SKENARIO 1

KEPUTIHAN

Kelompok B-11
Ketua Sekretaris : : Puput Indah Pratiwi Marinda Nur Triyanti Marsha Danessa Opialeta Putri Roni Fajri Trianggi Putri Husni Wisnu Budi Prayoga Radwin Jasman (1102009224) (1102009165) (1102009166) (1102009214) (1102009254) (1102009286) (1102009302) (1102007221)

UNIVERSITAS YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN PELAJARAN 2010-2011

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ORGANA GENITALIA FEMININA A. Makroskopik Organa Genitalia Interna

terdiri dari : OVARIUM Jumlah sepasang Terletak di dalam pelvis minor Berbentuk bulat memenjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran 3x1,5x1 cm) Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf) Dilekatkan oleh mesovarium pada lig latum (berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae) Difiksasi oleh o Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba. o Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium o Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis ke bag cranial labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar.

TUBA UTERINA (SALPINX) Jumlah sepasang kanan dan kiri Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong Ampula, bangunan yang membesar Isthmus, bangunan yang menyempit Pars uterina tubae ialah bag yang melalui dinding uterus Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus UTERUS Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus margo lateralis kanan dan kiri dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan endometrium. Uterus di bagi atas : o Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba uterina. o Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri. o Cervix uteri : bag yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis. VAGINA Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa. Panjang antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis Cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : o Lig.Cardinale (Mackenrodts)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis. o Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari

isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung otot polos. o Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada pria). o Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria. Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale. Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : o Hymen anularis (cincin) o Hymen semilunaris (bulan sabit) o Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan) o Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari) o Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan. A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabangcabang menjadi : o r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium. o A.ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri. o r.tubarius, mengikuti tuba uterina. Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita : N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit. Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi)

o Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaci interni. o Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni. o Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora, labium majora pergi ke Inn inguinale superficialis. B. Makroskopik Organa Genitalia Eksterna

Mons pubis (veneris) Merupakan suatu bangunan yang terdiri atas kulit yang di bawahnya terdapat jaringan lemak menutupi tulang kemaluan /simphisis. Mons veneris ditutupi rambut kemaluan. Fungsi Mons veneris adalah sebagai pelindung terhadap benturan-benturan dari luar dan dapat menghindari infeksi dari luar. Labium majus pudendi Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk comissura posterior labiorum majorum, ventrocranial membentuk comissura anterior labiorum majorum. Dapat dibedakan facies lateralis :mempunyai rambut dan banyak pigmen. Facies medialis, mempunyai gld.sebacea yang besar & tidak mempunyai rambut. Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi.

Labia Minor pudendi Suatu lipatan kulit. Kedorso caudal membentuk frenulum labiorum minorum. Keventrocranial membentuk preputium clitoridis menutupi glands clitoridis dari ventrocranial.

Banyak PD, gld sebacea, jaringan lemak, tidak terdapat folikel rambut.

Clitoris Clitoris merupakan suatu bangunan yang terdiri dari: - Glans clitoris : ujung distal corpus clitoridis terdapat corpus cavernosum glandis - Corpus clitoris : kedua crura yang bersatu - Crura clitoris Urethra Feminina Panjangnya 3-4 cm, predisposisi ISK, berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae externum yang terletak diantara clitoris dengan vagina.

Perineum Merupakan area bentuk belah ketupat, terbagi regio urogenitalis dan analis. Terletak dibawah diaphragma pelvis, dibatasi oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischii kanan dan kiri dan kedua lig.sacrotuberale.

