PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN

Ns.Indra Gaffar/Sist.Resp/2013

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI DOKUMENTASI

PENGKAJIAN

BIODATA KELUHAN UTAMA RIW. KESEHATAN - Riw. Kes sekarang - Riw. Kes lalu - Riw. Kes Keluarga - Riw. Psikososial - Aktifitas sehari-hari - Review of System PEM. FISIK Sistem Pernafasan

BIODATA
1.

2.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Mempengaruhi konfigurasi btk thoraks Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat IDENTITAS PENANGGUNG

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yg lazim pd gang. Sist. Respirasi :

1. 2.

3.
4.

Batuk dg atau tanpa sputum Haemoptoe Nyeri dada Dyspnea

5.

Mengi

RIW. KESEHATAN

RIW. PENY. SAAT INI Gunakan metode PQRST

P (Provoatif, paliatif)

Q (Kualitas, Kuantias) - Bgmn gejala dirasakan, nampak/terdengar

R (Regional/area) - Dmn sj gejala terasa, apakah menyebar ? S (Skala keparahan = severe scale)

- Apa yg menyebabkn gejala - Apa yg mengurangi & memperberat - Sejauhmana anda merasakan ?

- seberapa keparahan dirasakan T (Waktu) - Pd saat kapan kel. dirasakan

1. BATUK

Batuk adalah refleks protektif iritasi pada percabangan trakheobronkial. Kemampuan batuk merupakan mekanisme penting dalam membersihkan jalan nafas bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala yang paling umum dari penyakit pernafasan Pada klien dengan batuk kronis, biasanya tidak menyadari kapan batuknya mulai timbul. Identifikasi faktor pencetus batuk

Tanyakan klien tentang obat dan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi batuknya.

PEMBENTUKAN SPUTUM

Sputum secara konstan dikeluarkan ke atas menuju faring oleh silia Percabangan trakheobronkial umumnya membentuk sekitar 90 ml mukus perhari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Pembentukan sputum disertai batuk adalah hal yang tidak normal. Tanyakan warna sputum, bau, kualitas dan kuantitas.

Tanyakan keps ttg kel.utama

Batuk
Apakah batuk muncul pd waktu tertentu ? Bgmn suara batuk (kering, basah,keras) ? Apakah batuk brhub. Dg rokok, cuaca, zat iritan ? Apakah ada obat u/ megurangi batuk, berapa byk n berapa lama ?

Produksi sputum
Apakah produksi sputum meningkat Apakah sputum berbentuk mucus, berbuih Warna sputum, adakah perub.warna

CARA MENGANALISA BATUK

PERTANYAAN
Kapan muncul batuk

JAWABAN
Pagi

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Radang kronik dijal.napas terutama klien yg merokok

Sore
Malam

Terekspos zat iritan saat kerja

Cairan post nasal spt refluks gaster, aspirasi selama tidur malam

Bagaimana suara batuk

Kering

Kondisi umum jantung, apical pneumonia, mycoplasma pneumonia Influensa = flu

Basah

Keras
Bila batuk, disertai sputum, bgmn kead.sputum Mucoid

Flu, pneumonia, asma

Tracheobronchitis, asma

Kuning/ Infeksi bakteri Hijau Coklat Karat Pneumonia pneumococcus, pulmonal TBC

Pink, Edema paru Berbuih

2. HEMOPTISIS

Hemoptisis adalah membatukkan darah, atau sputum bercampur darah Perbedaan hemoptisis dan hematemesis

hemoptisis biasanya darah yang keluar berbusa merah segar, pH (darah) basa
hematemesis darah yang dikeluarkan tidak berbusa,warna coklat/merah tua dan pH (darah) asam

3. NYERI DADA

Nyeri dada yang bersumber dari pulmonal dinding dada, pleural parietalis, pleural viseralis atau parenkim paru. Nyeri dada pleuritik umumnya terasa tajam menusuk dengan awitan mendadak tetapi dapat juga bertahap. Nyeri Retrosternal biasanya terasa terbakar, konstan dan sakit.

NYERI DADA (CHEST PAIN)

Nyeri dada bersumber dr pleura, tulang, otot, sal.cerna, jantung ? Dimn nyeri dada terasa ? Apakah nyeri dada konstans, a/ bertambah hebat ? Apakah ada injuri dada ? Apakah ada nyeri bd/ aktifitas ?

4. DYSPNEA

Dispnea ad. kesulitan bernafas brsifat subjektif Etiologi : Penyakit kardiovaskuler Emboli pulmonal Penyakit paru interstisial atau alveolar Gangguan dinding atau otot dada Penyakit paru obstruktif Ansietas

DYSPNEA
Apakah ada kesulitan bernafas ? Apakah yg dpt mengurangi sesak ? Apakah posisi tbh memprberat sesak ? Aktifitas apa yg menyebabkan sesak ? Apakah anda pernh menglami gejala : batuk berkeringat a/ rasa tdk enak didada

Riw. Kes lalu

1.

