Pembimbing: dr. Usman G. Rangkuti, Sp.

S Oleh: Fina Aprilisa 082011101044 Nila Nuril Fatima 082011101052

Gangguan dapat berupa

Amyotrophic Lateral Sclerosis Myelopathy Spondilitis TB Syringomyelia Brown Sequard Synd Medular Compresion acute Complete spinal transection Neurogenic Bladder

HNP Dorsal Root Synd Cauda Equina Synd

Batasan
Pada dasarnya adalah kombinasi dari osteomyelitis dan artritis pada vertebrae (biasanya menyerang > 1 vertebrae) yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis Biasanya terjadi secara sekunder dari sumber infeksi extraspinal

Patofisiologi
Terjadi sekunder melalui penyebaran hematogen dari fokus primer (misalnya paru). M.TB mencapai vertebrae melalui Batsons plexus of paravertebral vein. Infeksi pada vertebrae mengakibatkan destruksi tulang progresif lambat di bagian anterior dan selanjutnya terjadi nekrosis (pengejuan). Pengejuan akan menghambat pembentukan tulang dan membuat tulang avaskuler timbul tuberculous sequestra

Jaringan granulasi TB akan penetrasi ke korteks korpus vertebra dan membentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas/bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Abses berkumpul dan mendesak medula spinalis Kerusakan bagian depan korpus vertebrae akan menyebabkan kompresi vertebra gibbus

MANIFESTASI KLINIS

Badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, BB turun, subfebril terutama malam hari, dan sakit pada punggung. Awal dapat dijumpai nyeri radikuler mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparese yang makin berat, spastisitas, hiperrefleksi, dan refleks babinski bilateral. Jika destruksi lanjut dijumpai nyeri spinal menetap, terbatasnya pergerakan spinal, paraplegi/paraparese, ataupun nyeri radiks saraf Tanda yang biasa ditemukan gibbus di paravertebra

DIAGNOSIS
Lab. darah tepi LED meningkat Foto thorax dan vertebra Uji tuberkulin Lumbal pungsi kultur dan pemeriksaan sensitivitas

PENATALAKSANAAN

Prinsip pengobatan : pemberian obat antituberkulosis dekompresi medspin menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi menghilangkan pus & sequestra stabilisasi vertebra dgn graft tulang (bone graft)

NEUROFISIOLOGI

Sistem sal. kemih bag. bawah diinervasi oleh:

Serabut aferen berasal dr buli-buli dan uretra

menerima stretch reseptor dr dinding buli-buli dibawa oleh n.pelvikus ke korda spinalis S2-4 diteruskan ke otak oleh trak.spinotalamikus Serabut eferen terdiri atas:
Sistm.parasimpatis berasal dr korda spinalis S2-4

dibawa oleh n.pelvikus dan memberikan inervasi pd otot detrusor peran dlm miksi adlh kontraksi detrusor dan terbukanya sfingter uretra

 Saraf simpatis (berasal dr korda spinalis segmen

T10-L2 dibawa oleh n.hipogastrik menuju bulibuli dan uretra):

Reseptor adrenergik leher buli-buli (sfingter

interna) dan uretra posterior kontraksi Reseptor adrenersik fundus buli-buli relaksasi Sistem simpatis ini berperan pada fase pengisian

 Serabut somatik berasal dari nukleus onuf

(berada di kornu ant korda spinalis S2-4) dibawa oleh n.pudendus dan menginervasi sfingter eksterna dan otot-otot dasar panggul
Perintah

dr korteks serebri secara sadar menyababkan terbukanya sfingter eksterna saat miksi.

BATASAN
Neurogenik bladder adalah suatu keadaan dimana kandung kemih tidak berfungsi normal karena disfungsi neurologi atau akibat lain seperti penyakit atau trauma.