Diafragma Pelvis

4 .Diameter obliqua 5.Diameter transversa 6.Diameter conjugata

o Conjugata vera = ukuran anteroposterior Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium. Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm Nilai normal 11-13 cm. o Conjugata transversa Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan. Nilai normal 13-14,5 cm. o Conjugata diagonalis Jarak antara pinggir bawah pubis sampai promontorium (Anatomi Sistem Reproduksi FK Yarsi, 2011)

A. Mikroskopik Organa Genitalia Interna Vagina Vagina merupakan sarung fibromuskular berbatas membran mukosa di permukaannya. Pada keadaan biasa ia kempis dengan dinding depan dan belakangnya saling sentuh. Dinding vagina terdiri atas 3 lapisan yaitu : - lapisan mukosa - lapisan otot - lapisan adventisia Lapisan dinding vagina Mukosa Mukosa mempunyai lipatan mendatar, atau ruga dan diliputi epitelberlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Sel-selnya dipenuhi glikogen, jadi tampak bervakuol pada hampir semua sajian histologi. Epitelnya, yang tak dilengkapi kelenjar dilumuri lendir yang berasal dari serviks. Di bawah epitel terdapat lamina propia yang merupakan jaringan ikat padat dengan banyak serat elastin, leukosit polimorfonuklir, limfosit dan kadang nodulus limfatikus. Banyak leukosit polimorfinuklir dan limfosit menyebuk epitel terutama sekitar saat haid. Sel epitel permukaan vagina terkelupas terus menerus dan dapat dipelajari dengan cara usapan. Pada primata yang lebih rendah daripada manusia dan pada mamalia lainnya, epitel vaginanya mengalami perubahan siklis sesuai dengan peristiwa siklis pada alat reproduksi lainnya. Pada manusia epitel sedikit berubah selama siklus. Namun demikian kajian pada sel-sel vagina yang terlepas, amat berguna pada diagnosis keadaan atrofi dan evaluasi kemajuan terapi estrogen. Glikogen yang tercurahkan ke dalam vagina bersama sel epitel yang terkelupas dicerna oleh bakteri penghuni sehingga menghasilkan cairan asam yang melumuri vagina. Himen berupa lipatan mukosa mendatar, menutup sebagian pintu vagina ke dalam vestibulum. Lapisan otot Lapisan otot vagina terdiri atas berkas-berkas otot polos yang tersusun berjalinan. Lapis dalam tipis dan umumnya berjalan melingkar. Lapis luar yang tebal berisi serat memanjang yang berlanjut di atas dengan lapisan otot rahim (miometrium). Pada introitus (pintu vagina) terdapat sfingter dari otot rangka. Adventisia Adventisianya berupa lapis jaringan ikat padat yang berbaur dengan adventisia organ disekitarnya.

Pembuluh darah, limfosit, dan serat saraf Pembuluh darah dan limfosit banyak terdapat pada dinding vagina. Vena-vena istimewa banyaknya, sehingga adventisianya tampak seperti jaringan erektil. Vagina dipersarafi baik oleh serat saraf bermielin maupun tak bermielin. Yang terkhir ini, membentuk sebuah pleksus berganglion di dalam adventisia dan mempersarafi lapis otot dan dinding pembuluh darahnya. Serat saraf bermielin berakhir sebagai ujung sensoris khusus di dalam mukosa.

