Anda di halaman 1dari 32

Makalah Seminar Tuberkulosis

Pengobatan TB dalam Program Nasional, Sesuai Standar Internasional (ISTC) dan Menggunakan Strategi DOTS

Reyhan Aditya Yogi Ismail Gani

0806324 0806324324375 0806324324 0806324412

Pramaisshela Arinda D.P. Riky Febriansyah Saleh

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, Februari 2012

A. ISTC

(INTERNATIONAL

STANDARD

FOR

TUBERCULOSIS)

ATAU

STANDARD INTERNASIONAL UNTUK PENGOBATAN TUBERKULOSIS ISTC (International Standard fot Tuberkulosis) memberikan beberapa standar terkait pengobatan pasien tuberkulosis. Standar tersebut dijabarkan mulai dari standard urutan ke tujuh hingga lima belas. Berikut adalah standar yang dikeluarkan ISTC :1
7. Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab

kesehatan masyarakat yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya waji memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu menyakinkan kepatuuhan kepada pasien sampai pengobatan selesai.1
8. Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) belum pernah diobati harus diberi

paduan obat lini pertama yang disepakatai secara internasional menggunakan obat yang bioavailabiliti-nya telah diketahui. Fase awal harus terdiri dari isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), dan etambutol (E). Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan. Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh, terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV. Dosis obat antituberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi. 1
9. Untuk membina dan menilai kepatuhan pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat

yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk keonseling dan penyuluhan. Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien

adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (Directly Observed Therapy - DOT) oleh pengawas menelan oobat yang dapat diterima dan dieprcayai oleh pasien dan sistem kesehatan. 1
10. Semua pasien harus dimonitor responnya terhadap terapi; penilaian terbaik pada pasien

tuberkulosis ialah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) paling tidak pada waktu fase awal pengobatan selesai (dua bulan), pada lima bulan, dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan kelima harus dianggap gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat. Pada pasien tuberkulosis ekstraparu dan pada anak, respons pegnobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan. 1
11. Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek

samping seharusnya disimpan untuk semua pasien. 1


12. Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan daerah dengan

kemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua pasien tuberkulosis sebagai bagian penatalaksanaan rutin. Di daerah dengang prevalensi HIV lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pasien tuberkulosis yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV. 1
13. Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeski HIV seharusnya dievaluasi untuk

menentukan perlu / tidaknya pengobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat kompelksnya penggunaan serentak obat anti tuberkulosis dan antiretroviral, konsultasi dengan dokter ahli sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan tuberkulosis, tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih dahulu. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberik kotrimazol sebagai pencegahan infeksi lainnya. 1

14. Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu,

paparan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan adanya resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitifiti obat terhadap isoniazid, rifampisin, dan etambutol seharusnya dilaksanakan segera. 1
15. Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR),

seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat antituberkulosis lini kedua. Paling tidak harus digunakan empat obat yang masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien diisyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR-TB harus dilakukan. 1

B. PENGOBATAN TUBERKULOSIS DAN PADUAN OAT 1. Tujuan pengobatan tuberkulosis2

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, kekambuhan, komplikasi, terjadinya resistensi kuman terhadap OAT dan memutuskan rantai penularan.2 2. Jenis, sifat dan dosis obat anti tuberkulosis (OAT) Pada ISTC standard telah dijelaskan gambaran bahwa semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati ( atau riwayat OAT < 4 minggu) harus diberi paduan obat lini pertama sebgaimana terlihat pada tabel. 2

Tabel 1 Jenis, Sifat dan dosis OAT (Lini pertama) 2 Dosis yang direkomendasikan (mg/kg BB) Harian 3x seminggu

Jenis OAT

Sifat

Isoniazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E)

Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakteriostatik

5 (4 - 6) 10 (8 - 12) 25 (20 - 30) 15 (12 - 18) 15 (15 - 20)

10 (8 - 12) 10 (8 - 12) 35 (30 - 40) 30 (20 - 35)

