Penyakit Graves

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Dr. Fatimah Eliana, SpPD, KEMD

PENDAHULUAN
Penyakit Graves' merupakan penyebab tersering

dari tirotoksikosis 50-80% Perempuan : laki-laki 5-10 : 1 insidens puncak usia 20-40 tahun gambaran klinis
Tiroroksikosis Struma difusa Oftalmopati Dermopati

ETIOLOGI
autoimun yang tidak diketahui penyebabnya predisposisi familial lebih sering pada kembar monozigotik >

dizigotik, faktor lingkungan nampaknya juga berperan.

stres,

penggunaan tembakau, infeksi dan pajanan yodium, postpartum

PATOGENESIS
Pada Graves limfosit T menjadi tersensitisasi

terhadap antigen di dalam kelenjar tiroid dan menstimulasi limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen ini Satu dari antibodi ini ditujukan terhadap reseptor TSH di membran sel tiroid menstimulasi pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid Antibodinya disebut juga thyroid-stimulating antibody (TSAb) atau TSI Adanya antibodi yang bersirkulasi berkorelasi positif dengan penyakit yang aktif dan dengan relapsnya

Ginsberg J. CMAJ 2003

GAMBARAN KLINIS
usia muda palpitasi, nervousness, cepat lelah, hiperkinesia, diare, keringat berlebih, tidak tahan terhadap kondisi panas penurunan berat badan tanpa penurunan nafsu makan pembesaran tiroid, oftalmopati dan takikardia ringan usia lanjut atipik Manifestasi kardiovaskular mendominasi palpitasi, dyspnea on effort, tremor, nervousness dan penurunan berat badan

N Engl J Med 2009;360:994-1001.

PATOGENESIS GAMBARAN KLINIS

Oftalmopati
limfosit

sitotoksik (sel killer) dan antibodi sitotoksik tersensitisasi terhadap antigen seperti pada reseptor TSH yang ditemukan di fibroblas orbita, otot orbita dan jaringan tiroid sitokin dari limfosit yang tersensitisasi inflamasi fibroblas orbita dan otot ekstraokuler pembengkakan otot orbita, proptosis dan edema periorbita

PATOGENESIS OFTALMOPATI

N Engl J Med 2000

GAMBARAN KLINIS
oftalmopati Graves klasifikasi oleh Werner aktivitas klinis oftalmopati
Class
0 1 2 3 4 5 6

Definition
No signs or symptoms. Only signs, no symptoms. (Signs limited to upper lid retraction, stare, lid lag.) Soft tissue involvement (symptoms and signs). Proptosis (measured with Hertel exophthalmometer) Extraocular muscle involvement. Corneal involvement. Sight loss (optic nerve involvement).

Clinical Activity Score

Spontaneous retrobulbar pain Pain with eye movement Redness of the eyelids Redness of the conjunctiva Swelling of the eyelids Swelling of the caruncle Conjunctival edema (chemosis)

PATOGENESIS
Dermopati dan osteopati tiroid atau akropati
2-3%

penyakit Graves stimulasi sitokin-sitokin dari limfosit terhadap fibroblas penebalan kulit terutama di daerah tibia bawah yang disebabkan akumulasi glikosaminoglikan dikaitkan oftalmopati dan kadar TSHRAb yang sangat tinggi.

PATOGENESIS
Gejala tirotoksikosis
peningkatan

sensitivitas terhadap katekolamin beberapa gejala seperti takikardia, tremor dan berkeringat

Keterlibatan tulang (akropati atau osteopati)

dengan

pembengkakan dan pembentukan tulang subperiosteal tulang metakarpal dan clubbing dari jari-jari onikolisis

GAMBARAN KLINIS LAIN

Manifestasinya tidak seperti biasanya Thyrotoxic periodic paralysis flaccid paralysis tiba-tiba dan hipokalemia perpindahan K+ ke intrasel. paralisis ini dapat hilang secara spontan atau dengan terapi tirotoksikosis keadaan ini dapat dicegah dengan suplementasi Kalium dan pemberian blokade beta adrenergik.

GAMBARAN KLINIS LAIN

Tirotoksikosis apathethic usia> 60 tahun penurunan berat badan, struma kecil, AF normo response, dan depresi berat tanpa gambaran klinis yang menunjukkan peningkatan reaktivitas terhadap katekolamin

Amenorea atau infertilitas perempuan usia muda

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FT4 dan TSHs
peningkatan

FT4 dan menurunnya TSH bila kadar FT4 normal namun T3 meningkat T3 tirotoksikosis kadar FT4 dan T3 dalam batas normal, tapi kadar TSH menurunhipertiroid subklinik
Oftalmopati diagnosis penyakit Graves

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sidikan tiroid
peningkatan

uptake tipikal untuk penyakit

Graves
TSHRAb
relatif

spesifik pada penyakit Graves

CT scan dan MRI orbita

Ginsberg J. CMAJ 2003

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

Eksaserbasi akut dari semua gejala dan

tanda tirotoksikosis, seringkali bermanifestasi sebagai suatu sindroma yang mengancam nyawa Manifestasi klinik
hipermetabolisme

yang nyata dan respons adrenergik yang berlebihan. demam antara 38-41 derajat celcius dan disertai dengan flushing dan berkeringat

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

Manifestasi klinik takikardia nyata, seringkali dengan AF dan tekanan nadi yang tinggi; kadangkala timbul gagal jantung. gejala sistem saraf pusat termasuk agitasi, restlessness, delirium dan koma. gejala gastrointestinal meliputi mual, muntah, diare, dan ikterus.