B. Mikroskopik Organa Genitalia Eksterna Alat kelamin luar secara umum disebut vulva, meliputi klitoris, labium mayus dan minus serta kelenjar tertentu yang bercurah ke dalam vestibulum. Klitoris Klitoris itu padan penis tetapi tidak sama benar. Ia terdiri atas dua bahan erektil yang berakhir di dalam kepala klitoris atau glans klitoridis yang kecil. Di luarnya diliputi epitel berlapis gepeng tipis yang dilengkapi dengan ujung saraf sensorik khusus. Labium minus Berupa lipatan mukosa yang membentuk dinding lateral vestibulum. Epitelnya berupa epitel berlapis gepeng dan bagian tengahnya terdiri atas jaringan ikat yang berlimpah pembuluh darah. Terdapat papila tinggi menjorok jauh ke dalam epitel. Kelenjar sebasea terdapat pada kedua permukaannya dan tidak berlengkapan folikel rambut. Labium mayus Berwujud lipatan kulit yang menutupi labium minus. Permukaan dalamnya halus tidak berambut. Permukaan luarnya diliputi epidermis dengan lapisan tanduk dan mempunyai banyak rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea. Bagian tengah setiap bibir mengandung cukup banyak jaringan lemak dan sedikit serat otot polos. Vestibulum Tempat bermuaranya vagina dan ureter, dilapisi epitel berlapis gepeng khusus yang banyak mengandung banyak kelenjar kecil yaitu kelenjar vestibulum minor, yang terutama terletak disekitar muara ureter dan di dekat klitoris. Mereka bersesuaian dengan kelenjar Littre. Kelenjar vestibuler mayor (kelenjar Bartholin), beranalog dengan kelenjar bulbourenil pada pria dan terletak di dalam dinding lateral vestibulum. Mereka berwujud kelenjar tubuloalveolar yang menggetahkan lendir. Saluran keluarnya bermuara di dekat pangkal himer. (Textbook Histology. Saunders, 2004)

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KEPUTIHAN/ LEUKOREA/ FLUOR ALBUS Definisi Keputihan atau biasa juga disebut leukorrhea atau fluor albus adalah penyakit yang banyak diderita kaum wanita yang ditandai dengan keluarnya cairan bukan darah dari vagina. Ada dua jenis keputihan yang dikenal di dunia medis yaitu keputihan normal (fisiologik, yang biasanya terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan lekosit yang jarang) dan keputihan abnormal (patologik, yang terdapat banyak lekosit). (http://www.seksualitas.net/jenis-jenis-keputihan.htm)

Epidemiologi Penyebab tersering dari leukorea patologis pada wanita hamil adalah vaginosis bakterial yangkejadiannya dua kali lebih sering dari kandidiasis vaginal. 50% kasus vaginosis bakterialadalah asimtomatik sehingga prevalensi yang sebenarnya masih belum diketahui. Penyebab infeksi tersering adalah kandidiasis vulvovaginal yang menyerang sekitar 75% wanita selama masa reproduksi mereka. (http://www.patient.co.uk/doctor/Vaginal-Discharge.htm) Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagianGinekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah 5,3%. (http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_074_kulit_%28i%29.pdf)

Etiologi

A. Keputihan Fisiologis 1. Pada bayi baru lahir sampai kira-kira 10 hari. Disini sebabnya ialah pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina janin. 2. Waktu sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen, leukore disini hilang sendiri. 3. Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. 4. Waktu disekitar ovulasi dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.

B. Keputihan Patologis 1. Bakteri : Gardanerella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae 1.1 Gardnerella vaginalis - pada keadaan normal ditemukan pada saluran pernafasan - terdapat 30% flora normal vagina wanita normal - bersifat gram (-)

-penularan dari hubungan sexual 1.2 Chlamidia Trachomatis - adalah salah 1 dari 4 spesies chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai parasit intrasel - infeksi bakteri menular sexual yang ditemukan diseluruh dunia - bersifat dimorfik - memiliki afinitas pada epitel uretra, serviks, konjungtiva mata - dapat menginfeksi faring, rektum orang yang melakukan hubungan sex oral atau anal respetif - pada bayi terinfeksi waktu dilahirkan mengalami konjungtivitis dan pneumonia 1.3 Neisseria Gonorhoae - gram (-) - diplococus - memiliki kapsul - teroksidasi positif - tidak mampu bergerak - tumbuh pada media diperkaya 2. Jamur : Candida Albicans - adalah spesies kandida yang secara normal ada pada mulut, tenggorokan, usus, kulit - spesies penyebab lebih dari 80% kasus infeksi kandida pada genitalia - pertumbuhan berlebihan; penyebab tersering vaginitis, vulvovaginitis - tidak ditularkan secara sexual - bersifat dimorfik 3. Protozoa: Trichomonas vaginalis - organisme oval berflagela berukuran setara dengan sebuah leukosit - organisme terdorong oleh gerakan-gerakan acak berkedut dari sel flagelnya - faktor predisposisi : haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, tindakan sering mencuci vagina - penularan : ibu ke bayi karena pengaruh hormon ibu padd\a epitel vagina bayi , penularan melalui hubungan sexual

