PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

PEMBIMBING: dr. Antonius Surjandi, SPKJ

DIBUAT OLEH: Mohamad Athaullah Bin Ismail 102008310 / 112012062

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Tempat/Tgl lahir Umur Agama Bangsa / Suku Pendidikan Status pernikaha Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSKO

: Tn. K : Laki-laki : Jakarta, 18 September 1975 : 37 tahun : Budha : Tionghua : SMP : Belum Menikah : Tidak bekerja : Bogor Raya Permai : 9 November 2012

RIWAYAT PSIKIATRI
*. Autoanamnesis : Jumat, 28 Desember 2012 : Jam 15.00 WIB ; di lobby ruang MPE. *. Alloanamnesis : (ditanyakan kepada ibu kandung Pasien )

KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengeluh pasien sering kali

menyerang, mengurung diri, tidak mau makan dan minum obat, kurang merawat diri sendiri sehingga terkena penyakit kulit yang tidak diperhatikan.

Riwayat Penyakit Sekarang

menunjukkan perilaku seperti menyerang,

mengurung diri, tidak mau makan dan minum obat, kurang merawat diri sendiri. menurut pasien, RSKO adalah milik kedua orang tuanya. pasien merasa bawa dirinya berada di RSKO karena ada perselisihan paham antara keluarganya dengan kedutaan besar AS. sering bolak balik mencuci tangan selalu melakukan aktivitas yang sama, mematikan lampu, cuci tangan, menutup pintu, kemudian mencuci tangan kembali baru kembali tidur.

RPS
bercerita saat berumur 29 tahun, ia ke Kerajaan

Rantau di Muara Cipinang setelah dikenalkan oleh Raja Rantau mengenai kepercayaan ini. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah calon pangeran Amerika dan Tiongkok Walaupun sudah diberitahukan bahwa yang memimpin Amerika adalah seorang Presiden namun pasien berkata bahwa Presiden Amerika hanya utusan atau pesuruh dari Pangeran

 Pasien selalu mengatakan bahwa dirinya memiliki

banyak pegawai. Pegawainya hanya dapat berkomunikasi dengan pasien bila pasien sendirian, karyawannya bertanya sedang mau main apa? Merasa penghuni RS lain sulit diatur dan hanya memicu keributan.

Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Menunjukkan gangguan psikiatrik sejak beberapa tahun lalu. Pasien sering mengunci diri di kamar, menolak untuk mandi,

menolak untuk makan, dan minum obat. Terkadang pasien terlihat berbicara dan tertawa sendiri. Tahun 2008 pasien pernah dirawat di RSKO dengan keluhan sering marah-marah, mengamuk, tidak dapat merawat diri Merasa takut dengan obat pemberian ibunya, yang dianggap pasien adalah racun Diagnosis saat itu :skizofren + dermatitis palpebra

 Tahun 2009 pasien dirawat kembali dengan keluhan tidak

mau bicara, terkadang marah marah, perilaku menyerang. Tahun 2010 dan 2011 dirawat beberapa bulan dengan keluhan yang sama. 2 November 2011 sampai 1 Juni 2012 karena sering marah marah, mengamuk, dan tidak dapat merawat diri.

Riwayat Gangguan Medis

Hipertensi (-) DM (-) Alergi (-)

Kecelakaan (-)
Operasi sebelumnya (-).

Riwayat Penggunaan Zat

Zat Ganja Jumlah 7 /hari Mulai 1987 1989 (usia 14 tahun) Terakhir Tidak tahu

Alkohol
Putaw Rokok

1x/hari 1-2 botol

Tidak diketahui 1 bungkus/hari

Lupa
Lupa Lupa

Lupa
Lupa Sekarang

 1987 : Pertama kali mengkomsumsi ganja, shabu,

ekstasi dan alkohol. Diawali dengan mencoba ganja saat duduk di bangku SMP atas ajakan teman, lalu menggunakan shabu dengan cara hirup saat keluar dari bangku SMU atas ajakan dari lingkungan sekitar . 1991 : Saat SMP juga masih bisa mengikuti, namun saat SMU mulai mengalami kesulitan hingga tidak naik ke kelas 2 dan memutuskan untuk keluar sekolah.