3. PENGOBATAN PASIEN TB MENURUT ISTC2

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:


a. OAT yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional, sebgai

berikut: diberikan dalam kombinasi beberapa jenis obat yang adekuat (paduan dan dosis). Jangan gunakan OAT dalam paduan yang tidak adekuat apalagi obat tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan (ISTC standard 8) 2 b. Pengobatan TB diberikan 2 tahap, yaitu tahap awal dan lanjutan (ISTC standard 8). Tahap awal menggunakan paduan obat rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol. 2 a. Pada tahap awal pasien mendapat apduan obat yang terdiri dari 4 obat (HRZE) dan diminum setiap hari. Untuk mencegah kegagalan pengobatan dan menjamin kepatuhan minum obat perlu pengawasan (dukungan) langsung. b. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan pertama. Setelah konversi sputum, pengobatan dilanjutkan dengan tahap lanjutan. Tahap lanjutan menggunakan paduan obat rifampisin dan isoniazid a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama

b. Obat diminum setiap hari (4RH) atau intermiten. Yaitu 3x seminggu c. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. d. Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama (ISTC standard 8) e. Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat (ISTC standard 7) f. Untuk menjamin kepatuhan pasien berobat hingga selesai, diperlukan suatu pendekatan yang berpihak kepada pasien (patient centered approach, ISTC standard 9) g. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seseorang pengawas menelan obat (PMO, ISTC standard 9) h. Semua pasien harus dimonitor respons pengobatannya. Indikator penilaian terbaik adalah pemeriksaan dahak berkala yaitu pada akhir tahap awal, 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan. (ISTC standard 10)
i. Rekaman tertulis tentang pengobatan, respons bakteriologis dan efek samping

harus tercatat dan disimpan (ISTC standard 11) 2

C. PADUAN OAT DALAM PROGRAM NASIONAL2

OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia saat ini adalah :
1. Kategori 1: 2HRZE/4H3R3

Artinya pengobatan tahap awal selama 2 bulan diberikan tiap hari dan tahap lanjutan selama 4 bulan diberikan 3 kali dalam seminggu. Jadi lama pengobatan seluruhnya 6 bulan. Paduan OAT ini diberikan untuk: TB paru kasus baru BTA

positif, TB paru kasus baru BTA negatif dengan foto toraks sesuai TB, dan TB ekstraparu (kasus baru).

Tabel 2 dosis paduan OAT KDT kategori 1: 2HRZE/4H3R32 Tahap awal tiap hari Berat Badan 30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg > sama dengan 71 kg selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

Tabel 3 Dosis paduan OAT Kombipak Kategori 1:2HRZE/4H3R32 Tahap Pengobata n Tahap Pengobata n Tablet isoniazi Dosis per hari / kali Tablet Tablet Tablet Rifagmpisi Pirazinami Etambuto

Jumlah hari/

d @300 mg Awal Lanjutan 2 bulan 4 bulan 1 2

kali n @450 mg d @500mg 1 1 3 l @250 3 menela n obat 56 48

2. Kategori 2: 2Hrzes/HRZE/5H3R3E32

Diberikan pada TB paru pengobatan ulang (TB kambuh, gagal pengobatan, danpengobatan ulang seperti pada kasus putus berobat/default). Pada kategori 2, tahap awal pengobatan selama 3 bulan terdiri dari 2 bulan HRZE ditambah suntikan streptomisin, dan 1 bulan HRZE. Pengobatan tahap awal diberikan setiap hari. Tahap lanjutan diberikan HRE selama 5 bulan, 3 kali seminggu. Jadi lama pengobatan 8 bulan.

Tabel 4 dosis paduan OAT KDT Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E32 Tahap Lanjutan 3 kali Tahap awal tiap hari selama 56 Berat badan hari RHZE (150/75/400/275)+S Selama 28 hari 2 tab 4KDT 3 tab 4KDT 4 tab 4KDT 5 tab 4KDT seminggu selama 16 minggu RH(150/150)+E(400) Selama 56 hari 2 tab 4KDT + 30 37 kg 500mg streptomisin inj 3 tab 4KDT + 38 54 kg 750mg streptomisin inj 4 tab 4KDT + 55 70 kg 1000mg streptomisin inj 5 tab 4KDT + 1000mg streptomisin inj Selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

> sama dengan 71 kg

Tabel 5 Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E32

Tablet Tahap Lama isoniazid @300 mg 1 1 2 Pengobatan pengobatan Tahap Awal Tahap Lanjutan 2 bulan 1 bulan 4 bulan

