PORTOFOLIO I STROKE ISKEMIK

Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada

kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun

STROKE ISKEMIK

STROKE HAEMORHAGIC

Trombosis serebri Emboli serebri

Perdarahan intraserebral Perdarahan subarakhnoid

Total score 20 stroke hemoragik < 20 stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS) ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik) ( 3 x aterom) 12 Ket: Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = sadar Muntah : 1 = Positif, 0= negatif Ateroma : angina, DM, Claudicatio intermitten (jika 1 dari 3 ada yang positif = 1, jika tidak ada = 0 )
Nilai : >1 = hemoragik < -1 = infark -1 s/d 1 = Meragukan (anjuran CT-scan)

Perdarahan yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak intraserebral masuk ke dalam jaringan otak menyebabkan TIK terjadi penekanan pada struktur otak dan pembuluh darah otak kematian sel saraf timbul klinis defisit neurologis

Insidens terbanyak 40-75 tahun laki-laki > perempuan Merupakan 10 % dari GDPO 80 % terjadi di hemisfer serebri dan batang otak, 20 % terjadi di serebelum.

Hipertensi kronikperubahan patologis pada pembuluh darah otakrobekan pada tunika intimaperdarahanmasuk ke jaringan otak
Jika volume perdarahan besardestruksi massa otak, TIK atau bahkan herniasi otak pada falk serebri atau foramen magnum Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak

Gejala prodromal :nyeri kepala hebat dan muntah proyektil Kesadaran cepat menurun Sering terjadi saat sedang beraktivitas Tanda-tanda neurologi fokal (paralisis, hilangnya sensorik dan defek kemampuan bicara) sering dijumpai Paralisis ekstremitas fase lanjutkelumpuhan tipe UMN

keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam ruang subarakhnoid baik dari tempat lain (PSA sekunder) atau sumber perdarahan berasal dari rongga subaraknoid itu sendiri (PSA primer).

Menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO 62% timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun Sebagian besar merupakan PSA sekunder (karena pecahnya AVM)

PSA spontan primer PSA yang bukan akibat trauma atau perdarahan intraserebral. PSA sekunder perdarahan yang berasal di luar subaraknoid misalnya dari perdarahan intraserebral atau dari tumor otak.

Akibat suatu gangguan perkembangan kongenital/trauma terjadi kelemahan pada dinding tunika intima arteriterbentuk aneurisma.

Aneurisma merupakan suatu lokus minoris resistensiae. Akibat lonjakan tekanan darah atau tekanan intraabdominalaneurisma pecah

Perdarahan akibat pecahnya aneurisma masuk ke dalam ruang subarachnoidtimbul gejala atau tanda rangsangan meningeal

Rangsangan meningeal : Kaku kuduk, Brudzinky sign ,Kernig sign. Nyeri kepala yang hebat dan mendadak, mual, muntah, fotofobia. Gangguan kesadaran bervariasi: ringan sampai koma Gejala motorik dan sensorik: sesuai lesi Keringat meningkat, mengigil, takikardi, stress ulcer Funduskopi: Edem papil 10%

ANTI EDEMA

Drip manitol 0,5-1 gr/kgBB dalam 20-30 menit 6 jam kemudian dilanjutkan 0,25 0,5 gr/kgBB Asam traneksamat 6 gr/hari IV Bisa juga dipertimbangkan pemberian Vit K, Vit C IV

OBAT HOMEOSTASIS

NEUROTROPIK AGENT

Piracetam/Neurotam 4 x 3 gr IV atau Citicolin 2 x 250 mg IV

ANTI HIPERTENSI

Diberikan jika MABP > 140 mmHg

ANTI KONVULSAN

Jika disertai kejang berikan diazepam IV atau per rektal

PEMBEDAHAN

Pertimbangan usia dan skala glasgow > 4 Dilakukan pada perdarahan cerebelum > 3 cm (kraniotomi dekompresi, hidrocephalus akibat PIS atau PIV (VP shunting) atau perdarahan lobus dengan tanda-tanda peningkatan TIK akut

Fisioterapi dilakukan setelah lewat masa akut ( 2-3 minggu)