4. Virus : virus herpes dan human pappiloma virus 4.1 Herpes Simplex (HSV) - terdapat 2 tipe: tipe 1,tipe 2 - susunan genom tersebut dapat dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus - cara penularan: Hsv-1: kontakdgnliurygterinfeksi Hsv-2 : sexual atauinfeksi genitalia maternal kepadabayibarulahir 4.2 Human papiloma virus - anggota grup papova virus - menyebabkan kondiloma akuminata - ditularkan secara sexual - penyebab kanker kongenital termasuk karsinoma serviks - menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah dapat berbeda dalam potensi onkogenik

Patofisiologi

Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang rentan terhadap infeksi, hal ini karena batas antara uretra, anus dan vagina berdekatan sehingga kuman penyakit seperti jamur, bakteri, parasit atau virus mudah masuk. Infeksi yang sering terjadi pada vagina disebabkan karena ketidakseimbangnya ekosistem vagina, dimana ekosistem ini dipengaruhi oleh 2 unsur : a. Estrogen yang berfungsi dalam menentukan kadar zat gula sebagai simpanan energy sel tubuh (glikogen). b. Lactobacillus, yang membutuhkan glikogen sebagai nutrisi yang akan digunakan untuk metabolism pertumbuhannya. Sisa metabolisme kemudian menghasilkan asam laktat yang menentukan suasana asam di dalam vagina, dengan pH 3,8-4,2. Dengan tingkat keasaman ini lactobacillus akan tumbuh subur sehingga bakteri pathogen akan mati. Bila keseimbangan ekosistem terganggu menyebabkan tingkat keasaman menurun sehingga vagina rentan terkena infeksi dan akhirnya menyebabkan fluor albous yang berbau, gatal, dan menimbulkan ketidaknyamanan. Banyak factor yang mempengaruhi keseimbangan ekosistem vagina antara lain kontrasepsi oral, DM, antibiotic, darah haid, cairan sperma, penyemprotan cairan ke dalam vagina, dan gangguan hormone saat pubertas, kehamilan atau menopause.

Manifestasi

A. Keputihan Fisiologis - cairan vagina jernih - tidak berwarna - tidak gatal - sekret bisa sedikit atau cukup banyak B. Patologis 1. Bakteri 1.1 Chlamydia trachomatis - sekret serviks mukopulen dan ektopi - edema - rapuhnya serviks 1.2 Gardnerella vaginalis - banyak sekali discharge berwarna abu-abu - berbau amis - rasa gatal atau terbakar biasanya minimal 1.3 Neisseria gonorheae - infeksi daerah serviks (pada dewasa) - vaginitis (pada masa pubertas) 2. Jamur Candida Albicans - seperti keju lembut, tidak berbau - pengumpulan eksudat seperti dadih berwarna keputihan dan sebagian agak melekat pada serviks dan mukosa vagina -eritema dan edema vulva dan vagina 3. Protozoa Trichomonas vaginalis - lendir tipis - warna hijau kuning - kadang berbusa dan berbau busuk

4. Virus 4.1 HPV (human papiloma virus) - lesi papilomatosa yang meninggi - mudah dilihat pada vulva - lesi jauh lebih merah pada: diabetes, hamil, kontrasepsi oral, imunosupresi 4.2 herpes simplex virus - leukore disertai dengan demam, malaise, anorexia - nyeri pada genitalia - disuria - perdarahan pervaginaan

Diagnosis Diagnosis penyebab leukorea dapat dicari dengan memperoleh : a. Anamnesis Dengan anamnesis harus terungkap apakah lekore ini termasuk fisiolgis atau patologis. Selain disebabkan karena infeksi harus difikirkan juga kemungkinan ada benda asing atau neoplasma b. Pemeriksaan klinis Pada pemeriksaan speculum harus diperhatikan sifat cairannya seperti kekentalan, warn, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma (kelompok khusus). Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan untuk pemeriksaan laboratorium c. Pemeriksaan laboratorium Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada keadaan klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila kecurigaan ke arah klamidia.