Tablet Rifagmpisin @450 mg 1 1 1

Tablet Pirazinamid @500mg 3 3 -

Etambutol Tablet Tablet Streptomisin injeksi 0,75 gr -

Jumlah hari/kali menelan obat 56 28 60

@250mg @400mg 3 3 1 2

3. OAT sisipan : HRZE2

Sisipan 1 bulan 1HRZE diberikan jika setelah tahap awal pengobatan, pemeriksaan dahak belum konversi (BTA masih positif). Paket sisispan sama seperti paket tahap awal yaitu diberikan setiap hari. OAT disisipan berlaku baik pada kategori 1 maupun kategori 2. Setelah sisipan dilakukan pemeriksaan ulang dahak 3 kali, jika konversi (BTA negatif)maka lanjut ke tahap lanjutan (lihat oemantauan kemajuan obat) 2

Tabel 6 dosis KDT sisipan : (HRZE) 2 Berat Badan 30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg > sama dengan 71 kg Tahap awal tiap hari selama 28 hari RHZE () 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Tabel 7 Dosis OAT Kombipak Sisipan : HRZE2 Tahap Lama Tablet Tablet Tablet Tablet Jumlah hari/kali

Pengobatan pengobatan isoniazid Rifagmpisin

Pirazinamid Etambutol

@300 mg Tahap awal (dosis harian) 1 bulan 1

@450 mg

@500mg

@250mg

menelan obat 30

4. Kategori Anak: 2HRZ/4HR2

Pengobatan tahap awal selama 2 bulan dengan paduan RHZ (tanpa etambutol) dan tahap lanjutan selama 4 bulan (RH). Pengobatan diberikan setiap hari baik tahap awal maupun tahap lanjutan.

D. KEMASAN OBAT2

Paduan OAT kategori-1. Kategori- 2, dan sisipan disediakan dalam bentuk paket berupa kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT-Kombipak.
1. OAT-KDT2

Tablet OAT-KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalalm satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. paduan ini dikemas dalam satu paket untuk pasien untuk satu masa pengobatan.

2. Paket Kombipak2

Paket kombipak adalah paket obat lepas, yang terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol yang dikemas dalam satu blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk pengobatan pasien yang mengalami efek samping OATKDT.

E. OAT YANG DIRESEPKAN2

Dokter dapat meresepkan OAT diluar obat program. Bila menggunakan OAT resep. Paduan dosisnya harus sesuai dengan standard internasional yang telah dituliskan di table 1.

Tuberkulosis paru kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru sedangkan kasus TB-MDR dirujuk ke pusat rujukan.

F. PENGOBATAN PADA MDR-TB MDR-TB (Multi Drug Resistance Tuberculosis) atau Resistensi Ganda adalah M. Tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum resistensi terhadap obat anti TB dibagi menjadi 3: 1. bulan. 2. Resistensi inisial aialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah

mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1

ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum 3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat

pengobatan OAT minimal 1 bulan Faktor risko terjadinya MDR TB antara lain akan dikemukakan pada tabel di bawah ini.

Tabel 8. Faktor Risiko terjadinya MDR TB 3 Unit Pelayanan Kesehatan Obat Anti TB: Kurangnya Pasien: Asupan OAT yang tidak memadai pedoman Kulaitas obat tidak memenuhi Tidak taat minum obat (atau syarat tidak DOT yang kurang baik)

(UPK): Paduan Obat yang persediaan dan kualitas yang tidak tepat tidak tepat Tidak mengikuti

pengobatan Pengobatan

adekuat Tidak tersedia obat (habis Kurangnya informasi/ edukasi atau proses distribusi Kurangnya dana ( tidak terhambat)

(paduan ataupun dosis obat)

Kurangya

pemahaman Penyimpanan baik

obat

kurang tersedia pengobatan gratis) Transportasi yang tidak

pengobatan obat KB Tidak resistensi mengenali atau kasus kasus

memadai

pengobatan ulang Efek samping Tidak ada monitoring Kendala sosial Pengorganisasian pendanaan kurang baik dan program Malabsorbsi pengobatan

penangggulangan TB yang

Kriteria suspek MDR: a) Kasus TB kronik b) Gagal pengobatan kategori II c) Pasien dengan riwayat OAT baik lini I maupin lini II (kuinolon, kanamisin)

