HIV DALAM KEHAMILAN

Oleh: Eva Maya Puspita Pembimbing: Dr Melvin Ng. Barus, M.Ked(OG), SpOG
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK, MEDAN 2013

Tahun 1981 istilah AIDS pertama sekali diperkenalkan

sekelompok pasien ditemukan mengalami penurunan sistem

kekebalan tubuh
Menderita pneumonia

Pneumocystis carinii
dan candidiasis

Tahun 2002 HIV infeksi kelima di dunia

Terutama pada kelompok usia 25 44 tahun (usia subur)

Dua pertiganya adalah wanita

Meningkatkan jumlah infeksi HIV pada neonatus

Diperkirakan 2000 infeksi baru didapati pada anak-anak berusia di bawah 15 tahun

Jumlah HIV/AIDS yang tercatat sebenarnya jauh lebih kecil dari prevalensi sesungguhnya

Secara kumulatif jumlah HIV positif di Indonesia hingga Desember 2010 tercatat sebanyak 44.292 kasus dan AIDS sebanyak 24.131 kasus

ETIOLOGI

HIV retrovirus RNA, sub-famili lentivirus

Ditularkan lewat: Kontak seksual

Darah
Produk-produk darah, ibu yang positif HIV kepada bayi yang dikandungnya

PATOGENESA
HIV menyerang T-lymphocytes CD4 surface antigen; CD4 berperan sebagai reseptor virus;

Dibantu oleh dua molekul permukaan sel lainnya yaitu :

CXCR4 dan CCR5;

Setelah infeksi terjadi level viremia menurun sesaat

set point;
Melakukan replikasi lebih lanjut; HIV juga menyerang sel-sel makrofag monosit juga sel-sel mikroglial di otak;

CXCR4

CCR5

CD4 CELL

Masa inkubasi beberapa hari s/d

Gejala awal : demam, berkeringat malam hari, mual, muntah, diare, dsb

beberapa minggu

HIV
Setelah gejala awal viremia akan mencapai set point
Viremia asimptomatik hingga
AIDS tidak memiliki rentang waktu pasti rata-rata 10 tahun

Individu dengan HIV positif menunjukkan gejala klinis AIDS

Limfadenopati generalisata

Leukoplakia oral

Ulkus oral

Kandidiasis oesophageal

Kondiloma akuminata

Moluskum kontangiosum

PEMERIKSAAN SEROLOGIS
Protokol pemeriksaan standar

Sensitivitas 99,5% Pemeriksaan Enzyme Spesifisitas 99%

Immunoassay
Dapat diperiksa dalam Pemeriksaan konfirmatif : Western Blot atau

jangka waktu 1 bulan

setelah terinfeksi

Immunofluorescence Assay

RAPID TEST

Sensitivitas dan spesifisitas mendekati pemeriksaan EIA Memberikan hasil dalam jangka waktu 10 60 menit

Beberapa kondisi dimana pemeriksaan serologik terhadap HIV sebaiknya ditawarkan kepada pasien adalah :
1. 2.

Wanita yang menggunakan obat terlarang intravena (IDU). Wanita pekerja seks atau pernah bekerja sebagai prostitusi.

3.

Wanita dengan pasangan HIV positif atau pasangannya

beresiko tinggi untuk terinfeksi HIV.

4. Wanita yang hidup dalam lingkungan atau dilahirkan di negara - negara dimana prevalensi infeksi HIV tinggi. 5. Wanita dengan riwayat pernah menerima transfusi darah.

STADIUM HIV / AIDS

Untuk individu berusia > 15 tahun dengan hasil pemeriksaan antibodi terhadap HIV positif atau hasil pemeriksaan laboratorium lainnya yang membuktikan adanya infeksi HIV dalam tubuh

Stadium Klinis 1
Stadium Klinis 2

Stadium Klinis 4 Stadium Klinis 3

INFEKSI MATERNAL DAN FETAL - NEONATAL

Transmisi transplasental dapat terjadi segera

Dipengaruhi oleh maternal viremia

Kondisi klinis HIV / AIDS Metode persalinan Immunokompetensi maternal Paparan darah ibu kepada bayi

Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi; terdapat konsep ABCD A (Abstinencia) : Absen seks (tidak melakukan hubungan seksual bagi orang yang belum menikah) B (Be Faithful) : Bersikap saling setia (tidak berganti-ganti pasangan) C (Condom) : Cegah dengan kondom D (Drug No) : Dilarang menggunakan NAPZA 2. Mencegah Kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV (+) 3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV (+) ke bayi yang dikandungnya 4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV (+) beserta bayi dan keluarganya
1.