Diagnosis penyebab infeksi: 1) Trikomoniasis Anamnesis: sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermestrual Jumlah lekore banyak,berbau, menimbulkan iritasi dan gatal. Warna sekret putih, kuning atau purulen. Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy). Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi. Sekitar 2-5% tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas.

Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)

2) Kandidosis vulvovaginal Anamnesis: keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau .Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran, fissura dan lesi satelit papulopustular Laboratorium: pH vagina<4,5 dan Whiff test (-) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta

3) Vaginosis bacterial Anamnesis: Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. Tidak ada tanda-tanda inflamasi. Laboratorium:pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+) Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosit

4) Servisitis Gonore Anamnesis: Gejala subjektif jarang ditemukan . Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana Duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan. Laboratorium: kultur Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler

5) Klamidiasis Anamnesis: gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles)

Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan badan retikulat

PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Pemeriksaan Pap Smear untuk pertama kali harus dilakukan segera setelah wanita tersebut mulai melakukan hubungan seksual dan harus diulangi setelah 1 tahun, karena sel-sel abnormal dapat terluput dari sekali pemeriksaan. Jika tidak didapati kelainan pada salah satu hasil pemeriksaan Pap Smear, pemeriksaan dapat dilakukan secara teratur dengan interval 2 tahun sekurang-kurangnya sampai wanita hamil. Pengertian Pap Smear Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan pra ganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000). Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop.

Tujuan Pap Smear Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV . (Ramli, dkk: 2000). Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008). Mendeteksi kelainan kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000).

Syarat Pengambilan Pap Smear Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. b. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita c. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. d. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. e. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. f. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).

Klasifikasi Pap Smear Negative: tidak ditemukan sel ganas. Klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut : Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal. Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan. Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan. Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan. Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou: 1) Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. 2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: (a) Kuman atau virus tertentu. (b) Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan. 3) Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan 4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu: (a) Dilakukan biopsi. (b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan (c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi. 5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu : 1) Formulir konsultasi sitologi. 2) Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush. 3) Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label. 4) Spekulum cocor bebek (gravels) kering. 5) Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000). Cara pengambilan sediaan : 1) Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. 2) Gunakan sarung tangan. 3) Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi. 4) Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan :

(a) Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil specimen kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh (b) Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600. (c) Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800. (d) Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula. 5) Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat. 6) Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007). 7) Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000). Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear Faktor faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Pap Smear yaitu perubahan sel sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks antara lain : Konseling pra pap smear yang tepat: 1) Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. 2) Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita 3) Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. 4) Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. 5) Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. 6) Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).

Cara pengambilan kesediaan Pengambilan kesediaan yang tak adekuat (62 %), bisa terjadi kegagalan skrining (15 %), interpretasi (23 %), dan angka positif palsu (3-15 %). Untuk ketepatan diagnostik perlu diperhatikan komponen dosenviks dan ektoserviks yang diambil dengan gabungan cytobrush dan spatula.