d) Gagal pengobatan Kategori I e) Pasien dengan BTA tetap positif setelah pengobatan sisipan f) Kasus kambuh g) Pasien pengobatan ulang setelah lalai pengobatan (default) h) Pasien TB dan petugas yang kontak erat dengan pasien MDR i) Pasien TB-HIV Bila ditemukan pasien dengan keadaan tersebut, dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopik, biakan dan uji resistensi ke laboratorium. Bila hasil uji resistensi obat ternyata resisten INH dan rifampirin maka diagnosis MDR-TB. Untuk penatalaksanaan lebih lanjut, pasien dirujuk ke pusat pengobatan MDR-TB atau ke dokter spesialis yang kompeten (ISTC satandar 15).1 Kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten obat:1 1. Kelompok 1: OAT lini 1. Isoniazid (H), Rifampisin (R), Etambutol (E), Pirazinamid (Z) Rifabutin (Rfb). 2. Kelompok 2: Obat suntik. Kanamisin (Km), Amikasin (Am), Kapreomisn (CM), Streptomisin (S) 3. Kelompok 3: Fluorokuinolon, Moksifloksasin (Mfx), Levofloksasin (Lfx), Ofloksasin (Ofx). 4. Kelompok 4: Bakteriostatik OAT, lini kedua. Etionsmid (Eto), Protionamid (Pto), Siklosrin (Cs), Terzidone (TRD), PAS 5. Kelompok 5: Obat yang belum dikeahui efektivitasnya. Klofazimine (Cfz), Linezoidb(Lzd), Amoksiclav (Amx/clv), Tiosetazone (THz), Imipenem/cilastin (Ipm/cln), INH dosis tinggi, Klaritromisin (Clr). Strategi Pengobatan Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan OAT di negara tersbut. Di bawah ini beberapa strategi pengobatan MDR-TB1:

1. Pengobatan Standar. Data drugs resistancy survey (DRS) dari populasi pasien yang

representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak teersedianya hasil uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai MDR-TB sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan.
2. Pengobatan Empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan riwayat

pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual.
3. Pengobatan Individual. Regimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB

sebelumnya dan hasil uji kepekaan. Regimen standar MDR-TB di Indonesia adalah: 6Z- (E) Kn Lfx Eto Cs/ 18Z (E) Lfx Eto Cs Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten. Lama Fase Intensif Pemberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah berdasarkan kultur konversi. Obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama menjadi negatif. Pendkatan individual termasuk hasil kultur, sputum, foto toraks dan keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskanmenghentukan pemakaian obat suntik.3 Lama Pengobatan Lamanya pengobatan berdasarkan pada kultur konversi. Panduan yang direkomendasikan adalah meneruskan pengobatan minimal 18 bulan setelah kultur konversi. Sampai saat ini belum ada data yang mendukung pengurangan lama pengobatan. Pengobatan lebih dari 24 bulan dapat dilakukan pada kasus kronik dengan kerusakan paru luas. 4

Pembedahan MDR-TB

Prosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien MDR-TB adalah reseksi. Dari hasil beberapa peneilitian pembedahan efektif dan relatif aman. Pembedahan tidak diindikasikan pada penderita dengan gangguan paru luas bilateral. Pembedahan dilakukan pada kasus-kasus awal seperti kelainan satu lobus atau paru dan setelah pemberian pengobatan selama 2 bulan untuk menurunkan infeksi bakteri dalam paru. Setelah pembedahan, pengobatan tetap diberikan selama 12-24 bulan.2 G. TATALAKSANA PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

1.

Pasien dengan TB ekstraparu

TB ekstraparu dibagi menjadi 2 berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: TB ekstraparu ringan, misalnya: kelenjar getah bening, pleuritis eksudativa unilateral, TB tulang (kecuali tulang belakang), TB sendi dan TB kelenjar adrenal. TB ekstraparu berat, misalnya: meningitis TB, TB milier, perikarditis TB, peritonitis TB, pleuritis eksudativa bilateral, spondilitis TB, TB usus, TB saluran kemih dan TB organ reproduksi. Untuk TB ekstraparu ringan kasus baru menggunakan paduan obat kategori 1. Sedangkan untuk TB ekstraparu berat kasus baru menggunakan paduan obat kategori 1, pengobatan lebih lama minimal 9 bulan. Untuk Meningitis TB lama pegobatan 9 -12 bulan dengan etambutol sebaiknya diganti streptomisin. TB tulang dan limfadenitis lama pengobatan minimal 9 bulan. Pada TB ekstraparu kasus pengobatan ulang bila memungkinkan mendapatkan spesimen dilakukan uji reistensi (ISTC sandar 3 dan 14).2 2. TB Milier Regimen OAT untuk TB milier sama seperti TB paru. Pada keadaan yang berat atau diduga ada keterlibatan meningen atau perikard atau ada sesak napas, tanda/ gejala toksik, demam tinggi maka dianjurkan pemberian kortikosteroid. Yaitu dapat diberikan prednison dosis 30-40 mg/hari (1-3 mg/kgBB/ hari) diturunkan tiap 5 -10 mg tiap 5 7 hari, lama 4-6 minggu.

