PRESENTASI KASUS

ABORTUS IMMINENS

Oleh : Ari Prasetyo Nugroho G0004053

Pembimbing : dr. Dian Ika Putri, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN

2010 ABSTRAK
Tujuan : Membahas mengenai managemen abortus imminens Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sragen. Bahan dan Cara Kerja : Laporan kasus. Seorang wanita 26 tahun G2P1Ao mengeluh keluar darah lewat jalan lahir. Hasil : Seorang G2P1A0 usia 26 tahun mengeluhkan keluar darah lewat jalan lahir, yang sudah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RSUD Sragen. Pasien merasa hamil 1,5 bulan, ganti pembalut 2x sehari, tidak penuh, berwarna merah segar, kadang pasien merasakan keluar darah berupa bercak darah tanpa sebab yang diketahui,tidak ada jaringan keluar lewat jalan lahir, BAK sering anyang-anyangan, nyeri saat BAK (+), pasien juga mengeluh perut terasa mules (+). Riwayat menstruasi pertama kali umur 17 tahun, dengan siklus menstruasi 28-30 hari, lama menstruasi 5-6 hari, riwayat dismenore (-), HPMT 18 juni 2010. Riwayat obstetri , anak pertama lahir cukup bulan, ditolong oleh dukun, perempuan, umur 7 tahun. Anak kedua hamil sekarang, riwayat pemakaian KB (+) suntik, susuk, kondom. Pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan abdomen supel, NT (-), TFU tidak teraba. Pemeriksaan inspekulo fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang Portio livid, tidak berbenjol-benjol ,Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+). Pemeriksaan VT fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang portio teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, tidak rapuh, Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+).corpus uteri teraba sebesar telur bebek, AP/CD tidak ada kelainan. PP Test positif, Pemeriksaan laboratorium darah terdapat leukositosis, urinalisa terdapat leukosituria, dan bakteriuria. Pemeriksaan USG VU terisi cukup, uterus membesar ukuran 8,2 x 6,7 x 6 ,cm tampak GS intrauterin ukuran 1,2 cm, sesuai umur kehamilan 6 minggu, fetal pole belum tampak jelas, GS ekstrauterin (-), adneksa kanan dan kiri tidak ada kelainan. Kesimpulan menyokong kehamilan 6 minggu. Terapi dilakukan terapi konservatif. Kesimpulan: Pada abortus imminen dilakukan terapi konservatif Kata Kunci: abortus imminens,ISK, kuretase

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal Masuk No CM II. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakuka pada tanggal 9 Agustus 2010 pukul 14.30 a. Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir b. Riwayat Penyakit Sekarang : Datang seorang G2P1A0 dengan keluhan keluar darah lewat jalan lahir, yang sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa hamil 1,5 bulan. Pasien ganti pembalut 2x sehari, tidak penuh, berwarna merah segar, kadang juga pasien merasakan keluar darah berupa bercak darah tanpa sebab yang diketahui, jaringan keluar (-), pasien juga sering mengeluhkan BAK sering anyang-anyangan, nyeri saat BAK (+), kadang pasien juga mengeluh perut terasa mules (+), mual (-) muntah (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi R. DM R. Penyakit Jantung R. Alergi Obat : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Ny. S : Perempuan : 26 tahun :Munggur RT 13, RW 5 Gemolong, Sragen : Swasta : Kawin : 9 Agustus 2010 : 292007

R. Operasi R. Mondok di RS d. Riwayat Penyakit Keluarga R. Hipertensi R. DM R. Asma R. Alergi Obat f. Riwayat Haid Menarche Lama Haid Siklus Haid Darah haid harinya Nyeri haid Haid terakhir Miksi Defekasi h. Riwayat Obstetri 18 tahun. Kehamilan G2P1A0

: Disangkal : Disangkal. : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : 17 tahun : 5-6 hari : 28-30 hari : normal, 2 s.d 3 kali ganti pembalut tiap : tidak : 18 Juni : nyeri saat BAK (+) anyang anyangen (+) : BAB tidak ada kelainan, konsistensi kenyal :

lunak 12 kali sehari, lendir (-), darah (-) Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 8 tahun, menikah sejak umur I. Perempuan, hamil cukup bulan, persalinan normal, ditolong oleh dukun, keadaan anak sehat, BB umur anak sekarang 7 tahun II. Sekarang j. Riwayat Perkawinan k. Riwayat KB : Menikah 1 kali dengan suami sekarang, selama 8 tahun. : KB suntik 3 bulan selama 1 tahun KB susuk selama 8 bulan KB pil selama 6 bulan KB suntik 1bulan selama 3 tahun Kondom selama 1 tahun terakhir

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Praesens Keadaan Umum Tanda Vital : baik, compos mentis, gizi kesan cukup. : Tensi Nadi RR Suhu Kepala Mata Leher Thorak Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat. P : Batas Jantung kesan tidak melebar. A: BJ I-II interval normal, regular, bising (-) Pulmo : I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor/ sonor A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-). Abdomen I: Dinding perut // dinding dada. P: supel, nyeri tekan (-), TFU tidak teraba P: undulasi (-), shifting dullness (-) A: Peristaltik (+) normal. Ekstremitas Genital b. Status Ginekologis Pemeriksaan Dalam Inspekulo : fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang : Oedem (-/-) : Perdarahan (-), lendir (-), massa (-). : Mesocephal : Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) : KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat. : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 16 x/menit : 36,8 derajat celcius.