REHABILITASI

TIA

RIND STROKE PROGRESIF STROKE KOMPLET

Buta Mutlak Ipsilateral

Arteri Karotis Interna

Hemiparese kontralateral

Tetraplegi

Vertigo

Gangguan Kesadaran

Arteri Basilaris

Kebutaan

Gangguan Pupil

Kelemahan kontralateral lbh besar pd tungkai

Arteri Serebri Anterior

Demensia Gangguan Sensorik

Koma

Lumpuh saraf otak ketiga

Arteri Serebri Posterior

Hemiparese Kontralateral

Afasia visual/buta kata

Monoparesis/hemiparesis kontralateral

Disfagia

Arteri Serebri Media

kebutaan

Afasia Global

1. Memberi aliran darah kembali ke otak Membuka sumbatan Menghilangkan vasokonstriksi Mengurangi viskositas darah Menambah pengiriman oksigen Mengurangi edema

2. Mencegah kerusakan sel iskemik Mengurangi kebutuhan oksigen Menghambat pelepasan glutamat Mengurangi akibat glutamate Inhibisi enzim yang keluar dari neuron Menetralisir radikal bebas Mengurangi produksi laktat Mengurangi efek brain endorphine

3. memulihkan sel yang masih baik 4. Menghilangkan faktor resiko 5. Pengobatan penyebab stroke

Pasien laki-laki 72 tahun datang ke IGD RSUD Achmad Darwis Suliki dengan :

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS, terjadi tibatiba saat pasien beraktifitas. Awalnya pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti ditekan pada bagian belakang kepala. Setelah itu pasien langsung jatuh terduduk dan kesadaran berubah seperti orang yang sedang mengantuk. Pasien tidak kooperatif untuk menyahut dan membuka mata saat dipanggil. Tampak anggota gerak kiri kurang aktif dibandingkan kanan

 Nyeri kepala sejak 7 jam SMRS, nyeri kepala seperti

ditekan pada bagian kepala. Mual dan muntah ada. Selama dalam perjalanan menuju rumah sakit, pasien sempat muntah sebanyak 1x, muntah tidak menyemprot. Isi apa yang dimakan dan diminum. Kejang tidak ada Demam tidak ada Riwayat bicara pelo tidak ada

 Riwayat mulut mencong tidak ada

Riwayat trauma kepala tidak ada

Nyeri dada tidak ada, napas sesak tidak ada BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit jantung dan sakit gula disangkal Riwayat sakit stroke sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, sakit gula, dan sakit stroke sebelumnya.
Riwayat pribadi dan sosial : Pasien seorang wiraswasta Pasien telah berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu. Dahulu Riwayat merokok 1-2 batang sehari.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Nadi/ irama Pernafasan Tekanan darah Suhu Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan

: Berat : GCS11 (E3V4M4) : 64 x/menit, teratur : 21 x/menit : 130/80 mmHg : 37oC : overweight : 160 cm : 62 kg

STATUS INTERNUS :

dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIKUS
Tanda rangsangan meningeal : Kaku kuduk(-), Brudzinsky sign (-), Kernig sign (-)

Tanda peningkatan TIK :

nyeri kepala (+), muntah proyektil (-)

Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, Papil edema (-)

Nervus Kranialis N.I : sukar dinilai N.II : refleks cahaya +/+ N.III, IV,VI : doll eye movement bergerak N.V : refleks kornea (+) N.VII : plika nasolabialis kiri lebih datar N.VIII : sukar dinilai N.IX, X : refleks muntah (+) N. XI : menoleh ke kanan (+) ke kiri (+) N. XII : kedudukan lidah dalam: deviasi ke kanan, kedudukan lidah dijulurkan: deviasi ke kiri

Koordinasi: sulit dinilai Motorik : lateralisasi ke kiri Sensorik : dengan rangsangan nyeri tampak anggota gerak kanan lebih aktif bergerak Fungsi otonom : miksi terpasang kateter, defekasi dan sekresi keringat baik Refleks Fisiologis : refleks biseps ++/++, refleks triseps ++/++, KPR ++/++, APR ++/++ Refleks Patologi : refleks Babinsky +/+ Chadoks -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-, Schaefer -/-