 2009 : dijemput oleh pihak RSKO karena orangtua

mengeluhkan perilaku pasien yang seringkali menyerang dan mulai mengurung diri, tidak mau makan,tidak mau minum obat, dan kurang dapat merawat diri sendiri seperti tidak mandi hingga menderita penyakit kulit yang tidak diperhatikan. 2010 : selesai menjalani perwatn di RSKO Jakarta pada bulan Desember 2010. Ia nampak sulit bergaul dan cenderung pasif. Pasien juga mersa dirinya tidak sakit hingga ia merasa curiga akan diracuni ibunya tatkala selalu disuruh minum obat.

 2011 : masuk kembali ke RSKO pada awal

November 2011. Donny tampak menarik diri dan lebih memilih sendiri serta kurang bersosialisasi dengan penghuni RSKO yang lain termasuk paisen dan perawat. Ia hanya berbicara saat ditanya dan berbicara jika ingin sesuatu seperti memanggil suster karena ingin rokok. Ia terlihat berulangkali ke wastafel dan tatkala tiba di depan wastafel, ia sesekali hanya membuka kran air lalu menutupnya kembali kemudian kembali ke ruangannya.

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun ) Normal, layaknya anak-anak pada umumnya. Dibesarkan dengan adik laki-lakinya yang berselisih 2 tahun. TK dan SD tidak ada masalah ataupun keluhan apapun baik dari guru dan teman-temannya.

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa remaja ( 12 18 tahun ) sempat memperoleh peringkat 5 besar di kelasnya. Seperti anak-anak SMP pada umumnya. Tahun 1988 mulai mengenal ganja akibat ajakan teman sepergaulannya

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa dewasa ( > 18 tahun ) usia 23 tahun mulai mengenal shabu, ekstasi dan alkohol. cenderung menyimpan masalahnya sendiri dan lebih suka menyendiri. Kurang dapat merawat diri. Mulai suka menyerang. Tidak mampu bersosialisasi.

Riwayat Pendidikan
Tamat SD tidak pernah tinggal kelas Tamat SMP meraih peringkat 5 besar SMA kelas 1 tidak dapat mengikuti

pelajaran keluar sekolah.

Riwayat Pekerjaan
tidak pernah berkerja.

Kehidupan Beragama
Pasien beragama Budha. Jarang melakukan kegiatan keagamaan.

Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien belum menikah. Tidak pernah berpacaran

Pohon Keluarga

Keterangan
1. Ayah pasien 2. Ibu pasien

3. Pasien
4. Adik pasien

SIKAP KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Tinggal berempat dengan kedua orang tua dan adik

laki -laki. Suka menyendiri dalam kamar Menghindar Menolak untuk mandi Menolak untuk makan.

 Saat ini pasien di rumah sakit cenderung menarik

diri Lebih memilih sendiri Kurang bersosialisasi baik itu pasien maupun perawat. Jarang sekali terlihat berbincang dengan orang lain, pasien berbicara hanya saat meminta sesuatu pada perawat atau ditanya saja.

STATUS MENTAL
(Jumat, 28 Desember 2012 : Jam 15.00 WIB ; di lobby ruang MPE.)

DESKRIPSI UMUM Penampilan Penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit putih perawakan tinggi, sekitar 170 cm, Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan kaos hijau lengan pendek, dengan celana pendek dan memakai sandal.

STATUS MENTAL
Kesadaran Kesadaran neurologis/sensorium : Compos mentis Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu (ekspresi wajah sesuai dengan apa yang diceritakan; perilaku, sikap dan gerak gerik sesuai)

STATUS MENTAL
Perilaku Aktivitas Motorik Sebelum wawancara Pasien tenang Selama wawancara Pasien tenang, mampu berkomunikasi ( terdapat asosiasi longgar ), pasien terlihat agak sulit dan seperti berpikir saat memulai pembicaraanya. Sesudah wawancara Pasien tenang

STATUS MENTAL
Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien mau tenang, menjawab semua pertanyaan dan tidak bertindak yang kasar terhadap pemeriksa. Pembicaraan Cara berbicara: spontan, merespons tiap pertanyaan, jelas jika berbicara Gangguan bicara: tidak ada gangguan bicara.

STATUS MENTAL
ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) : Tidak dapat dinilai 2. Ekspresi afektif
Arus Stabilitas Pengendalian Dalam/ dangkal Empati Serasi/tidak serasi Dramatisasi : lambat : stabil : terkendali : dangkal : tidak dapat dinilai : serasi : tidak ada

STATUS MENTAL
GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi : Ada Halusinasi auditorik :
Pasien mengatakan bahwa karyawannya sering berkata sedang mau main apa bila pasien sedang sendirian.

Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

STATUS MENTAL
SENSORIUM DAN KOGNITIF Taraf pendidikan : Tamat SMP Pengetahuan umum : Cukup baik Kecerdasan : baik Konsentrasi :tidak mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan, Orientasi Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik Situasi : baik

STATUS MENTAL
Daya ingat :

Jangka panjang Jangka pendek Segera Pikiran abstraktif Kemampuan menolong diri

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

 Kemampuan Visuospasial

: Baik

Gambar Jam yang dibuat pasien saat diminta

menggambar pk 06.00 dan pk 05.15

STATUS MENTAL
PROSES PIKIR 1. Arus pikir : Produktifitas Kontinuitas Hendaya Berbahasa
2. Isi pikir :

: Sedikit bicara, miskin ide : Asosiasi longgar : Tidak ada

Preokupasi Waham

: Ada : Ada

 Dirinya adalah keturunan pemilik Negara Tiongkok

dan sedang membangun Indonesia. Dirinya adalah calon pangeran Amerika dan Tiongkok, akan diangkat menjadi pangeran Amerika. Tetap bertahan menyatakan bahwa akan memimpin Amerika sebagai pangeran walaupun sudah diberitahukan bahwa yang memimpin Amerika adalah seorang Presiden namun pasien berkata bahwa Presiden Amerika hanya utusan atau pesuruh dari Pangeran.

 Gagasan Rujukan

: Tidak ada

Gagasan Pengaruh : Tidak ada

STATUS MENTAL
PENGENDALIAN IMPULS Tidak terganggu

DAYA NILAI Daya nilai sosial : Tidak terganggu Uji Daya Nilai : Tidak terganggu Daya Nilai Realitas : Terganggu (halusinasi auditorik, perilaku bizarre).

STATUS MENTAL
TILIKAN Derajat I (pasien merasa dirinya tidak sakit)

RELIABILITAS Tidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu Badan : 36,7 C Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit Sistem kardiovaskular : BJ I II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Sistem respiratorius : Batuk (-), suara napas vesikular di kedua lapang paru, wheezing (-), Ronkhi (-). Sistem gastro-intestinal : perut mendatar, BU (+), hepar tidak teraba, Lien tidak teraba Sistem muskuloskletal : Atrofi otot (-), deformitas (-), Sistem dermatologis : terdapat dermatitis pada pergelangan kaki kanan bagian dorsal

Status Neurologis
Saraf Kranial Refleks Fisiologis Refleks Patologis : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil rontgen 9 November 2012

Thorax :

o o o

Sinus, Diafragma dan cor baik. Mediastinum superior tak melebar, trakea di tengah. Hilus normal

o
o

Corakan bronkovaskuler kedua paru dalam batas normal.

Tulang baik.

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Saat berjalan dan melakukan sesuatu gerakan pasien

lebih lambat dibandingkan orang biasa. Terdapat penyakit kulit pada punggung kaki kanan dan kiri pasien. Sering berselisih pendapat dengan adik laki-lakinya Terdapat riwayat gangguan jiwa di keluarga besar pasien. Adik laki-laki dari ayah pasien menderita gangguan jiwa. Adik perempuan dari ibu pasien menderita gangguan jiwa

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Usia 14 tahun pasien mulai mengenal ganja
Mulai mengenal diskotik Mulai mengkonsumsi ekstasi

Mulai minum alkohol.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan psikiatri :

Sering mengunci diri di kamar Menolak untuk mandi, menolak untuk makan, dan

minum obat. Berbicara dan tertawa sendiri. Tahun 2008 pasien pernah dirawat , dengan keluhan sering marah-marah, mengamuk, tidak dapat merawat diri dengan dan didiagnosis skizofren

 Tahun 2009 dirawat kembali tdengan keluhan : tidak mau

bicara, terkadang marah marah, perilaku menyerang. Tahun 2010 dan 2011 dirawat beberapa bulan dengan keluhan yang sama. Kemudian dirawat lagi di RSKO dari tanggal 2 November 2011 sampai 1 Juni 2012 karena sering marah marah, mengamuk, dan tidak dapat merawat diri

