PRESENTASI KASUS ILMU BEDAH RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO KASUS BEDAH MINOR I.

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa Pendidikan Status II. IDENTITAS : Tn. Dr : 45 tahun : Laki-laki : Teluk 03 / 05, Purwokerto : Karyawan Swasta : Islam : Jawa : SMU : Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 15 tahun ANAMNESIS (Autoanamnesis) Diambil dari: Poliklinik bedah Tanggal: 07 Juni 2005 a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan c. Jam: 12.00 : Benjolan di punggung kanan atas : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien datang ke poliklinik bedah RSMS dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung kanan atas. Benjolan dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil seperti jerawat dan semakin lama semakin membesar hingga saat ini benjolan sudah sebesar ujung jari tangan. Benjolan tidak menimbulkan keluhan nyeri, tidak terasa sakit bila ditekan, dan tidak mengganggu kegiatan sehari-hari. Pasien tidak mengeluh pernah merasakan panas pada badannya sejak benjolan itu ada. Pasein juga belum pernah berobat sebelumnya.

d.

Riwayat masa lampau Penyakit terdahulu Trauma terdahulu Operasi Sistem saraf Sistem kardiovaskuler Sistem urinarius Sistem gastrointestinal Sistem genital

: : Penderita belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya. : Tidak ada : Tidak ada : Kelemahan ekstermitas superior dan inferior tidak ada : Penyakit jantung tidak ada, riwayat hipertensi tidak ada : Infeksi pada saluran kencing tidak ada, kencing batu tidak ada : Diare tidak ada : Infeksi genital eksterna dan interna tidak ada, tumor genital eksterna dan interna tidak ada.

Sistem muskuloskeletal e. III.

: Fraktur tidak ada

Riwyat penyakit keluarga (RPK) : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien ini. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

: Baik : Compos mentis : Tensi 120/80 mmHg Nadi 88 kali/menit RR: 20 kali/menit Suhu : 37C

Status generalis Kulit Kelenjar limfe Muka

: : Sianosis tidak ada, turgor cukup, sikatrik tidak ada : Tidak ada pembesaran : Tidak tampak kesakitan, oedem tidak ada

Kepala Rambut Mata

: Mesochepal, hematom tidak ada : Tidak ada kelainan : Konjungtiva tidak anemis dan Sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung Telinga` Mulut dan gigi

: Tidak ada tanda-tanda radang, discharge, sekret, dan epistaksis. : Tidak ada tanda radang, discharge, dan serumen. : Lidah tidak kotor dan tidak pucat, bibir tidak pucat, karies tidak ada, gigi lengkap, tidak ada gigi palsu.

Leher

: Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfonodi tumor. tidak teraba trakhea terletak di tengah, tidak teraba massa

Dada Paru Jantung Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis.

: Simetris saat statis dan dinamis : Inspeksi: Bentuk dada simetris, pergerakan nafas simetris (tidak ada gerakan dada yang tertinggal). Palpasi: Fremitus taktil simetris, gerakan dada simetris. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Suara dasar nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi. :

Palpasi: Teraba ictus cordis di SIC V linea linea midclavicula sinistra. Perkusi: Batas atas jantung di SIC II line parasternal dextra et sinistra. Pinggang jantung di SIC III linea parasternal sinistra.

Batas kiri jantung di SIC V linea midclavicula sinistra. Batas kanan jantung di SIC III linea parasternal dextra. Batas bawah jantung di SIC IV linea parasternal dextra. Abdomen Auskultasi: S 1-S 2 reguler, tidak ada murmur dan Gallop. : Inspeksi: Datar tidak tampak pergerakan usus, tidak ada venektasi. Auskultasi: Terdengar bising usus normal. tidak ada dan defans muscular tidak ada. Hati dan limpa tidak teraba, pembesaran tidak ada. Ginjal tidak teraba massa, balotemen tidak ada dan nyeri tekan tidak ada. Tidak ada nyeri tekan pada kandung empedu Genitalia Punggung Ekstrimitas : Inspeksi: Simetris kanan kiri, tidak ada oedem pada ekstrimitas superior dan inferior. Palpasi: Akral hangat, tonus (+) cukup, reflek fisiologis biceps dan patella (+), reflek patologis (-) Sensibilitas Status lokalis Regio scapula dextra : Rangsang nyeri ada, rangsang raba ada, rangsang suhu ada : : Inspeksi : Tampak benjolan pada regio scapula dextra berbentuk bulat dengan permukaan rata, tidak berbenjolbenjol, tidak tampak kemerahan dan warna benjolan Perkusi: Timpani, tidak ada pekak alih dan pekak sisi, tidak ada nyeri ketok, pekak hepar pada SIC 6 linea midclavicula. : Tidak ada kelainan, massa dan nyeri tekan tidak ada : Kifosis, skoliosis, lordosis tidak ada