Rawat inap Pada keadaan khusus (sakit berat yaitu tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan), maka pengobatan fase lanjutan dapat diperpanjang sampai 12 bulan.3

3.

Pleuritis Eksudativa TB (Efusi Pleura TB)

Paduan obat: 2HRZE/4RH

Cairan dievakuasi seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien dan evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan
Dapat diberikan kortikosteroid dengan xara tappering off pada pleuritis

eksudativa tanpa lesi di paru selama 3 -4 minggu.3

4.

TB Paru dengan Diabetes Melitus (DM) Diabetes harus dikontrol karena gula darah yabf tidak terkontrol akan pada proses penyumbahan TB, sebaliknya infeksi (TB)

berdampak

meningkatkan kadar gula darah. Paduan OAT dan lama pengobatan pada prinsipnya sama dengan TB

tanpa DM sesuai klasifikasi TB dan tipe pasien. Insulin sebaiknya digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah

sesuai pengobatan TB, dapat dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Perlu diperhatikan penggunaan obat rifampisin karena akan mengurangi

efektivitas obat oral antidiabetes (sulfonil urea), sehingga dosinyaperlu ditingkatkan

Hati-hati penggunaan Etambutol, karena efek samping Etambutol pada

mata; sedangkan pasienDM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata. Pengunaan INH pada pasien TB dengan DM harus lebih ketat dipantau

efek neuropati perifer.

5.

TB Paru pada kehamilan, Menyusi dan pemakai kontrasepsi hormonal

Obat anti TB lini pertama (RHZE) aman digunakan selama kehamilan, kecuali streptomisin yang bersifat ototoksik karena dapat menembus barrier plasenta. Pasien TB yang sedang menyusui boleh mendapatkan pengobatan TB yang tidak berbeda pada umumnya. Semua jenis OAT aman dan dapat mencegah penularan TB kepada naknya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi dapat terus disusui. Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga efejtifitas obat kontrasepsi akan berkurang. Bayi diperiksa untuk kemungkinan TB aktif, apabila negatif maka bayi sebaiknya doberikan INH preventive therapy selanjutnya vaksinasi BCG.
Suplemen piridoksin direkomendasikan untuk ibu hamil atau sedang menyusui

yang mendapat INH2

6.

TB paru pada Gagal Ginjal Paduan OAT yang paling aman adalah 2RHZ/ 4 HR INH dan rifanpisin mengalami ekskresi di bilier dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik sehingga tidak perlu penyesuaian dosis. Etambutol mengalami ekskresi di ginjal begitu pula dengan Pirazinamid sehingga perlu penyesuaian dosis.

Pemberian OAT 3x/ seminggu dengan dosis yang disesuaikan: Dosis Pirazinam 2id: 25 mg/kg Dosis Etambutol: 15 mg/kg Kerana dapat meningkatkan risiko nefrotoksik dan ototoksik maka

aminoglikosida sebaiknya dihindarkan (streptomisin, kanamisin, kapreomisin). Apabila streptomisin harus diginakan maka dosisnya 15 mg/kg BB, 2-3 kali seminggu dengan dosis maksimal 1 gram. Sebaiknya kadar obat dalam darah juga dimonitor.
Rujuk ke dokter spesialis paru.2,2

7.

TB Paru dengan kelainan Hati Pasien dengan gangguan hati berat dan belum stabil atau terdapat kecurigaan gangguan hati, uji fungsi hepar sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan dimulai. Jika SGPT dan SGOT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak boleh diberikan dan jika dalam pengobatan dihentikan. Pasien dengan kondisi di bawah ini dapat diberikan pengobatan TB dan dipastikan tidak ada bukti penyakit hati kronik a) Hepatitis Virus Carriage b) Riwayat Hepatitis Akut c) Konsumsi Alkohol yang berlebihan Meskipun begitu reaksi hepatotoksik sering terjadi dan sebaiknya diantisipasi. Apabila terdapat hepatitis akut (akibat virus) atau klinis ikterik yang tidak berkaitan dengan penyakit TB sebaiknya pengobatan ditunda sampai keadaan akut menyembuh. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan Streptomisin dan Etambutol maksimal 3 bulan sampai hepatitis menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH. Paduan OAT yang dianjurkan: 2RHES/ 6RH atau 2HES/10HE.