 Saat dibawa ke RSKO, pasien menurut saja, karena

menurut pasien, RSKO adalah milik kedua orang tuanya. Pasien merasa bawa dirinya berada di RSKO karena ada perselisihan paham antara keluarganya dengan kedutaan besar AS. sering bolak balik mencuci tangan selalu melakukan aktivitas yang sama, mematikan lampu, cuci tangan, menutup pintu, kemudian mencuci tangan kembali baru kembali tidur

 mengatakan itu adalah ajaran Tao. Bercerita saat berumur 29 tahun, ia ke Kerajaan Rantau

di Muara Cipinang setelah dikenalkan oleh Raja Rantau mengenai kepercayaan ini. Pasien cenderung menarik diri dan lebih memilih sendiri, kurang bersosialisasi Jarang berbicara

 Mengatakan bahwa dirinya adalah calon pangeran

Amerika dan Tiongkok Pasien tetap bertahan menyatakan bahwa akan memimpin Amerika sebagai pangeran walaupun sudah diberitahukan bahwa yang memimpin Amerika adalah seorang Presiden Mendengar karyawannya bertanya sedang mau main apa?

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis ) : Gangguan jiwa Skizofrenia Paranoid karena : Gejala kejiwaan berupa: waham kebesaran, halusinasi auditorik Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam sosialisasi dan pekerjaan (pasien tidak bekerja dan menjadi anti sosial). Distress/Penderitaan/Keluhan: tidak bisa menjalani kehidupan normal (pasien tidak bekerja), riwayat tidak bisa merawat diri, marah-marah, menyendiri.

Aksis I
2. Gangguan mental Non Organik karena: Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik. Tidak ada faktor organik spesifik yang berhubungan dengan gangguan jiwanya. Riwayat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif.

Aksis I
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita : Waham kebesaran Halusinasi Gangguan fungsi / hendaya

Aksis II
AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak dapat dinilai

Aksis III
AKSIS III : Kondisi Medis Umum Dermatitis pada pergelangan kaki dekstra bagian dorsal

Aksis IV
AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan lingkungan sosial (pasien lebih suka menyendiri dan kurang berinteraksi dengan individu luar bahkan dengan keluarganya), masa lalu pasien yang merupakan pengguna ganja, putaw, ekstasi dan alkohol.

Aksis V
AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF): Satu tahun sebelumnya : 31-40
Beberapa disability dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disability dalam beberapa fungsi pekerjaan, sekolah, hubungan keluarga, dan lain lain.
Saat ini

: 31-40

Beberapa disability dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disability dalam beberapa fungsi pekerjaan, sekolah, hubungan keluarga, dan lain lain.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0) Aksis II

:Tidak dapt dinilai Aksis III :Dermatitis (L00) Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial, dan pekerjaan. Aksis V : GAF scale Saat ini : 30-21 Satu tahun sebelumnya : 30-21

PROGNOSIS
Faktor yang mengarah pada prognosis baik: Sikap pasien cukup kooperatif Ada gejala positif : waham Pasien saat ini mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan. Dukungan dari keluarga baik karena masih sering menjenguk pasien.

PROGNOSIS
Faktor yang mengarah pada progonis buruk : Laki-laki Onset usia muda Adanya faktor genetik Onset perlahan-lahan dengan faktor pencetus tidak jelas. Adanya simptom negatif: menarik diri, menyendiri. Pasien belum menikah, tidak ada pekerjaan.

PROGNOSIS
Kesimpulan prognosis: Ad vitam : Dubia ad bonam Ad functionam : Dubia ad malam Ad sanationam : ad malam

DAFTAR MASALAH
Organobiologis Psikologis :tidak ada : Halusinasi auditorik, perilaku bizarre dan tanpa tujuan, menyediri, afek dangkal Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan (kurang bersosialisasi dan tidak bekerja).

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka

Risperidon 2x2 mg
Sebagai antipsikotik atipikal, untuk gejala positif dan

negatif pasien.
Triheksilphenidil 2x2 mg Untuk mencegah gejala EPS yang ditimbulkan oleh

obat antipsikotik.

Nonfarmakologis
Konsul ke dokter kulit Psikoterapi

Psikoterapi suportif pendekatan ke pasien, konseling Psikoedukatif Keluarga

Sosioterapi

Kesempatan untuk pasien melakukan kegiatan keagamaan Berinteraksi sosial di lingkungan RS

TERIMA KASIH