Kourtis dan kolega (2001) :

Transmisi ibu ke bayi 20% terjadi pada usia kehamilan

< 36 minggu; Beberapa hari sebelum persalinan 50% Terjadi selama proses persalinan 30% Transmisi virus lewat ASI 30 40 %

Transmisi perinatal
dikorelasikan secara lebih akurat didasarkan pada

pengukuran jumlah HIV dalam plasma maternal

Kemungkinan infeksi
sebesar 1% pada jumlah RNA < 400/ml

Kemungkinan infeksi
lebih dari 30% pada jumlah RNA > 100.000/ml

Therapi Zidovudine menurunkan angka RNA virus hingga 500/ml

MANAJEMEN SELAMA KEHAMILAN Wanita dengan HIV (+) Tidak meneruskan kehamilan Meneruskan kehamilan

Konseling

Penjelasan tentang biaya,

toksisitas pengobatan, efek samping,

Konseling selama kehamilan berbagai bentuk ketidaknyamanan

dan komitmen terapi seumur hidup

PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL
Untuk wanita dewasa tidak hamil anti retroviral diberikan

bila kadar CD4+T-cell < 350/mm3 atau RNA HIV plasma

> 55.000/ml;

Pada wanita hamil dengan HIV (+) pengobatan lebih

agresif untuk menurunkan resiko transmisi perinatal, tanpa mempertimbangkan jumlah CD4+T-cell ataupun level RNA HIV

NNRTI

PI

Anti Retroviral

NRTI

FI

GOLONGAN Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

NAMA GENERIK ZIDOVUDIN, LAMIVUDIN, STAVUDIN, DIDANOSIN NEVIRAPIN, EFAVIRENS

Protease Inhibitor (PI)

NELFINAVIR, LOPINAVIR/RITONAFIR, SAQUINAFIR AZT DAN 3CT, (AZT, 3CT dan NVP)

Koformulasi (FI)

Rekomendasi US Public Services (2003)

Pemeriksaan hitung CD4+Tlymphocyte setiap trimesternya Pengukuran kadar RNA HIV yang dilakukan 4 minggu sejak pengobatan diberikan atau apabila ada perubahan regimen pengobatan kemudian sebulan sekali hingga tidak terdeteksi

Lorenzi dan kolega (1998) hampir 78% wanita hamil HIV (+) yang diterapi dengan dua regimen reverse

transcriptase inhibitor tetap mengalami komplikasi

ataupun efek samping dan salah satunya adalah persalinan
prematur;

Watts (2002) dan Minkoff (2003) merekomendasikan wanita hamil dengan HIV (+) untuk memperoleh terapi tambahan selama kehamilan , mis : vaksin hepatitis B, vaksin influenza, dan vaksin pneumokokkus;

CD4+T-lymphocyte < 200/mm3

P R O F I L A K S I S

Pneumonia Pneumocystis carinii

Sulfametoksazole-trimetroprim atau Dapsone-trimetroprim

REGIMEN ZIDOVUDINE UNTUK PENCEGAHAN TRANSMISI VERTIKAL

Waktu Pemberian Antepartum Regimen Zidovudine 100 mg per oral 5 kali sehari, dimulai

pada kehamilan 14-34 minggu,

diteruskan hingga akhir kehamilan Intrapartum Selama proses persalinan Zidovudine

intravena dosis 2 mg/kgBB, 1 jam

kemudian dilanjutkan dengan dosis 1 mg/kgBB/jam per drips hingga

persalinan selesai
Neonatus Diberikan sirup 2 mg/kgBB dimulai 8-12 jam setelah kelahiran diteruskan tiap 6

jam selama 6 minggu berikutnya

Seksio sesaria elektif

Zidovudine diberikan intravena paling lambat 3 jam sebelum operasi dilaksanakan Apabila didahului ketuban pecah dini,

Zidovudine dapat diberikan paling

lambat 30 menit sebelum operasi dimulai

SEKSIO SESARIA

Transmisi vertikal HIV dapat dicegah hingga setengahnya dengan seksio sesaria dibandingkan persalinan per vaginam

Kombinasi seksio sesaria dengan antiretroviral pre natal, intrapartum ataupun terhadap neonatus menurunkan transmisi vertikal hingga 87%

ACOG (2000) merekomendasik an seksio sesaria dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu untuk mencegah bertambahnya resiko ketuban pecah

PENCEGAHAN UNIVERSAL (UNIVERSAL PRECAUTIONS)