Pirazinamid tidak boleh digunakan pada kelainan hati


Rujuk ke dokter spesialis paru 2,3

8.

Hepatitis Imbas Obat (Drug Induced Hepatitis)

Adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik. Tatalaksana hepatitis imbas obat tergantung pada: Fase pengobatan TB (Tahap awal atau lanjutan) Beratnya gangguan pada hepar Beratnya penyakit TB Kemampuan atau kapasitas pelayanan kesehatan dalam tatalaksana efek samping akibat OAT Penatalaksanaan
Bila klinis (+) (Ikterikm gejala mual, muntah) OAT STOP Bila gejala (+) dan SGPT, SGOT > 3 kali OAT STOP Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan ( bilirubin > 2)

STOP SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop


SGOT, SGPT > 3 kali teruskan pengobatan, dengan pengawasan

Pengobatan TB dapat diberikan kembali jika fungsi hepar kembali normal dan gejala klinik (mual atau nyeri perut) menghilang. Apabila tidak memungkinkan untuk melakukan tes fungsi hati maka sebaiknya enungggu 2 minggu lagi setelah kuning atau jaundice dan nyeri/ tegang perut menghilang sebelum diberikan OAT kembali. 3 Apabila hepatitis imbas obat telah teratasi aka OAT dapat dicoba satu persatu. Pemberian obat sebaiknya dimulai dengan rifampisin yang jarang menyebabkan hepatotoksik dibanding isoniazid atau pirazinamid. Setelah 3-7 hari isoniazid dibberikan. Pasien dengan riwayat jaundice tetapi dapat menerima rifampisin dan isoniazi, sebaiknya tidak lagi mendapatkan pirazinamid.3 Jika terjadi hepatitis pada fase lanjutan dan sudah teratasi maka OAT dapat diberikan kembali (INH dan R) untuk menyelesaikan fase lanjutan selama 4 bulan.

H. TATA LAKSANA TUBERKULOSIS PADA ANAK

1.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis cermat dan teliti (meliputi riwayat kontak dengan pasien TB dewasa), pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang uji tuberculin, radiologi serta pemeriksaan sputum BTA. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama TB. Karena pengambilan dahak pada anak cenderung sulit, penegakan diagnosis dapat dibantu oleh kriteria dengan sistem pembobotan (scoring system). Kriteria pembobotan dapat dirangkum dalam tabel berikut 2: Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah keadaan di bawah ini:
1. Tanda bahaya: kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran, sesak nafas

2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura 3. Koksitis Pembobotan dengan scoring system adalah sebagai berikut. Jika jumlah skor 6, pasien didiagnosis mengidap TB anak dan ditata laksana dengan OAT. Jika skor < 6 tetapi secara klinis kuat mengarah ke TB, dilakukan pemeriksaan diagnosis lain, yaitu: 2 Pemeriksaan mikrobiologi spesimen bilasan lambung, cairan pleura, LCS, cairan asites atau spesimen

Pemeriksaan patologi anatomis dengan spesimen hasil operasi dan atau biopsy Pemeriksaan pencitraan di luar paru sesuai indikasi jika perlu menggunakan CTscan 2

2. Pengobatan

Dari segi pengobatan, pasien TB pada anak dikelompokkan menjadi 2 yaitu: 2 a. TB anak dengan terapi standard b. TB anak dengan kondisi khusus Diseminata (TB milier, meningitis TB) TB ekstraparu (efusi pleura, spondylitis TB, skrofuloderma, limfadenitis TB, TB abdomen)

Pengobatan TB anak mengikuti alur sebagai berikut:

Diagnosis kerja: TB (skoring 6)

Beri OAT, 2 bln terapi, evaluasi

Respon klinis membaik

Respon klinis menetap atau memburuk

Terapi TB diteruskan

Respon klinis menetap atau memburuk

Gambar 1. Pengobatan TB pada anak2 Pengobatan TB selama 6 bulan adekuat untuk sebagian besar kasus TB anak. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi klinis. Jika ditemui perbaikan klinis yang nyata, pemberian OAT cukup diberikan selama 6 bulan. Prinsip dasar pengobatan TB anak adalah minimal dengan 3 macam obat dan diberikan dalam jangka waktu minimal 6 bulan. Terapi dibagi menjadi tahap intensif dan lanjutan. Tahap intensif selama 2 bulan awal diberikan >3 OAT, dilanjutkan tahap lanjutan paduan 2 obat H dan R.2 Dosis OAT anak ditentukan berdasarkan berat badan. Dosis masing-masing OAT yang diberikan adalah sebagai berikut.4 Tabel 9. Obat Anti Asma 2