Portio livid, tidak berbenjol-benjol Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+) VT : fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang Portio lunak, tidak berbenjol benjol slinger pain (-) Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+) Corpus uteri sebesar telur bebek AP/CD tidak ada kelainan IV PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 9 Agustus 2010 : Hb : 12,4 g/dl Hct : 37,7 % Eritrosit : 4.520.000/L Leukosit : 13.200 /L Gol Darah :O GDS : 8 mg/dL Trombosit : 158.000 /L Urinalisa tanggal 10 Agustus 2010 Warna Reaksi Protein Reduksi : Kuning :8 : Positif 1 :Negatif Ureum Creatinin SGOT SGPT PP test HBsAg : 18,5 mg/dl : 0,78 mg/dl :16 U/L : 9 U/L : positif : negative : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Phospat : Negatif : Positif : Negatif : Positif

Silinder lemak Silinder hialin Silinder eritrosit Silinder Leukosit Silinder Granuloma Kristal Ca Oxalat Kristal T. Phospat Kristal Na Urat Kristal Amorf Cystein Bakteri

Kejernihan : Agak keruh

Bilirubin : Negatif Urobilinogen: Negatif Keton Keton Darah BJ : Negatif : Negatif : Negatif : 1015

Sedimen eritrosit: 3-4 lpb Sedimen leukosit 3-4 lpb Epitel : positif

Pemeriksaan USG tanggal 9 Agustus 2010 VU terisi cukup, tampak uterus membesar, ukuran 8,2 x 6,7 x 6 ,cm tampak GS intrauterin ukuran 1,2 cm, sesuai umur kehamilan 6 minggu, fetal pole belum tampak jelas, GS ekstrauterin (-), adneksa kanan dan kiri tidak ada kelainan. Kesimpulan menyokong kehamilan 6 minggu VI. DIAGNOSIS Abortus Imminens ISK VII. PROGNOSIS Dubia VIII. PENATALAKSANAAN Bedrest Total Infus RL 20 tpm Preabore 2 x 5 mg Asam Folat 2 x 800 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Injeksi Ceftriakson 1g per 12 jam

IX. FOLLOW UP Tanggal 10 Agustus 2010 Keluhan KU VS Abdomen Genital Dx Terapi : masih keluar bercak darah dari jalan lahir : Baik, CM : T : 110/70 N: 98 x/menit RR: 18x/menit t: 36,4OC : Supel, NT(-), TFU tidak teraba : Darah (+) : Abortus imminens : Bedrest Total Infus RL 20 tpm

Tanggal 11 Agustus 2010 Keluhan KU VS Abdomen Genital Dx Terapi

Preabore 2 x 5 mg Asam Folat 2 x 800 mg Asam mefenamat 3x 500 mg

: masih keluar bercak darah dari jalan lahir, nyeri saat BAK : Baik, CM : T : 110/80 N: 90 x/menit RR: 18x/menit t: 36,4OC : Supel, NT(-), TFU tidak teraba : Darah (+) : Abortus imminens ISK : Bedrest Total Infus RL 20 tpm Preabore 2 x 5 mg Asam Folat 2 x 800 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Injeksi Ceftriakson 1g per 12 jam

Tanggal 12 Agustus 2010 Keluhan KU VS Abdomen Genital Dx Terapi : masih keluar bercak darah dari jalan lahir, nyeri dan anyang anyangen saat BAK : Baik, CM : T : 110/70 N: 88x/menit RR: 18x/menit t: 36,4OC : Supel, NT(-), TFU tidak teraba : Darah (+) : Abortus imminens ISK : Bedrest Total

Infus RL 20 tpm Preabore 2 x 5 mg Asam Folat 2 x 800 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Injeksi Ceftriakson 1g per 12 jam

TINJAUAN PUSTAKA ABORTUS A. PENGERTIAN Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelum periode viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram. Bila berat badan tidak diketahui, maka perkiraan lama kehamilan kurang dari 20 minggu lengkap (139 hari), dihitung dari hari pertama haid terakhir normal yang dapat dipakai 1,2,3. Abortus atau keguguran dibagi menjadi :

Gambar 1. Beberapa jenis abortus (Sumber: William Obstetri) 1. a. Berdasarkan kejadiannya Abortus spontan terjadi tanpa ada unsur tindakan dari luar dan dengan kekuatan sendiri. 1,2

10

b.

