Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan Nama Suami Pekerjaan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. 3. Identitas Penderita : Ny. S : 31 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Bangunrejo Kidul, 06/01, Kadegalar Ngawi : Kawin : Tn. O : Wiraswasta : 22 Oktober 2010 : 29 Juli 2011 : 40 minggu : 29 Juli 2011 : 01078613 : 65 Kg : 155 cm
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G1P0A0, 31 tahun, umur kehamilan 40 minggu, datang sendiri
Kenceng-kenceng teratur
dengan keluhan kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 2 jam yang lalu. Pasien merasa hamil 9 bulan. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir darah dirasakan keluar. Gerakan janin masih dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual dan muntah (-), kejang (-).
4.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Operasi : Disangkal : Disangkal, hipertensi (+) sejak usia kehamilan 8 bulan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal : Disangkal : Disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Baik 7. 8. 9. Riwayat Obstetri Riwayat Ante Natal Care (ANC) Riwayat Haid - Menarche - Lama menstruasi - Siklus menstruasi 10. Riwayat Perkawinan : 12 tahun : 6 hari : 28 hari Kehamilan pertama : sekarang Tidak teratur, dalam usia kehamilan 9 bulan ini pasien baru 4 kali periksa. Riwayat Fertilitas Riwayat Hipertensi dalam kehamilan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal
11.
Tidak KB B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 160/110 mmHg : 88 x / menit : 36,8 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-), limfonodi tidak membesar, JVP tidak meningkat Thorax Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Keadaan Umum :Baik, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+) Palpasi Perkusi Genital Ekstremitas : : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar : Timpani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus : Lendir darah (+) ,air ketuban (-) Oedema + +
Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Pembesaran kelenjar tiroid (-), limfonodi tidak membesar, JVP tidak meningkat : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, janin punggung di kanan, preskep, kepala janin masuk panggul > 1/3 bagian, TFU 31 cm, TBJ : 3100 gram, , His (+) 3x/10/40/sedang, DJJ (+) 140/156/144/reguler Pemeriksaan Leopold I II : teraba bagian lunak, kesan bokong : di sebelah kanan teraba bagian keras, rata , memanjang, kesan punggung -
Inspeksi
III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin IV : bagian terendah janin masuk panggul Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) 12-11-12/13-13-13/12-12-12/reguler Genital eksterna : Vulva/uretra tenang, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema +
akral dingin Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mendatar, 2 cm, eff 40%, preskep, kepala janin turun di Hodge II, penunjuk belum dapat dinilai, KK (+), AK (-), STLD (+) UPD : promontorium tidak teraba linea terminalis teraba < 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 900 kesan : panggul gynecoid normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 29 Juli 2011 HEMATOLO GI Hb Hct AE AL AT Gol. Drh GDS Nilai 13,7 40,8 4,22 16,8 163 B 122 Nilai Rujukan 13,5 18 40 54 4,6 6,2 4,5 11 150 440 80-110 Satuan g/dl % 106/uL 103/uL 103/uL mg/dL -
Nilai Rujukan
Satuan
mg/dL
D.
KESIMPULAN Seorang G1P0A0, 31 tahun, umur kehamilan 40 minggu. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik kehamilan pertama, janin tunggal, intrauterin, letak memanjang, presentasi kepala, punggung kanan, kepala masuk panggul > 1/3 bagian, his (+), DJJ (+) reguler, TBJ 3100 gr, portio lunak mendatar, pembukaan 2 cm, eff 40%, kepala turun di Hodge II, KK (+), AK(-) STLD (+). Tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,8
0
E. F.
DIAGNOSA AWAL Pre Eklamsia Berat pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten PROGNOSA Jelek
O2 3 liter/menit MgSO4 40% 8 gram (4 gram bokong kanan, 4 gram bokong kiri), dilanjutkan 4 gram/6 jam dalam 24 jam jika syarat terpenuhi Pasang DC Nifedipin 10 mg tablet jika tekanan darah > 180/110 mmHg
3. Usul kala II diperingan dengan VE 4. Jika tidak lahir dalam 24 jam, usul SCTP-EM