarbelakang pendidikan penderita dan keluarga, tatacara kehidupan sehari-hari, status emosional penderita perlu dipahami. Terutama yang hemiplegi, atau kehilangnya kemampuan berkomunikasi secara wajar.Status mental penderita perlu pula dimengerti,terutama yang berkaitan dengan kemampuan belajar atau bekerja, intelegensi, memori orientasi waktu, dan ruang, serta persepsi dan adaptasi terhadap stres. Latihan aktif dan pasif Pada tahap awal rehabilitasi aktif dimulai dengan program mobilisasi yang terdiri dari menggerakan semua sendi anggota tubuh yang lumpuh, apabila dipandang mempunyai cukup kekuatan untukmenggerakan sendi sampai terjadi reng of motion (ROM) secara penuh.Bila paralisis ataupun paresis yang berat maka diperlukan latihan gerakan sendi secara pasif oleh perawat, fisioterapi, tau keluarga, sampai penderita mampu menggerakan sendinya. Aktivasi elevasi Untuk penderita yang terbaring lebih dari satu minggu maka ambulasi terhadapnya harus dilakukan secara bertahap. Latihan dimulai dengan meninggikan letak kepala secara bertahap,kemudian posisi setengah dudukdan posisi duduk.Setelah penderita mampu duduk sendiri maka berikutnya adalah latihan duduk dengan kedua tungkai menjuntai di sisi tempat tidur. Latihan berdiri Tekanan darah terlebih dahulu diukur secara seksama dalam posisi berbaring dan duduk tegak untuk memastikan apakah terdapat hipotensi postural. Begitu penderita berdiri maka titik berat ditumpukan pada tungkai sehat dan penderita mencoba dari sedikit untuk membagi titik berat tadi kepada tungkai yang lumpuh. Latihan berjalan

24

Segera sesudah penderita mampu berdiri maka penderita melatih distribusi berat badan pada kedua tungkai sekaligus melatih keseimbangan dalam berbagai posisi. Latihan ini dibantu oleh fisioterapis ataupun oleh keluarga.Latihan berjalan dimulai dengan pararel bars, kemudian diganti dengan walker atau tongkat kaki empat atau kaki tiga ( tripoid). Fisoterapi Selama latihan berpindah tempat ( berbaring duduk berdiri berjalan ) dilaksanankan, maka penderita juga mulai dengan program fisioterapi dan terapi okupasional. Pada awalnya dilakukan latihan penguatan otot anggota yang sehat, yang terdiri dari progressive resistance exercise terutama untuk otot-otot yang diperlukan untuk berdiri dan berjalan. Otot otot tersebut antaralain depresor bahu, ekstensor siku, fleksor dan ekstensor pergelangan tangan, ekstensor dan abduktor sendi paha, dan ekstensor lutut. Pada anggota yang lumpuh juga dikerjakan latihan penguatan otot untuk keperluan fungsional.Latihan penguatan otot yang lumpuh bergantung pada derajad kelemahan yang terjadi,dan latihan untuk sekelompok otot tertentu akan bervariasi dari yang bersifat aktive assisted, active manual resistive, progresive active active exercise sampai pada progresive exercise.

Tahap lanjut Apabila penderita sudah dapat berjalan, maka penderita segera diperkenalkan dengan program ADL ( activity 0f daily living ). Dalam arti yang sempit ADL berkonotasi bebas melakukan kegiatan kehidupan sehari hari tanpa bantuan pihak lain, misalnya tidur, higiene, makan, berpakaian. Dalam arti luas ADL berkaitan dengan aspek psikologik, komunikasi, sosial, dan vokasional. Perihal komunikasi juga perlu mendapat perhatian secara layak terutama untuk penderita hemiplegi kanan yang juga mengalami afasia ataupun disfasia diperlukan bantuan speech therapist. Rehabilitasi vokasional pada penderita

25

hemiplegi memang cukup sulit. Sebagian besar penderita hemiplegi sudah masuk usia pensiun. Kesulitan ini akan bertambah rumit apabila penderita kehilangan kemauan atau semangat untuk bekerja sesuai kemampuannya yang masih dimiliki. \Problem Khusus Dalam Rehabilitasi Stroke : a. Spastisitas Pada prinsipnya dengan tujuan dam menagani masalah spastisitas harus dikaitkan terapi yang akan ditetapkan.Fisioterapis akan

mempertimbangkan kebutuhan penderita, selain itu juga sosio budaya masyarakat dimana penderita tinggal. b. Kelumpuhan sebelah kiri Pasien dengan kelumpuhan sebelah kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor , kehilangan memori visual dan ketidakacuhan sisi kiri.Kemampuan verbal umumnya baik dan ini sering mengelabui kita menyangkut pemahaman tentang contoh gerak yang kita uraikan dengan kata-kata Penderita biasanya sering mengalami jatuh, sulit belajar dari kesalahan yang dilkukannya.,Selain gangguan persepsi raba ,propioseptif dan pendengaran ,penderita ini mendapat penawasan khusus. Jauhkan dari alat-alat yang dapat membahayakan fisik pasien ( api,benda tajam).

c. Kelumpuhan sebelah kanan Penderita golongan ini biasanya mempunyai kekurangan dan dam kemampuan komunikasi verbal.Namun pesepsi memori

visuomotornya sangat baik , sehingga dalm melatih perilaku tertentu harus dengan cermat diperlihatkan tahap demi tahap secara visual. d. Depresi Depresi lebih banyak terdapat pada kerusakan otak sebelah kiri.Tandatanda depersi dapat dilihat dari lamban dan rtidak konsistennya proses pemulihan. Reaksi deppresi ini harus diatasi segera dengan medikamentosa dan dukungan psikologik,antara lain :

26

1. Sikap yang tegas tapi tampak penuh dengan kasih sayang terhadap pasien. 2. Fisioterapi pasif sedini mungkin agar pasien merasa ada perlakuan khusus dan segera terhadap kelumpuhannya. 3. Sebaiknya menggunakan kursi roda pada pennderita yang belum dapt berjalan, agar tidak selalu terkurung dalam kamar. 4. Sedapat mungkin diuhakan agar pasien menerima kunjungan saudara atau relasi diruang tamu denagn duduk dikursi roda.Ini membantu penderita merasa hidup normal dan tidak terlalu merasa invalid.

27

DAFTAR PUSTAKA

PERDOSSI : Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia, 3 7.

Prof. DR. Mahar Mardjono & Prof. DR. Priguna Sidharta : Neurologi Klinis Dasar, Edisi VI, 1994, 270 290.

Mary Carter Lombardo : Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses Penyakit, Edisi 4, 1995, 964 972.

Ikatan Dokter Indonesia Simposium Penatalaksanaan Stroke Masa Kini, 25 Maret 2000

Prof. DR. S.M. Lumban Tobing : Pemeriksaan Fisik dan Mental; Neurologi Klinik, FKUI. www.medifocus.com, STROKE REHABILITATION

www.patienthealthinternational.org, STROKE

28