PEMBERIAN ASI
Transmisi vertikal meningkat seiring dengan pemberian ASI tidak direkomendasikan pemberiannya Transmisi HIV per liter ASI resikonya sama dengan transmisi pada heteroseksual dengan praktek seks yang tidak aman Resiko penularan bergantung kadar RNA HIV, kesehatan payudara, dan durasi pemberian ASI Transmisi umumnya terjadi 6 bulan pertama, sebagaimana layaknya penyakit infeksi lainnya yang ditularkan lewat ASI

STATUS ORANG SAKIT

Ny. N, 22 tahun, G3P2A0, Melayu, Islam, SMA, IRT i/d Tn. J, 25 tahun, Melayu, Islam, SMA, Buruh datang ke RS. Haji Adam Malik Medan

KU : Mulas sesekali
dirasakan sejak tanggal 2-1-2013 pukul 20.00 wib, Riwayat keluar lendir darah (-), Riwayat keluar air air dari kemaluan (-) Sebelumnya 2 minggu yang lalu os kontrol di Poli Ibu Hamil RS. Haji Adam Malik dan di diagnosa dengan HIV stadium III + Prev sc 1x a/i HIV + MG + KDR ( 33-34 ) minggu + PK + AH + B. Inpartu, os tidak teratur kontrol di PIH dan Posyansus RSHAM. O.s. diduga tertular HIV dari suaminya yang telah terdiagnosa HIV positif sejak 4 tahun yang lalu dan sudah mencapai HIV stadium 4, sekarang masih dalam pengobatan. Riwayat batuk (-), riwayat demam (-), riwayat diare (-), riwayat menderita kelainan kulit (-).(-), riwayat Penurunan berat badan (+), riw. Transfusi darah (-), riw. seks bebas disangkal, riw. Menggunakan narkoba disangkal. BAK normal. BAB normal.

RPT : HIV sejak 3 tahun yang lalu RPO : HPHT: Lupa TTP : ? ANC : bidan 3 x

Riwayat persalinan: 1. , aterm, 3600 gr, PSP, bidan, rumah, 6 tahun , sehat 2. ,aterm, 3300gr, SC a/i HIV, SpOG, RS, 2 tahun 10 bulan, sehat 3. hamil ini

Status Presens:

Sensorium Tek.Darah Nadi Pernapasan Suhu

: : : : :

CM 120/70 mmHg 84x/I 20 x/i 37 0C

Anemis Ikterik Sianosis Dipsnu Edema

: (-) : (-) : (-) :(-) :(-)

Status Lokalisata
Kepala : Mata : Conj. Palp. Inferior pucat (-), sclera ikterik (-) Telinga / Hidung : dbn Mulut : oral kandidiasis (+) : dbn : Simetris Fusiformis Suara pernafasan : vesikuler, Suara tambahan : ronchi (-)

Leher Thorax

Status Obstetrikus
Abdomen TFU Tegang Terbawah Gerak His DJJ EBW : : : : : : : : membesar asimetris 3 jari bpx (33 cm) kanan kepala (+) (-) 144 x/i (3000-3200) gr

VT : cx tertutup

USG TAS
Janin tunggal , letak kepala FM (+), FHR (+) 148 x/I Plasenta fundal grade III BPD 86 mm AC 303 mm FL 65 mm Air ketuban cukup

EFW 2200 gr

Kesan : IUP ( 35 36 )minggu + PK + AH

Hasil laboratorium

Hb Leukosit Ht Trombosit

: 8.4 g/dl : 5.480 /mm3 : 25.6 % : 359.000/mm3

SGOT (AST) : 22 U/L SGPT (ALT) : 16 U/L Ureum Cretinine :16.2mg/dl :0.73mg/dl

Ad random : 106 mg% pT INR apTT TT : : : : 11.5 (13.00) 0.91 28,6 (30.9) 15,9 (18.2) Na/K/Cl :133/4.4 /104 mEq/L

Diagnosa Kerja: HIV stadium III + Prev SC 1x a/i HIV + MG + KDR (35-36) minggu + PK + AH + B. inpartu
Rencana

Observasi In partu

Follow Up tgl 3-1-2013 pkl 08.00 wib

KU : -

Status Present:
Sensorium Tek.Darah Nadi Pernapasan Suhu : : : : : CM 110/80 mmHg 82x/I 18 x/i 37 0C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dipsnu :(-) Edema :(-)

Status Obstetrikus
Gerak His DJJ : (+) : (-) : 144 x/I

Diagnosa Kerja: HIV stadium III + Prev SC 1x a/i HIV + MG + KDR (35-36) minggu + PK + AH + B. inpartu
Rencana

USG konfirmasi

Follow Up tgl 3-1-2013 pkl 12.00 wib

KU : Mulas sesekali

Status Present:
Sensorium Tek.Darah Nadi Pernapasan Suhu : : : : : CM 120/70 mmHg 86x/I 20 x/i 36,8 0C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dipsnu :(-) Edema :(-)

