PEMERINTAH KABUPATEN KAB.
CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 PLAYANGAN KECAMATAN GEBANG
NPSN 20215493, Jl. Soekarno-Hatta No. 101, Kecamatan Kec. Gebang
Kab. Cirebon - Prov. Jawa Barat. Telp 085324563450, Fax null, Email
SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 1 PLAYANGAN
KECAMATAN GEBANG menerangkan bahwa :
Nama : KHENZIE RAFFANSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON / 2017-12-16
NISN : 3179257653
Tahun Akademik : 2024/2025
Nama Orang Tua Ayah : TAMRONIH
Ibu : SITI ROHANI
Pekerjaan Orang Tua : Nelayan
Alamat : SOEKARNO-HATTA RT/RW 0/0
Desa/Kel. Pelayangan - Kec.
Gebang - Kab. Cirebon - Prov.
Jawa Barat, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2025-02-06
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kab. Cirebon, 07-02-2025
Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 1 PLAYANGAN
KECAMATAN GEBANG
( Madrais, S.pd.sd )
NIP : 196704021993011002
Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 1 PLAYANGAN KECAMATAN GEBANG