 Hb

Leukosit
Trombosit Hematokrit

Ureum
Kreatinin GDS

: 9,3 gr/dl : 9500/mm3 : 258.000/mm3 : 27,4 % : 29 mg/dl :0,8 mg/dl : 104 mg/dl

 HR : 64 x/menit

Normoaxis
P Wave 0,07 PR Interval 0,14

QRS duration 0,06

QT 0,39 ST Elevasi (+) di lead V3 V4 V5

ST depresi (-) LVH (-) RVH (-) T Inverted (-)

Kesan : dalam STEMI Inferior

Gajah Mada Score : Penurunan Kesadaran (+) Sakit Kepala (+) Refleks Babinsky (+)

kesan : Stroke Hemoragik

Sirisaj Stroke Score : = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x diastol) (3 x ateroma) 12 = (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 80) (3 x 0) 12 = 2,5 + 2 + 2 + 8 12 = +2,5 kesan : Stroke Hemoragik

 DIAGNOSIS :

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran + Hemiparese sinistra tipe UMN + parese N VII dan XII dextra tipe sentral Dianosis Topik : subkorteks serebri hemisfer sinistra Diagnosis Etiologi : perdarahan intraserebral Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage I + ST Elevasi Miokard Infark

 PENATALAKSANAAN : Umum Elevasi kepala 300 O2 binasal 3L/i IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf Pasang kateter Foley monitor balance cairan Khusus Drip manitol 250 cc dalam 30 menit Citicolin 2 x 250 mg (iv) Ranitidine 2x 1 amp (iv) Aspilet 2 tab kunyah ISDN 1 sub Lingual Clopidogrel R/ Anjuran rujuk ke RSSN

Empat hari kemudian , pasien dirujuk dari RS Stroke Nasional Bukittinggi ke RSUD Achmad Darwis Suliki atas permintaan keluarga dan acc dr.Ferdy Sp.S . Pasien dirujuk dengan diagnose CVD (Cerebrovascular Disease) Stroke Iskemik + Demensia Vascular + Bronkopneumonia.

 KU

Kesadaran
Nadi Nafas

TD
T

: sedang : GCS 14 : 72 x/menit : 20x/menit : 165/60 : 370 C

HB: 9,2 HT: 28,2 Leukosit: 10,55 Trombosit: 190.000 Eritrosit: 3,2 x 106 MCV/MCH/MCHC: 88,1/28,8/32,6 GDP : 111 GD2PP: 120 As.Urat: 7,5 Ureum: 35 Kreatinin: 0,9 Natrium: 136 Total Kolesterol : 158 LDL : 92,8 TG : 181 HDL : 29 Kalium: 5,2 Clorida: 104

 IVFD NaCL 0,9% 12 jam/kolf

Terpasang NGT
Paracetamol 3x500 mg OBH syrp 3 x1 C

Ranitidin 2 x 1 amp
Azitromycin 2 x 500 mg Allupurinol 2 x 100 mg

Citicolin inj 2 x 250 mg IV

Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Diagnosa CVD Stroke Iskemik + Demensia Vascular + Bronkopneumonia Terapi/Rencana IVFD NaCL 0,9% 12 jam/kolf Terpasang NGT Paracetamol 3x500 mg OBH syrp 3 x1 C Ranitidin 2 x 1 amp Azitromycin 2 x 500 mg Allupurinol 2 x 100 mg Citicolin inj 2 x 250 mg IV Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Anamnesis : Demam (+) Batuk (+)

Pemeriksaan Fisik KU:sedang Kes:CM TD: 130/70 Nd:84 Nfs: 20 T:afb Motorik 555 222 555 222 Diagnosa CVD Stroke Iskemik + Demensia Vascular + Bronkopneumonia Laboratorium
Terapi/Rencana IVFD NaCL 0,9% 12 jam/kolf Terpasang NGT Paracetamol 3x500 mg OBH syrp 3 x1 C Ranitidin 2 x 1 amp

Azitromycin 2 x 500 mg Allupurinol 2 x 100 mg Citicolin inj 2 x 250 mg IV Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Anamnesis : Demam (+) Batuk (+)