Nama Obat

Dosis harian (mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal (mg per hari) 300

Efek samping

Isoniazid (H)

5-15

Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin (R)

10-20

600

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna jingga kemerahan

Pirazinamid (Z)

15-40

2000

Hepatotoksik, arthralgia, hipersensitivitas gastrointestinal

Etambutol (E)

15-20

1250

Neuritis optic, penurunan tajam penglihatan, penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas gastrointestinal

Streptomisin (S)

15-40

1000

Ototoksik, nefrotoksik

Perlu diingat bahwa pemberian isoniazid tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari jika dikombinasikan dengan rifampisin. Rifampisin diberikan terpisah dari sediaan obat lain agar bioavailabilitasnya tidak terganggu. Rifampisin diberikan 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan, karena absorbsinya meningkat saat perut kosong.2

Selain pemberian OAT dalam bentuk lepas, dapat juga diberikan OAT kombipak dan dosis tetap (fixed dose combination/ FDC). Kombipak adalah obat dengan sediaan dalam bentuk lepas, namun digabungkan dalam satu sachet. Sementara FDC adalah sediaan dalam bentuk tablet atau kapsul yang sekaligus mengandung lebih dari 2 obat dalam kombinasi dosis tetap.2 a. Kombipak Anak

Terdiri dari kombipak tahap intensif dan kombipak tahap lanjutan. Kombipak tahap intensif berisi 1 tablet isoniazid 100 mg, 2 kapsul rifampisin @ 75 mg,2 tablet pirazinamid @ 200 mg. Kombipak tahap lanjutan berisi 1 tablet isoniazid 100 mg dan 2 kapsul rifampisin @ 75 mg.2 Tabel. 11 Obat OAT2 Berat badan (kg) 05-09 10-14 15-19 20-32 Kombipak tahap intensif sachet (H50, R75, Z200) 1 sachet (H100, R150, Z400) 1 sachet (H150, R225, Z600) 2 sachet (H200, R300, Z800) Kombipak tahap lanjutan sachet (H50, R75) 1 sachet (H100, R150) 1 sachet (H150, R225) 2 sachet (H200, R300)

b.

Kombinasi Dosis Tetap (KDT) Obat KDT untuk anak terdiri dari tahap intensif dan tahap lanjutan. Tahap intensif berisi

isoniazid 50 mg, rifampisin 75 mg, dan pirazinamid 150 mg, sementara tahap lanjutan berisi isoniazid 50 mg dan rifampisin 75 mg.2 Tabel 12. KDT 2 Berat badan (kg) KDT tahap intensif H50, R75, Z150 selama 2 bulan KDT tahap lanjutan H50, R75 selama 4 bulan

05-09 10-14 15-19 20-32

1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

I. EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA Tabel berikut menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala. Efek samping ringan OAT 2 Tabel 13. Efek Samping 4 Efek Samping Penyebab Tidak ada nafsu makan, mual, Rifampisin sakit perut Nyeri sendi Pirasinamid Kesemutan s/d rasa terbakar INH di kaki Warna kemerahan pada air Rifampisin seni (urine) Penatalaksanaan Semua OAT diminum malam sebelum tidur. Beri Aspirin. Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari. Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.

Tabel 14. Efek samping berat OAT4 Efek Samping Gatal dan kemerahan kulit Tuli Gangguan keseimbangan Ikterus tanpa penyebab lain Penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin Hampir semua OAT Penatalaksanaan Ikuti

petunjuk

penatalaksanaan dibawah* Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan, ganti etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati

Bingung dan muntah-muntah Hampir semua OAT (permulaan ikterus karena

obat) Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok)

Etambutol Rifampisin

Hentikan etambutol. Hentikan rifampisin

*Penatalaksanaan pasien dengan efek samping gatal dan kemerahan kulit: Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien justru terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk.4

K. EFEK SAMPING OBAT Pada UPK Rujukan penanganan kasus-kasus efek samping obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:5

Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka pemberian kemabli OAT harus dengan cara drug challenging dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut. Efek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis. Untuk membedakannya, semua OAT dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip dechallenge-rechalenge. Bila dalam proses rechallenge yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reaksi hipersensitivitas. Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain. Lamanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh.