Penatalaksanaan dan Pencegahan Penatalaksanaan Terapi Farmakologi

(http://www.scribd.com/doc/43806805/PENATALAKSANAAN-KEPUTIHAN)

Terapi Nonfarmakologi

1). Perubahan Tingkah Laku Keputihan (Fluor albus) yang disebabkan oleh jamur lebih cepat berkembang di lingkungan yang hangat dan basah maka untuk membantu penyembuhan menjaga kebersihan alat kelamin dan sebaiknya menggunakan pakaian dalam yang terbuat dari katun serta tidak menggunakan pakaian dalam yang ketat (Jones,2005 ). Keputihan bisa ditularkan melalui hubungan seksualdari pasangan yang terinfeksi oleh karena itu sebaiknya pasangan harus mendapat pengobatan juga 2). Personal Hygiene Memperhatikan personal hygiene terutama pada bagian alat kelamin sangat membantu penyembuhan, dan menjaga tetap bersih dan kering, seperti penggunaan produk panty liner harus betul-betul steril . Bahkan,kemasannya pun harus diperhatikan. Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh dalam tas bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa saja panty liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi. Memperhatikan kebersihan setelah buang air besar atau kecil. Setelah bersih, mengeringkan dengan tisu kering atau handuk khusus. Alat kelamin jangandibiarkan dalam keadaan lembab. 3).Pengobatan Psikologis Keputihan tersebut tidak disebabakan oleh infeksi melainkan karena gangguan psikologi seperti kecemasan, depresi, hubungan yang buruk, ataubeberapa masalah psikologi yang lain yang menyebabkan emosional. Pengobatan yang dilakukan yaitu dengan konsultasi dengan ahlipsikologi. Selain itu perlu dukungan keluarga agartidak terjadi depresi. Penatalaksanaan flour albus fisiologis Tidak perlu pengobatan, cukup hanya menjaga kebersihan pada bagian kemaluan Pencegahan Tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan : 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan. 2. Setia kepada pasangan . Hindari promiskuitas atau gunakankondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual. 3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yangmenyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5 .Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina .Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6.Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 7.Hindari pemakaian barang- barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. (http://www.scribd.com/doc/43806805/PENATALAKSANAAN-KEPUTIHAN)

Komplikasi
Infertilitas/masalah kesuburan atau gangguan haid dan penyakit radang panggul, pelvic inflamatori disease, eczema dan condylomata acuminata sekitar vulva, vulvovaginitis, uretritis, pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi prematur, gangguan perkembangan dan berat badan lahir rendah (BBLR) terutama akibat bacterial vaginosis dan infeksi Trichomonas, serta dapat memfasilitasi terjadinya HIV

Prognosis Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif.

3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ASPEK AGAMA Keputihan ini umum dialami oleh wanita. Dalam kitab shahih Bukhari disebutkan, suatu ketika ada beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahu anha tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab : Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan putih Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh. Selain jenis keputihan di atas, ada pula keputihan yang terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah .)Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahuanhaberkata Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak (cebok), dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus, maka orang yang mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafiiyah, ketentuan tersebut bisa dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.

DAFTAR PUSTAKA
Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 2009. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta Jawetz, Melnick, &Adelbergs. Vaginosis Bacterial, Trichomonas: Jawetz, Melnick, &Adelbergs. Vaginosis Bacterial, Trichomonas: Medical Microbiology Medical Microbiology Ed. 22nd. Sofwan, Achmad. Sistem Reproduksi. 2011. FK YARSI: Jakarta S. Bickley, Lynn (2009). Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan ed.8. EGC: Jakarta Juanda ed. Dkk. VaginosisBakterial: AdhiJuanda ed. Dkk. VaginosisBakterial: IlmuPenyakitKulitdanKelamin Ed. 5. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed. 5. Jakarta. UI Press; 2007; 386 Jakarta. UI Gartner & Hiatt. Vagina. Gartner & Hiatt. Vagina. Textbook Histology. Textbook Histology. Saunders; 2004 http://www.seksualitas.net/jenis-jenis-keputihan.htm http://www.patient.co.uk/doctor/Vaginal-Discharge.htm http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_074_kulit_%28i%29.pdf http://www.scribd.com/doc/43806805/PENATALAKSANAAN-KEPUTIHAN www.medikaholistik.com. Search : Vaginitis. Available at feb 7, 2008.