BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Muntah merupakan satu proses yang kompleks yang melibatkan bagian otak dan sistem gastrointestinal. Muntah terjadi melalui rangsang yang dibawa ke otak. Impuls aferen akan menghantarkan rangsangan ke bagian pusat muntah yang terletak pada zona pencetus reseptor (CTZ), faring, saluran gastrointestinal dan korteks cerebral. Muntah terjadi apabila impuls inferen dari pusat muntah telah dihantarkan ke bagian glandula salivarius, otot abdominal, pusat pernapasan dan saraf kranial. CTZ, pusat muntah, dan saluran gastrointestinal mempunyai banyak reseptor neurotransmitter. Jika reseptor ini diaktifkan oleh bahan kimia tertentu, proses muntah akan terjadi. Diantara neuroreseptor tersebut adalah serotonin, asetilkolin, kortikosterol, histamin, kanabonoid, opiod, dan reseptor NK-1. Rasa mual dan muntah (emesis) merupakan suatu keadaan yang tidak menyenangkan. Mual dan muntah ini merupakan suatu tanda- tanda dan gejala yang dialami ketika akan sakit. Tetapi tidak hanya itu pula alasan seseorang bila mengalami muntah. Dalam situasi tertentu, misalnya keracunan, muntah merupakan tindakan tubuh untuk pertahanan terhadap keadaan tersebut. Mual dan muntah turut membawa implikasi yang lain seperti gangguan keseimbangan metabolik, kegagalan penjagaan diri sendiri dan upaya untuk melakukan sesuatu, pengurangan nutrisi atau zat makanan kurang/tiada nafsu makan (anoreksia), saluran esophagus yang luka dan adanya kemoterapi pada penyakit seperti kanker, mengakibatkan terjadinya gagging refleks. Pada skenario dengan topik Gagging Reflex ini dipaparkan kasus seorang wanita berumur 60 tahun ( TB = 160 cm; BB = 58 kg) mengeluh muntah-muntah selama 2 minggu terakhir. Wanita tersebut mengaku muntah setiap kali habis makan dan rasa mual di pagi hari. Nyeri perut juga dialami dan berkurang apabila sudah muntah. Oleh karena itu, dalam skenario kali ini akan dibahas mengenai gagging reflex (refleks muntah) dan hal-hal yang berkaitan tentunya.

1.2 Rumusan Masalah Apa hubungan antara TB dengan BB pada gagging reflex? Bagaimana mekanisme fisiologis gagging reflex (berkaitan dengan trigger zone)? Mengapa mual pada skenario terjadi pada pagi hari? Apa saja yang termasuk gejala awal muntah?

1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui mekanisme muntah. 2. Untuk mengetahui mengapa mual pada skenario terjadi pada pagi hari. 3. Untuk mengetahui letak trigger zone. 4. Untuk mengetahui sumber reflek muntah. 5. Untuk mengetahui hubungan TB dan BB terhadap refleks muntah. 6. Untuk mengetahui apa saja yang termasuk gejala awal muntah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Refleks muntah (gagging refleks) dianggap suatu mekanisme fisiologis tubuh untuk melindungi tubuh terhadap benda asing atau bahan-bahan yang berbahaya bagi tubuh, masuk ke dalam tubuh melalui faring, laring, atau trakea. Refleks muntah merupakan suatu respon tubuh untuk menjaga keseimbangan homeostatis. Muntah merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi dengan secara luas, sangat mengembang, atau bahkan sangat terangsang. Distensi yang berlebihan atau iritasi duodenum menyebabkan suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula, yang terletak didekat traktus solitaries lebih kurang pada tingkat nukleus motorik dorsalis vagus. Reaksi motorik otomatis yang sesuai kemudian menimbulkan perilaku muntah. Impuls-impuls motorik yang menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltik mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistaltik dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus gastrointestinal, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur naik ke usus halus dengan kecepatan dua sampai 3cm/detik; proses ini benar-benar dapat mendorong sebagian besar isi usus kembali ke duodenum dan lambung dalam waktu 2-5 menit. Kemudian, pada saat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangat meregang dimana peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang sebenarnya. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun pada lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Dari sini, kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar. 3

Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang pertama adalah: (1) Bernafas dalam, (2) Naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus bagian atas supaya terbuka (3) Penutupan glotis (4) Pengangkatan palatum molle untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang dengan kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut diantara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus. Jadi, kerja muntah berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan. Selain dari muntah yang dicetuskan oleh rangsangan iritasi traktus gastrointestinal itu sendiri, muntah juga dapat disebabkan oleh impuls saraf yang timbul pada daerah otak di luar pusat muntah. Ini terutama berlaku pada daerah kecil yang terletak bilateral pada lantai ventrikel ke empat dekat daerah postrema dan disebut zona pencetus kemoreseptor perangsangan elektrik pada daerah ini juga mencetus muntah. Dan yang lebih penting, pemakaian obat-obat tertentu, tremasuk apomorfin, morfin, dan beberapa derivate digitalis, dapat secara langsung merangsang zona pencetus kemoreseptor dan memulai muntah. Destruksi daerah tersebut menghambat muntah jenis ini tetapi tidak menghambat muntah yang ditimbulkan oleh rangsangan iritasi pada traktus gastrointestinal itu sendiri. Telah diketahui dengan baik bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan orang tertentu muntah. Mekanisme peristiwa ini adalah sebagai berikut: gerakan merangsang reseptor dari labirinimpuls ditransmisikan terutama melalui intiinti vestibular ke dalam serebelumzone pencetus kemoreseptorpusat

muntahmenyebabkan muntah. Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang mengganggu, bau yang memuakkan, dan faktor psikologi lain yang sesuai, juga dapat menyebabkan muntah. 4

Hubungan saraf yang tepat terhadap efek-efek ini tidak diketahui walaupun mungkin impuls melewati secara langsung pusat muntah dan tidak melibatkan zone perangsangan kemoreseptor. Muntah kadang terjadi tanpa diidahului perangsangan prodromal mual, yang menunjukkan bahwa hanya bagian-bagian tertentu dari pusat muntah yang berhubungan dengan perangsangan muntah. Traktus gastrointestinal dapat mengalami obstruksi pada hampir semua bagian sepanjang perjalanannya. Beberapa penyebab umum obstruksi adalah kanker, kontriksi fibrotik yang merupakan akibat dari ulerasi atau dari pelekatan peritoneum, spasme dari suatu segmen usus, atau pralisis suatu segmen. Akibat-akibat abnormal dari obstruksi bergantung pada tempat di dalam traktus gastrointestinal yang mengalami obstruksi. Jika obstrusi terjadi di pilorus, yang sering terjadi akibat konstriksi fibrotik setelah ulserasi peptik, terjadi muntahan isi lambung yang persisten. Nutrisi yang tertekan ini, juga menyebabkan hilangnya ion hidrogen yang berlebihan dari tubuh dan dapat menyebabkan tingkat alkalosis. Jika obstruksi terjadi di bawah lambung, gerakan antiperistaltik yang berasal dari usus halus menyebabkan cairan usus bergerak mundur masuk ke dalam lambung, dan cairan-cairan ini dimuntahkan bersama sekresi lambung. Pada keadaan saat ini, orang tersebut kehilangan banyak air dan elektrolit sehingga penderitta mengalami dehidrasi yang sangat berat, tetapi hilangnya asam dan basa mungkin lebih kurang sebanding, sehingga hanya terjadi perubahan keseimbangan asam-basa yang kecil. Jika obstruksi yang terjadi dekat ujung bawah usus halus, maka mungkin untuk memuntahkan lebih banyak zat-zat yang bersifat basa daripada asam; dalam hal ini asidosis mungkin timbul. Sebagai tambahan, setelah obstruksi beberapa hari, muntahan menjadi berkarakter fekal. Yang juga terpenting pada obstruksi usus halus adalah distensi yang bermakna dari usus yang tereltak proksimal dari tempat obstruksi. Sejumlah besar cairan dan elektrolit terus disekresi ke dalam lumen usus halus, bahkan sejumlah besar protein hilang dari peredaran darah, sebagian masuk ke dalam lumen usus halus, dan sebagian ke dalam dinding usus yang menjadi edema sebagai akibat dari distensi yang berlebihan. Volume plasma yang berkurang karena hilangnya protein dan syok sirkulasi yang hebat sering terjadi. Sesorang mungkin sering bertanya, Mengapa usus halus tidak 5