ETIOLOGI

Supraspinal lesi CVA Tumor cerebri Parkinson disease pembedahan

Spinalcord lesi:
Cedera tlng belakang Multiple sclerosis Diabetic cystopathy Lesi saraf perifer Neurosifilis Herpes zoster

PEMERIKSAAN
Urin sitologi Cystogram Elektromiografi Cystoskopy

PENATALAKSANAAN

Konservatif:
Kateterisasi
Pembedahan Diet

Pelatihan Kandung kemih

Medikamentosa :
Antikolinergik

Antidepresan

propentheline bromida (15 mg) dyclomine hidroklorida (10-20mg) hiosiamin sulfat (0.125 mg) Antispasmodik solifenacin suksinat (5 mg) darifenacine (7.5 mg) oxybutinin klorida (2.5 mg)

trisiklik imipramin amitriptilin Derivat esterogen

PR

Derivat Estrogen
Derivat estrogen mengurangi inkontinensia

stress dan meningkatkan tahanan keluar dari kandung kemih dengan cara meningkatkan aliran darah, tonus dan respon saraf otot uretra Dosis estrogen konjugasi oral : 0,3-1,25 mg/hari, estrogen pervaginam 0,5-2 mg/hari.

BATASAN
Adalah suatu keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek pada daerah lumbosakral

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP:
Aliran darah ke diskus yang berkurang Beban yang berat

Ligamentum longitudinalis posterior

menyempit

PATOFISIOLOGI

Herniasi diskus lumbal dapat disebabkan oleh trauma (usia muda) atau perubahan degeneratif (orang tua) pada diskus. Sebagai akibat peregangan pada ligamentum longitudinalis posterior, timbul rasa nyeri pinggang bawah. Sedangkan penekanannya pada akar saraf menimbulkan rasa nyeri radikuler, gangguan sensorik atau motorik, yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terkena.

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri spontan khas: nyeri bertambah hebat dari posisi berbaring ke duduk, bila berbaring nyeri akan berkurang atau hilang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. Nyeri semakin hebat bila mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah di sebelah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).

Nyeri radikuler, gangguan motorik atau

sensorik, yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terkena. Paraparese dan gangguan miksi/defekasi sebagai akibat kompresi kauda ekuina dapat dijumpai, seperti pada midline disc protrusion.

DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan neurologi

Lasegue test pd penderita HNP <30 derajat sudah

mengeluh nyeri Pemeriksaan sensorik ggn. Sensibilitas pd bag lateral jari V (S1) / bag medial ibu jari kaki (L5) Pemeriksaan motorik pd penderita HNP tidak dapat melakukan dorsofleksi (L5) atau plantar fleksi (S1) Kadang terdapat ggn.otonom retensio urin (indikasi op) Kadang terdapat anestesi di perineum (indikasi op)

Pemeriksaan penunjang

Foto lumbal Pada pemeriksaan ini kita melihat apakah ada penyempitan jarak tulang yang satu dengan yang diatas atau dibawahnya, adakah instabilitas atau spondilolistesis. CT. Myelografi Pada pemeriksaan ini kita melihat apakah adanya filling defect. Magnetic Resonance Imaging Pada pemeriksaan ini kita dapat melihat apakah ada protusio ataupun squester dari bantalan tulang yang menekan pada sistem

PENATALAKSANAAN

KONSERVATIF
1.Penderita dengan gejala klinis ringan :

Mencegah gerakan-gerakan yang menimbulkan keluhan dan tirah-baring pada saat timbul keluhan. Analgesik, bila perlu. Fisioterapi, seperti terapi panas, latihan, korset lumbal. Tirah-baring (alas keras, pada posisi yang dirasakan enak). Analgesik, antispasmodik (diazepam), antiinflamasi (aspirin, NSAID). Fisioterapi, seperti traksi pinggul

2.Penderita dengan gejala nyeri pinggang hebat :

PEMBEDAHAN

Spinal Cord Transection Syndrom

Suatu pola defisit neurologis yang muncul dari kerusakan seluruh cross- section medspin pada level tertentu Etiologi : trauma, iskemia, inflamasi atau infeksi (tranverse myelitis), kompresi (hematom, tumor) Gejala dan tanda

Di bawah lesi (motorik, sensorik, otonom) Di level lesi (flasid, atrofi, loss of refleks)

TRAUMA TULANG BELAKANG

Pada cedera spinal dapat terjadi memar

(kontusio ) atau kompresi ( fraktur, dislokasi, luksasi, hematom ) sehingga menyebabkan gangguan yang permanent; atau dapat juga hanya karena edema temporer ( komosio ) yang menimbulkan gangguan sementara dan kemudian pulih kembali. Defisit neurologis yg diakibatkan oleh cedera spinal ditentukan oleh level dan bagian medulla spinalis yg mengalami cedera.

