NANDA, NOC, NIC

Dosen Pembimbing : Engkartini, S.Kep. Ns.

KELOMPOK 5 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Agus Yazid Ika Novita Lely Niar Rosdiantika Sumarno Zara Eka Putri
Saefulloh

S-1 KEPERAWATAN STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP TAHUN 2012

Kasus 3 Sdr N umur 40 tahun datang kepoli bedah RSCM dengan keluhan terdapat benjolan dileher sejak 3 bulan yang lalu dan semakin lama semakin besar. Klien juga mengalami sesak kalau bernafas dan nyeri ketika meneln sehingga nafsu makan klien menurun sejak sakit dan berat badannya semakin lama semakin berkurang dan suaranya juga jadi berubah jadi serak sehingga klien merasa minder dengan perubahan suaranya, suhu badan sering panas. Hasil pemeriksaan didapatkan TD 140/95 MmHg, suhu 38 oC, Nadi 90x/mnt, RR 30x/mnt. 1. Buatlah analisa data dari kasus tersebut ! 2. Buatlah prioritas Diagnosa Keperawatan ! 3. Buatlah NANDA, NIC, NOC ! 4. Maksimal 3 Diagnosa Keperawatan !

Data Pengkajian : a. Data subyektif: - Sdr N umur 40 tahun mengeluh terdapat benjolan dileher sejak 3 bulan yang lalu dan semakin lama semakin besar - Klien mengalami sesak kalau bernafas - Nyeri ketika menelan - Nafsu makan klien menurun sejak sakit - Berat badannya semakin lama semakin berkurang - Suhu badannya sering panas b. Data obyektif: - TD - Suhu - Nadi - RR = 140/95 MmHg = 38 OC = 90x/mnt = 30x/mnt

A. Analisa Data Data Ds : Etiologi Hipoventilasi Sdr N umur 40th mengeluh terdapat sindrom benjolan di leher sejak 3 bln yang lalu dan semakin lama semakin besar. Do : Ds : Do : Ds : Sdr N mengeluh nyeri ketika menelan Nafsu makan klien menurun sejak sakit Berat badannya semakin lama TD = 140/95 MmHg Suhu = 38 OC Nadi RR = 90x/mnt = 30x/mnt Ketidakmampuan menelan makanan Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Sdr N mengeluh nyeri ketika menelan Nafsu makan klien menurun sejak sakit Suhu badannya sering panas RR = 30 x/menit TD = 140/95 MmHg Nadi = 90 x/menit Agen Injury biologis Nyeri akut Klien mengalami sesak kalau bernafas Problem Ketidakefektifan pola nafas

semakin berkurang Do : TD = 140/95 MmHg Suhu = 38 OC

 Ds :

Nadi RR

= 90x/mnt = 30x/mnt Penyakit Hipertermi

Sdr N mengeluh suhu badannya sering panas.

Do : TD = 140/95 MmHg Suhu = 38 OC Nadi RR = 90x/mnt = 30x/mnt

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan : 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi sindrom. 2. Nyeri akut b.d agen injury biologis. 3. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan makanan. 4. Hipertermi b.d penyakit.

C. NANDA, NOC, NIC 1. Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi sindrom NOC (Nursing Outcome) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nafas efektif. Dengan Kriteria Hasil : Respiratory status ventilation Indikator Frekuensi pernafasan normal (16-24 x/menit). Bernafas mudah. Tidak didapatkan dyspnea. IR 2 2 2 ER 3 4 3

Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan NIC (Nursing Intervetions Classification) Airway Management (Manajemen Jalan Nafas) a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Identifikasikan pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan c. Berikan bronkodilator bila perlu

2. Dx 2 : Nyeri akut b.d agen injury biologis NOC (Nursing Outcome) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri teratasi. Dengan Kriteria Hasil : Pain level Indikator Melaporkan adanya nyeri Pernyataan nyeri Perubahan pada frekuensi pernafasan Kehilangan selera makan Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan IR 2 3 2 2 ER 4 4 3 4

NIC (Nursing Intervetions Classification) Pain Management (Manajemen Nyeri) a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presdisposisi. b. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. c. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interprestasi) d. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

3. Dx 3 : Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan makanan. NOC (Nursing Outcome) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya. Dengan Kriteria Hasil : Nutritional status Indikator Intake zat gizi (nutrient) Intake makanan & cairan Berat badan Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan NIC ( Nursing Intervetions Classification) Nutritional Monitoring (Monitor nutrisi) a. BB pasien dalam batas normal b. Monitor adanya penurunan BB c. Monitor kalori dan intake nutrisi IR 2 2 2 ER 4 4 4

4. Dx 4 : Hipertermia b.d penyakit. NOC (Nursing Outcome) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal. Dengan criteria hasil : Thermoregulation Indikator Temperatur suhu 36,5oC 37,5oC Pernafasan sesuai yang diharapkan Melaporkan kenyamanan suhu tubuh Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan NIC ( Nursing Intervetions Classification) Fever Treatment a. Monitor suhu sesering mungkin. b. Monitor tekanan darah, nadi dan RR. c. Berikan antipiretik. d. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam. IR 4 2 4 ER 5 3 5