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

peningkatan jumlah binding site untuk

katekolamin penurunan ikatan pada TBG meningkatkan kadar FT4 dan FT3 kondisi penyakit akut, infeksi dan stres operasi akan memicu peningkatan kadar katekolamin yang menambah peningkatan kadar FT4 dan T3 gambaran klinis

PENATALAKSANAAN
Mengkontrol hipertiroidisme
Mengkontrol

gejala dan mengembalikan kondisi

eutiroid.
Modalitas terapi
Obat

anti-tiroid Yodium radioaktif Operasi

Terapi Obat Anti-tiroid

Merupakan terapi lini pertama PTU dan Metimazole Mekanisme kerja menghambat iodinasi tiroglobulin yang dimediasi oleh TPO untuk membentuk T4 dan T3 di dalam kelenjar tiroid Efek imunosupresi (metimazole) menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer (PTU) dimulai dengan dosis besar sampai eutiroid setelah

4-12 minggu terapi maintenance dengan dosis yang lebih rendah

Terapi Obat Anti-tiroid

Regimen
PTU
100mg

tiap 8 jam pada awal terapi dan pada minggu 48 dosisnya diturunkan sampai 50-200mg sekali atau dua kali sehari.

Metimazol
durasi

kerja yang lebih lama sekali sehari meningkatkan kepatuhan pasien dosis 10-20mg di pagi hari selama 1-2 bulan, kemudian dosis ini diturunkan menjadi 5-10mg tiap pagi selama terapi maintenance

Terapi Obat Anti-tiroid

Pemantauan lab
pemantauan

awal adalah FT4 dan T3

Remisi fungsi tiroid yang normal selama 1 tahun setelah penghentian dari obat antitiroid, terjadi pada 2050% kasus, namun biasanya tidak seumur hidup

Terapi Obat Anti-tiroid

Reaksi terhadap Obat Anti-tiroid

minor, terutama rash (5% pasien) pemberian antihistamin, kecuali sangat berat, bukan merupakan indikasi untuk menghentikan pengobatan mayor, terutama agranulositosis (0.5% pasien). ditandai dengan radang tenggorokan dan demam memerlukan penghentian segera dari obat antitiroid pemberian antibiotik yang sesuai dan mengganti dengan modalitas terapi lain Reaksi lain yang jarang ikterus kolestatik, toksisitas hepatoselular, vaskulitis dan artritis akut

Terapi Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif (I131) dapat diberikan sebagai

terapi inisial maupun setelah kegagalan dengan terapi obat antitiroid Setelah pemberian yodium radioaktif, kelenjar tiroid akan mengecil dan pasien biasanya akan menjadi eutiroid dalam jangka waktu 2-6 bulan

Operasi
Paling jarang dikerjakan. Pilihan operasi: tiroidektomi subtotal atau total Indikasi: struma yang sangat besar atau multinodosa, pada pasien yang alergi atau tidak patuh terhadap pemberian terapi obat antitiroid, pada pasien yang menolak terapi yodium radioaktif, dan pada pasien hamil dengan Graves. Komplikasi operasi hipoparatiroidisme dan trauma pada saraf laringeus rekurens Harus diberikan suplementasi hormon pasca

operasi

Tatalaksana komplikasi : krisis tiroid

Pemberian terapi yang agresif Beta bloker: Propanolol 1-2 mg diberikan secara intravena perlahan tiap 510menit mencapai total 10 mg, atau diberikan per oral 40-80 mg tiap 6 jam akan sangat membantu mengkontrol aritmia. Menghambat sintesis hormon tiroid pemberian PTU 250 mg tiap 6 jam Menghambat pelepasan hormon dihambat larutan kalium yodida, 10 tetes dua kali sehari Menghambat inflamasi: Hidrokortison dosis 50 mg intravena tiap 6 jam

Tatalaksana komplikasi : krisis tiroid

Terapi suportif selimut pendingin asetaminofen untuk menurunkan demam Penanganan cairan, elektrolit dan terapi nutrisi Sedasi fenobarbital : mempercepat metabolisme perifer dan inaktivasi T4 dan T3. Oksigen, diuretik dan digitalis diindikasikan untuk

gagal janutng. Mengatasi proses yang mendasari tercetusnya krisis Plasmafereses atau dialisis peritoneal

PROGNOSIS
Perjalanan penyakit Graves yang diterapi dengan

antitiroid dapat terjadi remisi dan eksaserbasi selama periode waktu yang tidak dapat diperkirakan, Pemantauan seumur hidup diindikasikan pada semua pasien dengan penyakit Graves