PRESENTASI KASUS ACUTE LUNG OEDEM

Pembimbing Dr. Afdhalun Hakim , Sp. JP.FIHA

Penyusun EZAFADDILA BINTI BAHARUDIN

Kepaniteraan Klinik Penyakit Dalam Rumah Sakit Otorita Batam Periode 25 Oktober 2010- 1Januari 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta
1

LEMBAR PENGESAHAN

Nama NIM Judul Case

: EZAFADDILA BINTI BAHARUDIN : 030.06.300 : ACUTE LUNG OEDEM

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing Dr. Afdhalun Hakim , Sp. JP.FIHA pada : Hari Tanggal : :

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Penyakit Dalam Di Rumah Sakit Otorita Batam

Batam ,

Dr. Afdhalun Hakim , Sp. JP.FIHA ,

STATUS MEDIK PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama : Sulasmi : 65 tahun : Batu Aji Baru : Perempuan : Islam

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS: 20 November 2010 No. RM : 12-01-10

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2010

Keluhan utama : Sesak nafas 6 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang ke IGD dengan sesak nafas hebat dirasakan 6 jam SMRS. Sesak tiba-tiba dirasakan saat pasien lagi mandi. Sesak tidak disertai suara mengi. OS mengaku mempunyai riwayat sesak sejak 3 minggu yang lalu, tetapi tidak pernah seperti ini sebelumnya. Os mengaku sesak hanya dengan menaiki dua anak tangga, harus tidur dengan 2 bantal, dan tidak pernah terbangun malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh dada sering rasa berdebar-debar tetapi menyangkal adanya nyeri dada. Os turut merasa nyeri di ulu hati , nyeri seperti ditusuk, dan rasa perasaan nyesak ke atas. Pasien tidak ada batuk pilek, demam, . mual,muntah. BAK dan BAB lancar.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat darah tinggi 15 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis sejak 10 tahun yang lalu Riwayat maag(+) Riwayat asma(-)

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada ahli keluarga yang mengalami keluhan seperti sekarang. Ayah pasien menderita hipertensi. Tidak ada yang menderita sakit paru

Riwayat Pengobatan Pasien minum obat darah tinggi dan obat kencing manis teratur.

Riwayat makanan dan kebiasaan OS tidak punya riwayat merokok atau minum alkohol. OS jarang berolahraga OS punya kebiasaan minum kopi setiap hari.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit berat : Compos mentis :

Tekanan darah : 170/ 100 mmHg

4

Nadi Suhu Pernafasan Kepala

: 110 x / menit : 36.3 oC : 36x/ menit

Bentuk kepala : Normochepali Rambut Wajah Mata : Warna hitam, tidak mudah di cabut : Simetris : Ptosis (-), exoftalmus (-), oedem palpebra (-), conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat, isokor kn-kr, diameter 3mm Telinga Hidung Mulut : Normotia, sekret (-) : Pernafasan cuping hidung (+), septum deviasi (-), sekret (-) : Oral higine cukup

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), deviasi uvula (-) Leher Thorax Paru paru Inspeksi : Gerak nafas simetris pada kedua hemithorax, retraksi sela iga(+), retraksi otot otot pernafasan (+) Palpasi Perkusi Auskultasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemithorax : Sonor pada kedua hemithorax : Suara nafas vesikuler, Rhonki +/+ pada seluruh lapang paru, wheezing -/: Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran pada KGB, JVP 5+3

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada midclavicula ICS 6 :

Batas kanan: sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea medio clav kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(+)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Hati Limpa Ginjal Perkusi : Perut sedikit buncit : Bising usus 2x/menit : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrium : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : Timpani : Akral hangat, tidak ada oedem

Ekstremitas : Atas

: Bawah : Akral hangat, tidak ada oedem Genital Status gizi : Tidak ada kelainan : Cukup + +

Status neurologis : Refleks fisiologis

Refleks patologis (-) Kekuatan motorik 5555 5555 5555 5555 Hasil Laboratorium: (20/11/2010) Darah lengkap: Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Natrium Kalium Chlorin Ureum Creatinin LED : 12.7 g/dl : 38.5 %

: 10700 / uL : 208 000/ uL : 87 fl : 30.2 pg : 34.6 g/dl :143 meq/l :2.9 meq/l : 109 meq/l : 27.3 mg/dl : 1.0 mg/dl : 28/jam

Foto toraks PA Deskripsi: CTR 56%. Batas kiri jantung > 2/3 emithorax kiri, dengan apex tertanam di diafragma. Tampak gambaran kranialisasi(inverted mustache) dan inverted coma. Tampak bercak infiltrate pada kedua lapang paru.Tampak bercak kesuraman di basal paru kanan. Kesan: Acute lung oedem et. causa decompensatio cordis.

EKG tanggal 20 Nov 2010;

EKG: sinus takikardi, QRS rate 125x/m, PP rate: 125x/m, QRS axis 35, gel P : Tinggi 1 mm dan lebar 0,08msec = normal, PR interval 0,24 msec = normal, interval QRS: 0.04 msec, segmen ST: ST depresi di V3, V4,V5, gel T : tidak ada gel T inverted, gel Q : tidak ada Q patologis, gel R dan S : R V5 + S V1 ; 1 kotak sedang + 1/2 kotak sedang = 7 mm =n0rmal, gelombang U: U terbalik , QT interval = 0,24 msec, ST Kesan: Atrial fibrillasi dengan hipokalemi RESUME: Wanita, 65 tahun, dattang dengan sesak 6 jam SMRS. Orthopnoe (+), dispnoe on effort (+), PND (-). Nyeri epigastrium (+). Riwayat hipertensi 15 tahun yang lalu, riwayat DM 10 tahun yang lau, riwayat maag(+). Pada pemeriksaan fisik, pasien compos mentis, tampak sakit berat, hipertensi, tachypnoe,suhu afebris. Nafas cuping hidung (+), retraksi suprasternal(+), JVP meningkat,

gallop (+), ronkhi (+). Ekstremitas hangat , tidak ada oedem Hasil laboratorium: lekositosis, hipokalemi. Foto toraks didapatkan gambaran acute lung oedem. Ekg: Atrial fibrilasi dengan hipokalemi Diagnosis kerja
10

o Acute Lung Oedem o Hipertensi grade I o DM tipe II o Dyspepsia

Diagnosis banding Gagal jantung Pneumothorax Trauma dada ISPA PPOK

Pemeriksaan lanjutan Periksa albumin globlin Periksa kadar gula darah

Prognosis Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam: Ad bonam Ad Fungsionam: Ad bonam Penatalaksanaan O2 NRM 10L/menit IVFD RL+KCl 25 meq Monitor ttv pasien tiap 15 menit. Urine Catheter Posisi duduk
11

Furosemid 2x 20 mg IV (diberikan sebanyak 3x dengan selang waktu 15 menit) Isosorbid dinitrat ( cedocard 5 mg) sublingual , dihancurkan menjadi bentuk puyer

12