Status Obstetrikus
Gerak His DJJ
VT ST

: (+) : (+) 2 x 15 /10 : 144 x/I

: Cx sakral, 2 cm, eff 60%, selaput ketuban (+), kepala H1, UUK ? : lendir darah (+), air ketuban (-)

Diagnosa Kerja: HIV stadium III + Prev SC 1x a/i HIV + MG + KDR (35-36) minggu + PK + AH + B. inpartu
Rencana
SC Cito

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik Dilakukan tindakan antiseptik dan aseptik pada lapangan operasi, kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi Dibawah spinal anestesi dilakukan insisi pada bekas luka operasi lama secara pfanenstiel mulai dari kutis, subkutis hingga fascia Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya fascia digunting ke kiri dan ke kanan ke atas dan ke bawah, otot dikuakkan secara tumpul Tampak perlengketan antara otot dan peritoneum, dibebaskan. lalu peritoneum digunting ke atas dan ke bawah, tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan Dilakukan identifikasi SBR dan ligamentum rotundum Plika vesikouterina digunting secara konkaf kemudian disisihkan kearah blast secukupnya, Uterus diinsisi secara konkaf sampai subendometrium, lalu endometrium ditembus tumpul lalu dilebarkan sesuai arah sayatan

Dengan meluksir kepala lahir bayi laki BB 2800 gram PB 49 cm AS 8/10 Anus (+) Kemudian tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya. Plasenta diahirkan secara PTT, kesan : lengkap Kedua ujung luka insisi kiri dan kanan dijepit dengan klem oval Dengan kasa terbuka cavum uteri dibersihkan dari sisa air ketuban, darah dan plasenta, kesan : bersih Kemudian pada ujung insisi uterus dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight dengan benang chromic catgut no 2 secara continiuous interlocking. Kemudian dilakukan penjahitan overhecting Plica vesicouterina dijahit continuous dengan benang plain cat gut no 1. Evaluasi perdarahan : t.a.k Kavum abdomen dibersihkan kesan bersih Peritoneum dijahit dengan plain catgut no 1/0 secara continuous

Dilakukan penjahitan anastomose otot dengan benang plain cat gut no 1/0 secara simple suture Ujung fascia dijepit dengan kocher kemudian dilakukan penjahitan fascia dengan benang vicryl no 1 secara continuous Subcutis dijahit dengan benang plain cat gut no 0 secara simple suture Kutis dijahit dengan benang vicryl no 2/0 secara subkutikuler Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan hipafix Vagina dibersihkan dengan kasa sublimat kesan : bersih Keadaan umum ibu post SC: stabil

NH0
Tanggal KU Status Praesent Sens. TD(mmHg) CM 120/70 mmHg 4 Januari 2013 Nyeri luka bekas operasi
BAK BAB/ Flatus Diagnosa Terapi

FOLLOW UP
(+) terpasang kateter, volume 50 cc/jam (-) / (+) Post SC a/i prev sc 1x a/i HIV (+) + NH0 IVFD RL + oksitosin 10-5-5 20 gtt/I Inj. ceftriaxon 1 gr/12 jam Metronidazol drip 500mg/12jam Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam Inj Transamin 500 mg/ 8 jam Mobilisasi bertahap Diet MBTKTP

Nadi(x/i)
RR (x/i) T ( C) Status obstetrikus Abdomen TFU Kontraksi P/V Lochia

78 x/I
20 x/I

36,8 C

Soepel, Peristaltik (+) N 1 jari bawah pusat (+) Kuat (-) (+) rubra

Hb : 7,3 gr% Ht : 25.1 % Lekosit : 8.540/mm3 Trombosit: 337.000/mm3

NH1
Tanggal KU Status Praesent Sens. TD(mmHg) CM 110/80 mmHg 5 Januari 2013 Nyeri luka bekas operasi
BAK BAB/ Flatus Diagnosa Terapi

FOLLOW UP
(+) terpasang kateter, volume 60 cc/jam (-) / (+) Post SC a/i prev sc 1x a/i HIV (+) + NH1 IVFD RL + oksitosin 10-5-5 20 gtt/I Inj. ceftriaxon 1 gr/12 jam Metronidazol drip 500mg/12jam Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam Lynoral tab 2 x 1 Mobilisasi bertahap Diet MBTKTP Tranfusi PRC : ( Hb x BB) x 3 = (10 7,3) x 50 x 3 = 405 ~ 2 bag PRC