mereabsorbsi cairan dan elektrolit ini? Jawabannya adalah distensi usus biasanya merangsang aktivitas sekresi dari usus tapi tidak sebandingg dengan peningkatan laju kecepatan absorpsinya. Secara normal keadaan ini mendorong kimus jauh lebih dalam ke usus halus sehingga mengurangi distensi. Tetapi, jika ada obstruksi, tampaknya mekanisme normal ini tidak dapat terjadi dan sebaliknya terjadi lingkaran setan dimana ditemukan distensi yang makin lama makin hebat. Jika obstruksi terletak dekat ujung distal usus besar, feses dapat menumpuk di dalam kolon untuk beberapa minggu. Pasien mengalami perasaan konstipasi yang hebat, tetapi pada tahap pertama dari obstruksi, muntah tidak parah. Setelah usus besar menjadi terisi penuh dan akhirnya kimus tambahan tidak mungkin bergerak dari usus halus ke dalam usus besarmuntah hebat. Obstruksi yang berkepanjangan dari usus besar akhirnya akan menyababkan rupture usus itu sendiri atau terjadi dehidrasi dan syok sirkulasi akibat muntah hebat. Muntah adalah aktivitas mengeluarkan isi perut melalui mulut yang disebabkan oleh kerja motorik dari saluran pencernaan. Kemampuan untuk muntah dapat mempermudah pengeluaran toksin dari perut. Penyebab muntah bisa karena penyakit infeksi atau radang di saluran pencernaan atau di pusat keseimbangan, penyakit-penyakit karenagangguan metabolisme seperti kelainan metabolisme karbohidrat (galaktosemia dan sebagainya), kelainan metabolisme asam amino/asam organic (misalnya gangguan siklus urea dan fenilketonuria), gangguan pada system saraf (neurologic) bisa karena gangguan pada struktur (misalnya hidrosefalus), adanya infeksi (misalnya meningitis dan ensefalitis), maupun karena keracunan (misalnya keracunan saraf oleh asidosis dan hasil samping metabolisme lainnya), juga karena kondisi fisiologis misalnya yang terjadi pada anakanak yang sedang mencari perhatian dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek kerongkongan dengan jari telunjuknya. Cara mencegah refleks gagling yaitu dengan diberikannya es balok (berkumur dengan air es berulang kali) karena es balok (air es) memilki suhu rendah sehingga dapat menghambat kerja saraf untuk menyampaikan rangsang menuju pusat muntah. Sehingga sensivitas pasien dapat berkurang. Selain itu, beberapa cara dapat juga digunakan untuk menekan efek gagging refleks antara lain relaksasi, mengalihkan perhatian, metode desensitisasi, terapi psikologis dan perilaku, anestesi lokal, sedasi, general anestesi, terapi 6

Mual Perut Perut Kosong Degenerasi Nyeri 60 tahun Kondisi Pagi Hari Deformasi Wanita Sintesis Prostaglandin Lambung Muntah Asam

obat-

obatan, hipnotik dan akupuntur(Guyton and Hall: 2003)

