Case Report Sinusitis Maksilaris Dekstra

Ami Citraning Ayu M. Riyan Saputra

Pembimbing dr. Yonki Kornel Sp. THT-KL

IDENTITAS
IDENTITAS

NAMA

: Tn. S JENIS KELAMIN : Laki-laki USIA : 58 tahun AGAMA : Islam PEKERJAAN : Wiraswata PENDIDIKAN : SMA ALAMAT : TGL PEMERIKSAAN : 6November 2013

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Hidung meler RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke Poli THT RSUD 45 Kuningan dengan keluhan hidung meler sejak 2 bulan ini. Cairan yang keluar dari hidung kental, berwarna kuning dan berbau. Awalnya pasien mengeluhkan sering bersin dan hidung meler pada pagi dan malam hari. Selain hidung meler, os juga mengeluhkan hidung disebelah kanan tersumbat, sakit kepala, demam, dan rasa penuh pada muka jika sedang kumat. Rasa tidak enak itu lebih dirasakan os sekitar 2 bulan ini. Nyeri didahi saat sujud disangkal oleh os.

Continue....
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os pernah mengalami hal serupa sejak 2 tahun dan sudah berobat tapi tidak ada perubahan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah os mempunyai riwayat kaligata

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

: Tampak Sakit : Compos Mentis RR : -x/menit S :-

ringan KESADARAN TANDA VITAL : TD : - mmHg N : -x/menit

STATUS GENERALIS
KEPALA

: DALAM BATAS : DALAM BATAS : DALAM BATAS : DALAM BATAS

NORMAL LEHER NORMAL THORAX NORMAL ABDOMEN NORMAL EKSTREMITAS NORMAL NEUROLOGIS Refleks Fisiologis

: DALAM BATAS

: (+/+)

STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN Preaurikuler KELAINAN KANAN KIRI

Aurikuler
Retroaurikuler Edema Nyeri Tekan Hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sikatriks
Fistula Fluktuasi

(-)
(-) (-)

(-)
(-) (-)

BAGIAN
CAE

KELAINAN
Kongenital Kulit Sekret Serumen

KANAN
(-) Normal (-) (-)

KIRI
(-) Normal (-) (-)

Edema Jaringan granulasi Massa

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Membran
Timpani Gambar

1. Warna
2. Intak 3. Refleks Cahaya

Putih
(+) (+)

Putih
(+) (+)

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hidung
PEMERIKSAAN Keadaan luar Bentuk dan ukuran Tekanan sisi nassal KANAN Normal (+) maxillaris (-) frontalis KIRI Normal (-) (-)

Rhinoskopi Anterior 1. Mukosa Gambar 2. Sekret 3. Krusta 4. Konka inferior

Hiperemis (+) N (-) N Hipertrofi

hiperemis (+) N (-) N Eutrofi

5. Septum deviasi Polip tumor Pasase udara

(-) (-)/(-) (-)/(+)

... Lanjutan
Rhinoskopi Posterior Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Tidak dilakukan

Os.tuba
eustachius Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cavum Oris dan Orofaring

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi KETERANGAN Tenang Normal Lengkap, Caries (-)

Uvula
Pilar Halithosis

Normal
Tenang (+/+) N (-)

... Lanjutan
BAGIAN Tonsil 1. Mukosa 2. Besar 3. Kripta 4. Detritus 5. Perlengketan Normal T1-T1 (-/-) (-/-) (-/-) KETERANGAN

Gambar

Faring 1. Mukosa 2. Granula 3. Post nasal drip Gambar Hiperemis (-) Tidak ada (N)

Laring

Tidak diperiksa

1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid 3. Plika aryepiglotika 4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis
6. Rima glotis 7. Trakea

Maxilofacialis
BAGIAN
Maxillofacial - Bentuk - Parese N.Cranialis - Palpasi daerah maxillaris Simetris (-) Nyeri tekan (+)

KETERANGAN

Leher
BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial - Bentuk - Parese N.Cranialis Simetris (-)

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen kepala caldwell dan waters

RESUME
Rhinorea (+) kental dan berbau

Nasal obstruction dekstra (+)

Rasa penuh pada muka (+) Cephalgia (+) Febris (+)

Continue....
Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Rhinoscopy anteroir Mukosa : hiperermis (+/+) Sekret : (+/+) Konka inferior (hipertrofi/eutrofi) Palpasi maxillaris : nyeri tekan (+/-)

 DIAGNOSIS KERJA

Sinusitis maxillaris kronik dextra

DIAGNOSIS BANDING

Rhinitis alergi

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa :
Menjaga kesehatan tubuh Makan makaan bergizi

Medikamentosa

Ambroxol 30 mg 3x1tab Azitromycin 500 mg 1x1tab Cetirizine 10 mg 1x1tab Paracetamol 500 mg 3x1 tab Pseudoephedrine 30 mg 2x1 tab Budesonide intranasal spray 200g/nostril

 RENCANA LANJUTAN

AWO (antral wash out)

PROGNOSIS QUO AD VITAM

: bonam QUO AD FUNCTIONAM : bonam