Kadang-kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap Isoniasid atau Rifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis OAT yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan jangka pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniasid atau Rifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. Namun, jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat.

L. PENGOBATAN SUPORTIF/SIMPTOMATIS 1. Pasien rawat jalan:


a. Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan

klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dilakukan pengobatan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.2 Terdapat banyak bukti bahwa perjalanan klinis dan hasil akhir penyakit infeksi termasuk TB sangat dipengaruhi kondisi kurangnya nutrisi. Makanan sebaiknya bersifat tinggi kalori-protein. Secara umum protein hewani lebih superior dibanding nabati dalam merumat imunitas. Selain itu bahan mikronutrien seperti Zink, vitamin-vitamin D, A, C, dan zat besi diperlukan untuk mempertahankan imunitas tubuh terutama imunitas seluler yang berperanan penting dalam melawan TB. Peningkatan pemakaian energi dan penguraian jaringan yang berkaitan dengan infeksi dapat meningkatkan kebutuhan mikronutrien seperti vitamin A, E, B6, C, D, dan folat.3 Beberapa rekomendasi pemberian nutrisi untuk penderita TB adalah:3 Pemberian makanan dalam jumlah porsi kecil diberikan 6 kali perhari lebih diindikasikan menggantikan porsi biasa tiga kali per hari. Bahan-bahan makanan rumah tangga, seperti gula, minyak nabati, mentega kacang, telur, dan bubuk susu kering nonlemak dapat dipakai untuk pembuatan bubur, sup, kuah daging, atau minuman berbahan susu untuk menambah kandungan kalori dan protein tanpa menambah besar ukuran makanan.

Minimal 500-750 ml per hari susu atau yogurt yang dikonsumsi untuk mencukupi asupan vitamin D dan kalsium secara adekuat. Minimal 5-6 porsi buah dan sayuran dikonsumsi tiap hari. Sumber terbaik vitamin B6 adalah jamur, terigu, liver, sereal, polong, kentang, pisang, dan tepung haver. Alkohol harus dihindarkan karena hanya mengandung kalori tinggi, tidak memiliki vitamin, juga dapat memperberat fungsi hepar. Menjaga asupan cairan yang adekuat (minum minimal 6-8 gelas per hari). Prinsipnya pada pasien TB tidak ada pantangan.

b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam.3 c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas, atau

keluhan lain.3 2. Pasien rawat inap Indikasi rawat inap: TB paru disertai keadaan/komplikasi sebagai berikut:3 a) Batuk darah masif b) Keadaan umum buruk c) Pneumotoraks d) Empiema e) Efusi pleura masif/bilateral f) Sesak nafas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam nyawa:3 a) TB paru milier b) Meningitis TB Pengobatan suportif/simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat.

M. TERAPI PEMBEDAHAN Indikasi operasi3 1. Indikasi mutlak a. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. b. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. 2. Indikasi relatif a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang. b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan. c. Sisa kavitas yang menetap. Tindakan Invasif (selain pembedahan)

Bronkoskopi Punksi pleura Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)

Pembedahan dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan dalam TB ekstraparu. Pembedahan dibutuhkan dalam pengobatan komplikasi pada keadaan seperti hidrosefalus, obstruksi uropati, perikarditis konstriktif dan keterlibatan saraf pada TB tulang belakang (TB spinal). Pada limfadenitis TB yang besar dan berisi cairan maka diperlukan tindakan drainase atau aspirasi/insisi sebagai salah satu tindakan terapeutik dan diagnosis.3 J. PENGAWASAN MENELAN OBAT Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO.3
1. Persyaratan PMO3

Seseorang yang dikenal, dipercaya, dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pada pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.

Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Besedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien.

2. Siapa yang bisa jadi PMO3

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya bidan di desa, perawat, pekarya, sanitarian, juru imunisasi, dan lain-lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.
3. Tugas seorang PMO3

Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Mmeberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan.

Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.
4. Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan

keluarganya:3 TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan) Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke UPK.

DAFTAR PUSTAKA 1. Tuberculosis Coalition fot Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). The Hageue, 2006.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana Tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta, 2010.


3. Perhimpunan

Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI, 2011. 4. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: 2008.