Cedera unilateral medulla spinalis akan menyebabkan gangguan motorik pd sisi yg sama ( ipsilateral ) dan disertai gangguan sensasi nyeri serta suhu pd sisi kontralateral.
Gangguan kolumna posterior akan menimbulkan gangguan sensasi getar dan posisi pd ipsilateral.

 Pergeseran fragmen discus intervertebralis atau

fragmen fraktur korpus vertebra dapat mencederai kuadran anterior medulla spinalis; dalam hal ini sensasi nyeri dan suhu dibawah tingkat lesi akan terganggu bilateral dan disertai gangguan motorik. Sensasi getar dan posisi biasanya tetap utuh.

Etiologi
KLL (50%), jatuh (20%), gun shot(15%) Mekanisme : a. Fraktur vertebrae b. Dislokasi c. Penetrasi luka d. EDH Spinal e. SDH Spinal f. Perlukaan tidak langsung dari spinal cord g. Perlukaan intermedular

Gambaran Klinik
Perlukaan dapat mengenai dan berupa : a. Radix Saraf

Gx bervariasi Nyeri & parestesi sesuai dermatom s/d fasikulasi dan hilang sensibilitas total b. Kompresi spinal - Flaccid paralisis & hilang sensibilitas di bawah lesi ( spinal shock ) menghilang (hari/mgg) nyeri radikuler & paraparese spastic di bawah lesi

c. Brown sequard syndrome

Brown-Sequard sindrom adalah akibat hemilesi medulla spinalis. Manifestasi klinisnya adalah : 1. kelumpuhan LMN ipsilateral setinggi lesi 2 defisit sensorik ipsilateral setinggi lesi 3. kelumpuhan UMN ipsilateral dibawah tingkat lesi 4. defisit proprioseptif ( getaran, posisi, gerakan ) ipsilateral dibawah lesi 5. deficit protopatik ( nyeri, suhu, perabaan ) kontralateral dibawah lesi.

d. Hematomyelia Hemoragis akut dari gray matter cerebri ke spinal cord sebagai komplikasi trauma langsung/ tidak langsung - Nyeri mendadak pada tempat lesi diikuti paralisis - Hilang rasa nyeri dan suhu pada dermatom yang terkena

KOMPRESI MEDULA SPINALIS

Acute compression terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Penyebab : trauma (fraktur vertebra dengan displacement fragmen fraktur, trauma pada tulang atau ligamen yang menyebabkan hematom), herniasi diskus, metastase tumor. Sub acute compression terjadi dalam beberapa hari-beberapa minggu. Penyebab : metastase tumor, abses atau hematom subdural/epidural.

Chronic compression terjadi dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. penyebab spondilosis, stenosis spinal, malformasi arterivena, tumor extramedular. Dapat diperburuk dengan herniasi diskus dan hipertrofi ligamentum flavum.

Gejala Klinis
akut : defisit segmental, paraparese,

tetraparese, gangguan BAB/BAK, defisit sensoris, hiperreflexia, Sub akut atau kronik : nyeri punggung, (nyeri radikular), hiperreflexia, gangguan sensoris.

Pemeriksaan
Foto x-ray CT myelografi

MRI

Terapi
Menghilangkan kompresi Dexamethason jika kompresi disebabkan

oleh tumor. Pembedahan, jika :

Defisit neurologis bertambah parah Diperlukan biopsi

Tulang belakang tidak stabil

Disebabkan oleh tumor yang kambuh setelah

radioterapi Abses atau hematom subdural/epidural.