BAB III 7

PEMBAHASAN A. Hubungan Tinggi Badan (TB) dan Berat Badan (BB) terhadap Gagging Reflex Tinggi badan dan berat badan terhadap gagging refleks tidak memiliki hubungan sama sekali. TB ataupun BB seseorang tidak mempengaruhi seseorang untuk muntah. Seseorang yang memiliki TB dan BB yang ideal belum tentu mudah mengalami gagging reflex daripada seseorang yang mengalami obesitas; begitu juga sebaliknya. Kedua hal tersebut hanya berperan sebagai data pendukung dalam pemeriksaan dimana dapat dikatakan bahwa TB ataupun BB hanya digunakan pada diagnosa untuk mengetahui suatu penyakit sistemik. B. Mekanisme Fisiologis Gagging Reflex (berkaitan dengan Trigger Zone) Adanya perubahan gerak yang cepat diperkirakan dapat merangsang trigger zone. Selanjutnya adanya rangsang (dapat juga berupa sentuhan) pada Trigger Zone dapat menyebabkan terjadinya gagging reflex, khususnya pada bagian posterior RM. Letak trigger zone pada setiap individu tidak sama atau tidak spesifik. Ada yang lebih ke anterior dan posterior faucil pillar dan ada juga yang terdapat pada trakea bagian atas. Mayoritas individu, perangsangan pada 5 daerah trigger zone RM akan menimbulkan refleks gag, yang meliputi : Anterior dan posterior faucil pillar Bagian posterior dan dasar lidah Palatum molle Uvula Dinding posterior faring Trakea bagian atas dan bagian posterior RM yang lain (pada beberapa orang) Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) memiliki reseptor yang berbeda sehingga stimulasi dari reseptor tersebut dapat berbeda pula, diantaranya: o Reseptor opioid o Reseptor asetilkolin

o Reseptor substansi P o Reseptor dopamine D2 o Reseptor serotonin 5-HT3 Mekanisme fisiologis gagging reflex dimulai setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah (Vomiting Center/VC) atau pada zona pemicu kemoreseptor (Chemoreseptor Trigger Zone/CTZ) yang berada pada sistem saraf pusat (Central Nervous System). Pusat-pusat koordinasi ini dapat diaktifkan dengan berbagai cara, diantaranya : Adanya stress fisiologis, berlangsung karena adanya sinyal yang dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbic system ke VC. Adanya gerakan, berlangsung jika VC distimulasi melalui sistem pengaturan otot (vestibular atau vestibulocerebullar system) dari labirin yang terdapat pada telinga bagian dalam. Kemudian sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan saraf sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung-ujung saraf yang ada didalam saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung, dan tertundanya proses pengosongan lambung. Ketika VC distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah. Akibatnya kontraksi non peristaltik didalam usus halus meningkat dan sebagian isi dari usus dua belas jari masuk ke dalam lambung. Kondisi ini diikuti dengan melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halus dan sekresi pankreas ke dalam lambung sehingga aktivitas lambung tertekan. Sementara itu, otot-otot pernapasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara yang tertutup sehingga terjadi pembesaran kerongkongan. Pada saat otot perut (abdominal) berkontraksi, isi lambung akan didorong masuk ke dalam kerongkongan. Relaksasi dari otot-otot perut memungkinkan isi kerongkongan masuk kembali ke dalam lambung. Siklus dari muntah berlangsung cepat hingga semua isi lambung yang masuk ke kerongkongan dikeluarkan semua melalui mulut. Pada kondisi muntah juga terjadi peningkatan produksi saliva, peningkatan kecepatan pernapasan dan detak jantung, pembesaran pupil, dan berkeringat dingin. 9

C. Terjadinya Mual di Pagi Hari Setiap orang pernah merasakan sensasi mual dan mengetahui bahwa mual sering merupakan gejala awal muntah. Mual adalah pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan dengan atau merupakan merupakan bagian dari pusat muntah, dan mual dapat disebabkan oleh impuls iritasi yang dating dari traktus gastrointestinal, impuls yang berasal dari otak bawah yang berhubungan dengan motion sickness, atau impuls dari korteks serebri untuk memulai muntah. Pada skenario telah diketahui bahwa pasien berumur 60 tahun maka dia tergolong dismanore sekunder (masa menopause telah lewat). Akibatnya sekresi prostaglandin semakin banyak sehingga timbul nyeri. Selain itu, pada usia 60 tahun, tubuh telah mengalami degenerasi yang menyebabkan kelemahan dan atrofi pada saluran cerna. Hal itu mengakibatkan sekresi HCl melebihi batas di umur normal. Ditambah lagi dengan lamanya jangka waktu antara tidur dengan bangun sehingga perut dalam keadaan kosong. Perut yang kosong juga menyebabkan produksi HCL didalam lambung meningkat sehingga merangsang terjadinya muntah. D. Gejala Awal Muntah Kondisi muntah selalu diawali dengan gejala-gejala yang mengindikasikan bahwa seseorang akan muntah karena adanya gangguan didalam tubuhnya, diantaranya : Mual Suhu tubuh meningkat Batuk Pucat Tremor; jika rasa ingin muntah ditahan terus menerus dapat merangsang otot sehingga timbul tremor. Peningkatan kuantitas air ludah Berkeringat dingin Meningkatnya kecepatan denyut jantung (takikardi) dan pernapasan

10

 Pembesaran pupil Lakrimasi Nyeri pada perut; dapat mengindikasikan adanya ulkus peptik, obstruksi intestinum, dan penyakit-penyakit peradangan. Muntah dapat meredakan rasa sakit yang terdapat pada perut akibat adanya ulkus didalam saluran cerna, namun pada penyakit radang, muntah tidak terlalu mempengaruhi rasa sakit di perut. Diare, demam, dan myalgia; mengindikasikan pada penyakit infeksi. Turunnya berat badan dan malnutrisi; mengindikasikan penyakit telah kronis. Sakit kepala; terjadi akibat adanya lesi pada sistem saraf. Nyeri dada, disfagia atau jaundice; mengarah pada penyakit jantung dan esofagus.

11

KESIMPULAN o Refleks muntah (gagging reflex) yaitu mekanisme fisiologis yang melindungi tubuh dari bahaya substansi asing yang masuk melalui mulut. o TB maupun BB tidak mempengaruhi gagging reflex tetapi hanya berperan dalam membantu penegakan diagnosis suatu penyakit. o Banyak macam gejala awal yang menyertai muntah. Mayoritas diantaranya yaitu hipersaliva, takikardi, napas semakin cepat, pupil mata membesar, dan nyeri perut. o Refleks muntah diawali oleh adanya suatu rangsang yang memberikan sinyal kepada pusat muntah/vomiting center yang kemudian diteruskan ke batang otak hingga kembali ke saraf motorik pada tubuh dan terjadilah muntah. o Mual di pagi hari ditimbulkan oleh produksi asam HCl yang terlalu tinggi akibat dari lamanya jangka waktu mulai tidur hingga bangun sehingga perut dalam keadaan kosong. Selain itu, peningkatan produksi asam HCl juga dipengaruhi oleh penyakit degeneratifkelemahan pada saluran cerna. o Refleks muntah dapat diminimalisasi dengan berbagai cara diantaranya berkumur dengan air es, terapi obat-obatan, psikologi, dll.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Irianto, Kus. 2004. Struktur dan Fungsi Tubuh Manusia untuk Paramedis. Jakarta: EGC 2. Ganong, F William. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jilid 1 Edisi 17. Jakarta : EGC 3. Laksman, Hendra T. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambatan 4. Guyton. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC 5. Adelberg, Jawetz dan Melnick. 1996. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 20. Jakarta : EGC 6. Poerwadarminto .WJS, 1990. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka 7. Syaifuddin, H. 1997. Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat. Jakarta : EGC 8. Pearce, C Evelyn. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT. Gramedia 9. Rose, F Louis. 1987. Buku Ajar Penyakit Dalam untuk Kedokteran Gigi Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : Binarupa Aksara 10. Junadi, Purnawan. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FK UI 11. Brazilian journal of Medical and Biologycal Research (2004); (2006); (2007);1 (2): 15-18 12. www.healthy-go.com. 13. www.media-indonesia.com

13

14