Pemeriksaan Fisik KU:sedang Kes:CM TD: 130/60 Nd:80 Nfs: 20 T:afb Motorik 555 222 555 222 Diagnosa CVD Stroke Iskemik + Demensia Vascular + Bronkopneumonia Laboratorium
Terapi/Rencana IVFD NaCL 0,9% 12 jam/kolf Terpasang NGT Paracetamol 3x500 mg OBH syrp 3 x1 C Ranitidin 2 x 1 amp

Azitromycin 2 x 500 mg Allupurinol 2 x 100 mg Citicolin inj 2 x 250 mg IV Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Anamnesis : Demam (-) Batuk (-)

Pemeriksaan Fisik KU:sedang Kes:CM TD: 120/70 Nd:85 Nfs: 20 T:afb Motorik 555 222 555 222 Diagnosa CVD Stroke Iskemik + Demensia Vascular + Bronkopneumonia
Terapi/Rencana IVFD NaCL 0,9% 12 jam/kolf Terpasang NGT Paracetamol 3x500 mg OBH syrp 3 x1 C Ranitidin 2 x 1 amp

Azitromycin 2 x 500 mg Allupurinol 2 x 100 mg Citicolin inj 2 x 250 mg IV Ceftriaxone 1 x 2 gr IV ML Tim Saring

Pasien datang ke IGD RS Achmad Darwis dengan penurunan kesadaran dan didiagnosa sebagai Stroke Hemoragik ec suspek Perdarahan Intraserebral Anamnesa : penurunan kesadaran mendadak Muntah , nyeri kepala Anggota gerak sebelah kiri tampak kurang aktif Riwayat HT (+)

Pemeriksaan Fisik: VS : Kesadaran :GCS11 (E3M4V4), TD 130/80 Status neurologikus: GCS11 (E3M4V4) N.Kranialis : N VII : plika nasolabialis kiri lebih datar Pem.Motorik : lateralisasi ke kiri Pem.Sensorik: berespons dengan rangsangan nyeri

SSS : + 2,5 GMS : penurunan kesadaran (+) nyeri kepala (+) Babinski sign (+) Ks/ stroke hemoragik Penatalaksanaan : 1. Antiedema Diberikan atas indikasi ditemukannya tanda tanda TIK Pada pasien ini diberikan drip manitol 250 cc dalam 30 menit Untuk berat badan >60 kg seharusnya diberikan drip manitol 300cc dalam 30 menit

Pemberian manitol seharusnya memenuhi syarat osmolalitas <310. Tapi karena tidak tersedia pemeriksaan elektrolit untuk mengetahui kadar Na, dianggap osmolalitasnya normal dan drip manitol tetap diberikan Obat anti hipertensi tidak diberikan karena pada pasien ini tekanan darah 130/80 (MABP 97 mmHg) Pemberian citicolin sebagai neuroprotektor dan AH2 (ranitidin) untuk proteksi lambung sudah sesuai Pemberian obat hemostasis diberikan jika diagnosa kerja stroke hemoragik sudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan Brain CT

Empat hari kemudian pasien dirujuk kembali ke RS Achmad Darwis karena pemintaan keluarga dan acc dr.Sp.S dengan mempertimbangkan kondisi pasien yang memungkinkan untuk dirawat diruangan non ICU. Pasien dirujuk dengan diagnosis CVD (Cerebrovascular Disease) Stroke Iskemik + Demensia Vascular + Bronkopneumonia.

Kondisi umum pasien tampak sakit sedang, Tingkat kesadaran GCS 14, Tekanan Darah 165/60. Dari pemeriksaan penunjang diperoleh Anemia Normositik Hipokrom pada pasien.

Pasien diberikan terapi cairan berupa NaCL 0,9% dosis rumatan, pemasangan NGT untuk jalur pemberian makanan karena pasien sulit menelan, paracetamol , OBH, Injeksi ranitidine untuk proteksi lambung, azitromycin, allupurinol, injeksi citicolin sebagai neuroprotektor dan ceftriaxone sebagai antibiotic.