2.

3.

4.

Sist. Pernafasan Riw. Penyakit : Pneumonia, pleuritis, asma, bronchitis, emphysema, TBC Riw. Klien selalu / pernah mengalami flu Penyakit masa kanak kanak dan status imunisasi Sist. Cardiovaskuler Riw. Hipertensi, MCI, CHF Bedah thorax Riw. Bedah thorax, paru Prosedur medis invasif Bronchoscopi, thorakosintesis

5.

Deformitas dada

Akibat trauma a/ congenital

X-ray, fungsi paru, EKG, AGD, cultur sputum, tes tuberculin

6.

Tes lab sebeumnya

7.

Alergi

Obat, makanan, binatang, debu, serbuk, tanda & gejala ? Batuk, bersin

8.

Pengobatan

Obat yg biasa digunakan : pengontrols batuk, ekspectoran, nasal decongestan

3. Riw. Kes keluarga

Riw. Klg dg asma, cystic fibrosis, Ca paru, TBC Riw. Alergi riw. Cardiovasculer Riw. Klg dg kiposis, scoliosis, obesitas, disfungsi neuromuskuler

4.

RIW.PSIKOSOSIAL
a.

Kondisi rumah
Rumah dekat sumber polusi Terpapar dg asap rokok Anggota klg terlalu banyak dlm rmh

b.

Pekerjaan Asap rokok a/ substansi lain Binatang peliharaan

c.

5.

AKTIFITAS SEHARI-HARI
a.

Kebiasaan merokok (jumlah, lama)

Makanan & minuman (jenis, sesuai aktifitas, usia)

a.

6. Revieu of Sistem
a.

b. c.

UMUM Demam Mengigil Fatigue KULIT Nocturnal diaforesis NASAL Secret hidung Nyeri sinus ak. Infeksi GASTROINTESTINAL TRACTUS Halitosis ak inf. Paru Berat badan menurun ak. Ca.paru

d.

d.

Cardiovasculer

Edema ekstremitas Paroxysmal nocturnal dyspnea Orthopnea Nyeri saat aktifitas

e.

Sistem syaraf

Bingung pingsan

7. PEM. FISIK

Lingk. & alat

lingk. Tenang, pencahayaan adekuat Alat td. spekulum hidung, spatel, penlight, kapas lidi, stetoskope

Persiapan klien

Jaga privasi klien Atur posisi sesuai dg keb. Pem. & kenyamanan ps : fowler / semifowler Pem. Thorax dilak. Pd sisi posterior, anterior & lateral

Pem. Cepat yg memerlukan penanganan cepat, pd kondisi :

Tk. Kesadaran menurun Napas pendek saat bicara Cepat, sgt dalam a/ sgt lambat Retraksi sternal & intercostal Syanosis Suara eksternal (wheezing, stridor) Berkeringat Agitasi/gelisah

Beri posisi semifowler/fowler tinggi, pasang oksigen, kolab tim medik

a. INSPEKSI
Manifestasi distres pernapasan

kesulitan menentukan posisi yang nyaman

Pola nafas abnormal mengap-mengap Sianosis mulut terbuka cuping hidung mengembang penggunaan otot asesori pernapasan

Pola pernapasan abnormal :

Tachipnea
peningkatan kecepatan pernapasan Bradipnea

Lambat tapi merupakan pernafasan normal

Apnea Tidak terdapatnya pernafasan (mgk scr periodik)

Hiperventilasi Pernafasan dalam dg kecepatan normal

Pola pernapasan abnormal :

Chynes Stokes pernafasan yg secr bertahap menjd lebih cepat dan dalam dr normal kmd melambat diselingi periode apnea

BiotS Pernafasan cepat dan dalam dr normal kemudian berhenti tiba2 diantaranya, pernafasan mempunyai kedalaman yg sama

Kusmaul pernafasan cepat dan dalam tanpa henti Apneusik Inspirasi tersengal2, lama diikuti o/ ekspirasi yg sgt pendek

Pola pernapasan abnormal :

Paradok bagian dinding dada bergerak ke dalam selama inhalasi dan keluar selama ekshalasi

Stridor

Bunyi yang terdengar jelas, keras, tidak nyaring selama inhalasi dan ekshalasi

Frekuensi
Eupnea
Takipnea

: 12 20 kali/menit
: 20 kali/menit 10 kali/menit

Bradipnea:

PEM. PERBAGIAN
a.

Inspeksi Kulit Central cyanosis Bibir, kuku, puncak hidung, daun telinga, bawah lidah u/ org kulit hitam Hidung, pipi, mucosa samping lidah yg berwarna pucat kelabu Mucosa Merah chery pd intoksikasi monoxyda Clubbing of finger

b. