IDENTITAS PASIEN

Nama :I Jenis Kelamin: laki-laki Tanggal lahir : 22/8/1990 MRS : 17/10/2013 Ruangan : Palem kmr 1/bed2 Rekam Medis: 633061

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas Riwayat Perjalanan Penyakit Dialami sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk, hilang timbul, tidak tembus ke belakang dan tidak menjalar ke tempat lain. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan saat makan. Nyeri disertai dengan mual, muntah kadang-kadang. Demam tidak ada, batuk tidak ada. BAB: Biasa,warna kuning pekat. BAK: lancar, kuning

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya Riwayat trauma tidak ada Riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Nyeri yang sama pernah dialami 2 minggu yang lalu kemudian minum obat magh, keluhan membaik. Pada tanggal 9-10-2013 kembali mengalami nyeri perut kanan atas sampai ulu hati dirujuk ke RSP unhas, di observasi selama satu hari pasien pulang. 5 hari yang lalu pasien kambuh lagi kembali masuk RSP unhas. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada Riwayat kuning tidak ada Riwayat BAK keluar batu tidak ada, keluar nanah tidak ada, keluar darah tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis : Sakit sedang/gizi baik/composmentis

Status vitalis : Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

: 110/80mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36, 7oC

Status regional
Abdomen Inspeksi : datar, ikut gerak napas, warna kulit sama sekitarnya. darm contour tidak ada, darm stefung tidak ada. Auskultasi : peristaltik (+) normal Palpasi : Nyeri tekan ada di daerah hypochondrium kanan, murphy sign positif, tidak teraba massa, defense muskular tidak ada. Perkusi : Nyeri ketok ada di daerah hypochondrium kanan, tympani (+)

Gambar 1: Abdomen

Pemeriksaan rectal touche

Rectal Touche : sfingter mencekik, ampulla berisi feses, mukosa licin, nyeri tekan (-)

Handscoon darah (-)

: lendir (-), feses (+),

Laboratorium (16 SEPTEMBAR 2013)

Pemeriksaan WBC RBC Hasil 8,25 6,18 Nilai normal 4,00-10,0 4,00-6,00

HGB HCT
PLT Ureum Kreatinin GOT GPT

12,3 42,8
235 20 0,8 74 96

12,0-16,0 37,0-48,0
150-400 10-50 L(<1,3); P(<1,1) < 38 < 41

Pemeriksaan Bilirubin Total Bilirubin direk Asam urat GDS CT BT Na K Cl PT APTT HbsAg

Hasil 2,1 1,15 5,4 106 900 300 135 4,0 99 13,6 32,7 negatif

Nilai normal <1,1 <0,3 3,5-7,0 140 4-10 1-7 136-145 3,5-5,1 97-111 10-14 22,0-30,0 negatif

Anti HCV

negatif

negatif

URIN RUTIN (16 SEPTEMBAR 2013)

Pemeriksaan color Blood Bilirubin Urobilinogen Hasil Kuning Negatif Negatif Negatif Nilai normal Yellow Negatif Negatif Negatif

Ketone
Protein Nitrit

Negatif
Negatif Negatif

Negatif
Negatif Negatif

Glukosa
pH

+250
6,5

Negatif
4,5-8

Leukosit

1,020

1,005-1,035

pemeriksaan Ultrasonografi

Gall bladder : Dinding tidak menebal. Mukosa reguler. Tampak beberapa echo batu dengan diameter terbesar 0,61 cm. Kesan: Choleliths

RESUME

Seorang laki-laki, 23 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas dialami sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk, hilang timbul. Nyeri disertai dengan mual, muntah kadang-kadang. Nyeri yang sama pernah dialami 2 minggu yang lalu kemudian minum obat magh, keluhan membaik. Pada tanggal 9-10-2013 kembali mengalami nyeri perut kanan atas sampai ulu hati dirujuk ke RSP unhas, di observasi selama satu hari pasien pulang. 5 hari yang lalu pasien kambuh lagi kembali masuk RSP unhas.

Continue....

