8.

LAIN - LAIN

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pemerintah Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Jangka Waktu Penilaian Bulan s/d 20

YANG DINILAI A. B. C. D. E. Nama Nip Pangkat, golongan ruang Jabatan / pekerjaan Unit organisasi

9. DIBUAT TANGGAL, PEJABAT PENILAI 10. DITERIMA TANGGAL PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

2.

PEJABAT PENILAI A. B. Nama Nip Pangkat,golongan ruang Jabatan/pekerjaan Unit organisasi

( .) NIP. .

C. D. E. 3.

( .. ) NIP. .. 11. DITERIMA TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI,

ATASAN PEJABAT PENILAI A. B. C. Nama Nip Pangkat,golongan ruang Jabatan/pekerjaan Unit organisasi

( ) NIP. .

D. E.

RAHASIA

RAHASIA

4. . 4. .

RAHASIA RAHASIA
4. PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI a. Kesetiaan b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Kerjasama g. prakarsa h. Kepemimpinan i. Jumlah j. Nilai Rata-rata 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA ) NILAI ANGKA SEBUT AN KETERANGAN

Tanggal,.

RAHASIA

6. .

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

RAHASIA

8. .

RAHASIA
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil 1. Jangka waktu penilaian bulan s/d . 2. Yang dinilai : a. b. c. d. e. Nama NIP Pangkat, golongan ruang Jabatan / Pekerjaan Unit Organisasi : : : : :

3. Penilaian Angka a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Kesetiaan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan Jumlah Nilai rata-rata : : : : : : : : : : ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Sebutan ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Atasan Pejabat Penilai

Banjarbaru, Pejabat Penilai