Nadi(x/i)
RR (x/i) T ( C) Status obstetrikus

76 x/I
18 x/I

36,7 C
Rencana

Abdomen TFU Kontraksi P/V Lochia

Soepel, Peristaltik (+) N 1 jari bawah pusat (+) Kuat (-) (+) rubra

NH2
Tanggal KU Status Praesent Sens. TD(mmHg) CM 110/80 mmHg 6 Januari 2013 Nyeri luka bekas operasi
BAK BAB/ Flatus Diagnosa Terapi

FOLLOW UP
(+) terpasang kateter, volume 60 cc/jam (-) / (+) Post SC a/i prev sc 1x a/i HIV (+) + NH2 IVFD RL + oksitosin 10-5-5 20 gtt/I Inj. ceftriaxon 1 gr/12 jam Metronidazol drip 500mg/12jam Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam Lynoral tab 2 x 1 Mobilisasi bertahap Diet MBTKTP

Nadi(x/i)
RR (x/i) T ( C) Status obstetrikus Abdomen TFU Kontraksi P/V Lochia

76 x/I
18 x/I

36,7 C

Soepel, Peristaltik (+) N 1 jari bawah pusat (+) Kuat (-) (+) rubra

Hb : 8,2 gr% Ht : 26,2 % Lekosit : 7.150/mm3 Trombosit: 398.000/mm3

NH3
Tanggal KU Status Praesent Sens. TD(mmHg) CM 110/80 mmHg 7 Januari 2013 BAK BAB/ Flatus Diagnosa Terapi

FOLLOW UP
(+) terpasang kateter, volume 100 cc/jam (-) / (+) Post SC a/i prev sc 1x a/i HIV (+) + NH3

Nadi(x/i)
RR (x/i) T ( C) Status obstetrikus

82 x/I
18 x/I

37,1 C
Rencana

Cefadroxil tab 2 x 500 mg As. Mefenamat tab 3 x 500 mg Metronidazol tab 3 x 500 mg B Comp tab 1 x 1 Vit C tab 1 x 1 Lynoral Tab 2 x 1 Diet MBTKTP Aff kateter dan infus Cek Elisa dan CD 4 (tidak dapat dilakukan karena pihak Pat. Klinik RSHAM kehabisan reagensia)

Abdomen TFU Kontraksi P/V Lochia

Soepel, Peristaltik (+) N 2 jari bawah pusat (+) Kuat (-) (+) rubra

NH4
Tanggal KU Status Praesent Sens. TD(mmHg) CM 120/80 mmHg 8 Januari 2013 BAK BAB/ Flatus Diagnosa Terapi

FOLLOW UP
(+) (-) / (+) Post SC a/i prev sc 1x a/i HIV (+) + NH4

Nadi(x/i)
RR (x/i) T ( C) Status obstetrikus

80 x/I
20 x/I

36,3 C
Rencana

Cefadroxil tab 2 x 500 mg As. Mefenamat tab 3 x 500 mg Metronidazol tab 3 x 500 mg B Comp tab 1 x 1 Vit C tab 1 x 1 Lynoral Tab 2 x 1 Diet MBTKTP GV luka operasi kering. PBJ kontrol poli tgl 11 Januari 2013 ke poli PIH dan poli Posyansus RSHAM

Abdomen TFU Kontraksi P/V Lochia

Soepel, Peristaltik (+) N 2 jari bawah pusat (+) Kuat (-) (+) rubra

Pada tanggal 12 September 2011 dengan seksio sesaria dilahirkan : bayi laki-laki, 3000 gram, 49 cm, AS = 8/10 O.s. dirawat di RB 1 sejak tanggal 12 September 2011 s/d

16 September 2011 dan selama perawatan o.s. dalam

keadaan stabil o.s. PBJ; O.s. diharapkan kontrol ulang ke PIH 3 hari kemudian;

ANALISA KASUS
o.s. menderita HIV positif

ANALISA KASUS
Suami o.s. sudah terdiagnosa HIV sejak 4 tahun yang lalu

Dukungan dan pendampingan dari LSM

O.S tidak rutin minum obat sebelum hamil maupun selama hamil

Kurangnya informasi masalah HIV/AIDS dan pencegahannya di masyarakat awam

o.s. terdiagnosa HIV 3 tahun yang lalu

Tidak pernah memeriksakan kadar CD4+

ANALISA KASUS
SEKSIO SESARIA

MENCEGAH TERJADINYA TRANSMISI VERTIKAL

O.s menolak melakukan kontap

Anggapan yang salah mengenai kontap pada wanita

Komunikasi, edukasi dan informasi menyangkut HIV / AIDS yang belum merata di semua kalangan penduduk