Dari pemeriksaan fisik, pasien sakit sedang, gizi baik dan composmentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan di daerah hypochondrium kanan, murphy sign positif. Pada perkusi didapatkan nyeri ketok di daerah hypochondrium kanan. Pemeriksaan Rectal Touche tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT dan SGPT meningkat yaitu 74 dan 96. Bilirubin total dan bilirubin direk juga meningkat yaitu 2,1 dan 1,15.Pada pemeriksaan ultrasonografi tampak beberapa echo batu dengan diameter terbesar 0,61 cm di gallbladder. Kesan: Choleliths

DIAGNOSIS

Kolelitiasis

Penatalaksanaan
Laparoskopik Kolesistektomi

Laporan Operasi (21-10-2013)

Pasien berbaring supine dalam pengaruh SAB Lakukan desinfeksi dan drapping procedure Lakukan insisi supra umbilikal 1cm, masukkan port 10 mm untuk kamera, insisi 1 cm 2 jari processus xiphoideus, masukkan port 10 mm, insisi 0,5 cm di lumbalis dextra masukkan port ke-3. Identifikasi gallbladder, tampak distended, lakukan procedur kolesistektomi dengan terlebih dahulu identifikasi duktus cysticus, ligasi dengan 4 klips ( 2 klips di proximal dan 2 klips di distal) gunting. Dilanjutkan dengan ligasi dengan 2 klips pada arteri cysticus, bebaskan gallbladder. Gallbladder di angkat, tampak cairan kental dan batu kecil ukuran sekitar 0,5 x 0,5 cm. Gallbladder diangkat untuk pemeriksaan Patologi Anatomi. Kontrol perdarahan Lepas ketiga port Jahit abdomen lapis demi lapis Operasi selesai

Foto post Laparaskopik Kolesistektomi (21/10/2013)

DISKUSI

KOLELITIASIS

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis), atau pada kedua-duanya.

Referensi: R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-18

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi penyakit batu empedu pada suku Indian di Amerika mencapai tingkat yang tinggi yaitu sekitar 40-70%. 70% diantaranya didominasi oleh batu kolesterol dan 30% sisanya terdiri dari batu pigmen dan komposisi yang bervariasi. meningkat sehubungan dengan usia Perbandingan wanita: pria= 4:1

Referensi: Ginting S. A Description Characteristic Risk Factor of the Cholelithiasis Disease in The Colombia Asia Medan Hospital. Medan. 2011. p 38-44

Anatomi vesica felea

TRIGONUM CALOT

FISIOLOGI
Normal sekresi= 500-1000cc/hari. 1. Empedu berperan penting dalam pencernaan dan absorbsi lemak. 2. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan penting dari darah, hal ini terutama meliputi bilirubin, dan kelebihan kolesterol yang dibentuk oleh sel-sel hepar.

Continue...
Tekanan sekresi empedu sekitar 10 20 cm . Maksimal= 30 35 cm pada obstruksi biliaris total. Tekanan sekresi empedu dipengaruhi oleh sekresi empedu, kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus.

ETIOLOGI
Jenis Kelamin (Female) Usia (Forty) Kesuburan (Fertile) Kegemukan (Fat) Genetik(Familial)

KLASIFIKASI
Batu kolesterol- 70% kolesterol, dan sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium palmitif, dan kalsium bilirubinat Batu pigmen- pigmen terjadi karena bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu akibat penyakit infeksi. Batu campuran- batu yang paling banyak ditemukan terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, dan berbagai garam kalsium.

PATOGENESIS
Terdapat 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya kolelitiasis Supersaturasi Nidus

SUPERSATURASI
konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu

Kolesterol tidak larut air

agregasi

Batu empedu

menggumpal menjadi kristalkristal kolesterol monohidrat yang padat.

supersaturasi

NIDUS
Benda asing, epitel desquamasi, bakteri Diselimuti endapan empedu

Batu empedu

Membentuk bilirubinglukuronid kompleks

DIAGNOSIS
Gejala dan tanda klinis - Asimptomatik - Simptomatik Gejala yang muncul: - dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. - kolik bilier di hypochondrium dextra, menjalar ke punggung atau bahu kanan. - Nyeri mendadak dan menetap 15menitbeberapa jam.

Continue...
Dipengaruhi makanan berlemak Nyeri cenderung makin meningkat frekuensi dan intensitasnya. Disertai mual dan muntah Ikterus Gejala lain seperti demam, nyeri seluruh permukaan perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK

INSPEKSI : Mata dan kulit kuning Demam PALPASI : Nyeri tekan abdomen kanan atas Tanda Murphy positif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium USG CT scan

ULTRASONOGRAFI
Dinding kandung empedu menebal sludge appearance Dilatasi duktus

PENATALAKSANAAN
Konservatif: antibiotik Operatif: 1. Laparoskopik kolesistektomi 2. Open kolesistektomi

KOMPLIKASI
Kolesistitis kronik Keganasan Abses hepar Adhesi Fistula Gall stones ileus perforasi

PROGNOSIS

Pada umumnya, prognosis bergantung dari lokasi dan tindakan operasi. Terkadang prognosis bonam dengan tindakan operatif

TERIMA KASIH