Abortus buatan sengaja dilakukan sehingga kehamilan diakhiri. Indikasi medis

Upaya menghilangkan konsepsi dapat dilakukan berdasarkan : Yaitu menghilangkan kehamilan atas indikasi untuk menyelamatkan jiwa ibu. Indikasi tersebut diantaranya adalah penyakit jantung, ginjal, atau penyakit hati berat dengan pemeriksaan ultrasonografi, gangguan pertumbuhan dan perkembangan dalam rahim. Pengguguran Indikasi sosial kandungan dilakukan atas dasar aspek social,

menginginkan jenis kelamin tertentu, tidak ingin punya anak, jarak kehamilan terlalu pendek, belum siap untuk hamil dan kehamilan yang tidak diinginkan. 1,2 2. a. b. 3. a. Berdasarkan pelaksanaanya Abortus buatan teraupetik. Dilakukan oleh tenaga medis secara Abortus buatan illegal yang dilakukan tanpa dasar hokum atau Berdasarkan gambaran klinis Abortus iminens keadaan dimana perdarahan berasal dari intrauteri yang timbul sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa diatasi serviks. Abortus imminen terjadi perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.Ciri: perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertaikontraksi, serviks masih tertutup. Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal. Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan.Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan legalitas berdasarkan indikasi medis melawan hokum (Abortus Kriminalis). 1,2

11

dengan alat Doppler atau Laennec. Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan. Penanganan : istirahat baring, penentuan keadaan janin, beberapa sumber menganjurkan pemberian progesteron (masih kontroversi). 1,2 b. Abortus insipiens keadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi dengan dilatasi serviks kontinu dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka. Penanganan : stimulasi pengeluaran sisa konsepsi dengan oksitosin infus, dan / atau dengan kuretase (hati2 bahaya perforasi). 1,2 c. Abortus inkompletus keluarnya sebagian, tetapi tidak seluruh hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar. Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu (perdarahan banyak dapat menyebabkan syok), pengeluaran seluruh jaringan konsepsi dengan eksplorasi digital dan bila perlu dilakukan kuretase dalam anestesia (ketamin) dan analgesia neurolept (petidin, diazepam). 1,2 d. Abortus kompletus keluarnya seluruh hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa dalam uterus. Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya. Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu Keguguran habitualis, abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi sekurang-kurangnya 3 kali. Kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks inkompeten dsb), atau kelainan faktor-faktor imunologi. Ideal dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya kelainan anatomi. Jika kelainan anatomi disingkirkan, lakukan rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi / kromosom. 1,2 e. Abortus terinfeksi abortus yang disertai infeksi organ genitalia.

12

Abortus septik abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu. Sepsis akibat tindakan abortus yang terinfeksi (misalnya dilakukan oleh dukun atau awam). Bahaya terbesar adalah kematian ibu. Tindakan -resusitasi dan perbaikan keadaan umum ibu -pemberian antibiotik spektrum luas dosis tinggi - pengeluaran sisa konsepsi dalam 6 jam1,2 f. Missed abortion abortus yang embrio atau janinnya meninggal dalam uterus sebelum umur kehamilan 20 minggu, tetapi hasil konsepsi tertahan dalam uterus selama 8 minggu atau lebih. Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih. Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan. Penanganan dengan mengeluarkan jaringan konsepsi, dianjurkan menggunakan dilatasi dulu dengan laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin. Jika diputuskan melakukan tindakan kuret, harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras, dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah akibat komplikasi kelainan koagulasi (hipofibrinogenemia). 1,2 B. ETIOLOGI Penyebab keguguran sebagian besar tidak diketahui secara pasti, tetapi beberapa faktor yang berpengaruh adalah : 1. Faktor pertumbuhan hasil konsepsi, kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan yang menyebabkan hasil konsepsi dikeluarkan, gangguan pertumbuhan hasil konsepsi dapat terjadi karena : a. Faktor kromosom terjadi sejak semula pertemuan kromosom, termasuk kromosom seks

13

b.