Palpasi: Supel, tidak teraba adanya massa atau benjolan, nyeri tekan

sama dengan warna kulit sekitarnya. Tampak bintik biru pada puncak benjolan saat pemeriksaan transiluminasi. Palpasi : Teraba benjolan di regio scapula dextra dengan diameter 2 cm berbentuk bulat, konsistensi kenyal, permukaan rata berbatas tegas, melekat pada kulit dan tidak melekat pada dasarnya. Terdapat pingpong fenomena, tidak ada nyeri tekan. Suhu benjolan sama dengan sekitarnya. IV. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN : Tidak dilakukan V. RESUME Anamnesis : Pasien datang ke poliklinik bedah RSMS dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung kanan atas. Benjolan dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil seperti jerawat dan semakin lama semakin membesar hingga saat ini benjolan sudah sebesar ujung jari tangan. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran Vital Sign : Baik : Compos Mentis :T N RR Status Generalis Status Lokalis Regio : Mammae dextra - Inspeksi : Tampak benjolan pada regio scapula dextra berbentuk bulat dengan permukaan rata, tidak berbenjol-benjol, tidak tampak kemerahan dan warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya. Tampak bintik biru pada puncak benjolan saat pemeriksaan transiluminasi. : 120/80 mmHg : 76x/menit : 20x/menit

Suhu : afebris : Dalam batas normal

- Palpasi

: Teraba benjolan di regio scapula dextra dengan diameter 2 cm berbentuk bulat, konsistensi kenyal, permukaan rata berbatas tegas, melekat pada kulit dan tidak melekat pada dasarnya. Terdapat pingpong fenomena, tidak ada nyeri tekan. Suhu benjolan sama dengan sekitarnya.

VI. DIAGNOSA KERJA : Kista ateroma VII. DIAGNOSA BANDING : Lipoma Kista dermoid Kista epidermoid VIII.PEMERIKSAAN ANJURAN : Tidak dilakukan IX. TERAPI : Dilakukan tindakan operatif berupa ekstirpasi. Instruksi post operasi: X. Antibiotik. Analgesik. Multivitamin. Usahakan luka jahitan tetap kering. Ganti perban minimal 1x/hari. Makan makanan yang bergizi. Kontrol poliklinik bedah pada hari ke 3.

PROGNOSIS : Dubia et bonam

LAPORAN OPERASI 1. Pasien dalam posisi telungkup diatas meja operasi. 2. Lakukan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya dengan menggunakan alkohol 70% dan dilanjutkan dengan betadine. 3. Paang duk steril, kecuali di lapangan operasi. 4. Dilakukan analgesia lokal dengan lidokain 2 % secara infiltrasi pada daerah yang akan di eksisi dan sekitar tumor. 5. Setelah yakin analgesia berakhir, dilakuakn eksisi kulit diatas kista berbentuk bulat tahu (elips) runcing dengan arah sesuai lipatan kulit. Panjang dibuat lebih dari ukuran benjolan yang teraba dan lebar kulit yang di eksisi garis tengah kista tersebut. 6. Perdarahan yang terjadi diatasi. 7. Gunakan gunting tumpul untuk melepaskan jaringan subkutan yang meliputi kista, pisahkan seluruh dinding kista dari kulit. 8. Tumor diangkat seluruhnya dan dievaluasi didapatkan massa kelenjar berbenjol teraba kenyal dilapisi kapsul yang tipis. 9. Luka bekas operasi diberi betadine. 10. Jahit kulit. 11. Luka operasi ditutup dengan kasa steril yang telah diberi betadine, kemudian ditutup plester. 12. Operasi selesai.

KEPANITERAAN KLINIK MUDA III PRESENTASI KASUS ILMU BEDAH RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO KASUS BEDAH MINOR

KISTA ATEROMA

Oleh : Sunardi Ary Sigit Pranoto W Tri Wahyu Astuti Agung Wiretno P K1A 001 016 K1A 001 030 K1A 001 070 K1A 001 081

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2005

LEMBAR PENGESAHAN

KISTA ATEROMA

Oleh :

Sunardi Ary Sigit Pranoto Tri Wahyu Astuti Agung Wiretno

K1A 001 016 K1A 001 030 K1A 001 070 K1A 001 081

Kasus ini telah dipresentasikan tanggal ...................... Di Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Disetujui dan disahkan pada tanggal ..................

Pembimbing,

Dr Lopo Triyanto Sp.B NIP. 140 350 492