Faktor lingkungan endometrium terjadi karena endometrium

belum siap untuk menerima implantasi hasil konsepsi.selain itu juga karena gizi ibu yang kurang karena anemia atau terlalu pendeknya jarak kehamilan. c. Pengaruh luar Infeksi endometrium Hasil konsepsi yang dipengaruhi oleh obat dan radiasi Faktor psikologis Kebiasaan ibu (merokok, alcohol, kecanduan obat) 2,3,4 2. Kelainan plasenta a. Infeksi pada plasenta b. Gangguan pembuluh darah c. Hipertensi2,3,4 3. Penyakit ibu a. Penyakit infeksi seperti tifus abdominalis, malaria, pneumonia dan sifilis b. Anemia c. Penyakit menahun seperti hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, DM d. Kelainan Rahim2,3,4

C. PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2. Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan berbagai penyulit. Oleh karena itu keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi. Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya : a. Sedikit-sedikit dan berlangsung lama b. Sekaligus dalam jumlah besar dapat disertai gumpalan

14

c. Akibat perdarahan, dapat menimbulkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin. 3,4 D. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala pada abortus Imminen : a. Terdapat keterlambatan dating bulan b. Terdapat perdarahan, disertai sakit perut atau mules c. Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim d. Hasil periksa dalam terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, dan kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim Hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif 2 Tanda dan gejala pada abortus Insipien : a. Perdarahan lebih banyak b. Perut mules atau sakit lebih hebat c. Pada pemariksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan jaringan atau hasil konsepsi dapat diraba2 Tanda dan gejala abortus Inkomplit : a. Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemis b. Perdarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan gawat c. Terjadi infeksi ditandai dengan suhu tinggi d. Dapat terjadi degenerasi ganas (kario karsinoma) 2 Tanda dan gejala abortus Kompletus : a. Uterus telah mengecil b. Perdarahan sedikit c. Canalis servikalis telah tertutup2 Tanda dan gejala Missed Abortion : a. Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan maserasi janin b. Buah dada mengecil kembali2,3,4

15

E. DIAGNOSIS Anamnesis riwayat haid, gejala hamil, perdarahan pervaginam, nyeri abdomen. Pemeriksaan fisik umum, abdomen, pelvis. Tes tambahan tes HCG, USG, tes koagulasi. 3 F. MANAJEMEN

Gambar 2. Teknik Pengeluaran Sisa Abortus ( Sumber : William Obstetri ) Pada keadaan iminens, tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik (IA), namun dianjurkan untuk membatasi aktivitas. Upayakan untuk meminimalkan kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon Estrogen dan Progesteron. Dapat diindikasikan sirklase serviks pada trimester kedua untuk pasien dengan inkompetensia serviks. Perdarahan subkhorionik dengan janin normal, sebagian besar akan berakhir dengan kehamilan normal. Sebaliknya pada nir-mudigah dianjurkan untuk evakuasi dengan obat misoprostol atau aspirasi. Pada keadaan insipiens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bagi janin, maka dapat diberikan

16

misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi, analgetik mungkin diberikan. Demikian pula, setelah janin lahir, kuretase mungkin diperlukan. 3,4

G. KOMPLIKASI ABORTUS Komplikasi tersering abortus adalah terjadi pada abortus kriminalais walaupun tidak menutup kemungkinan juga terjadi pada abortus spontan. Komplikasi dini yang paling sering adalah sepsis yang disebabkan oleh aborsi yang tidak lengkap, sebagaian atau seluruh produk pembuahan masih tertahan dalam uterus. Jika infeksi ini tidak diatasi, dapat terjadi infeksi yang menyeluruh sehingga menimbulkan aborsi septik yang merupakan komplikasi aborsi illegal yang paling fatal. Jika aborsi septik disebabkan oleh organisme yang sangat virulen dan dibiarkan tidak diatasi, pasien dapat mengalami syok septik. Komplikasi kedua setelah sepsis yang paling sering adalah perdarahan. Perdarahan dapat disebabkan oleh aborsi yang tidak lengkap, atau cedera organ panggul. Kematian umumnya diakibatkan oleh tidak tersedianya darah dan fasilitas rumah sakit yang memadai. Komplikasi aborsi yang secara potensial fatal adalah bendungan system kardiovaskuler oelh bekuan darah, gelembung udara, atau cairan: gangguan mekanisme pembekuan darah yang hebat yang disebabkan oleh infeksi yang berat. Bagi mereka yang luput dari komplikasi awal abortus yang dilakukan oleh tenaga yang kurang terlatih mungkin mengalami efek samping jangka panjang yang lama. Misalnya, infeksi dapat menimbulkan kerusakan permanen di tuba fallopi yang dapat menyebabkan kemandulan. 4

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Moeloek, Farid Anfasa dkk, Persatuan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Abortus. Jakarta.2006 2. Abortus , Sifyono, J. dan Hartono, A. (Alih Bahasa), Obstetri William. EGC, Jakarta, Jakarta (Edisi 18) Eastmen, N.J., William Obstetrics, Apleton 3. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. EGC.Jakarta.1998 4. Bandung Wibowo, B., & Wiknjosastro, G.H.,1994, Kelainan Lamanya Kehamilan, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodiharjo, Jakarta pp 302 s.d 320

18

19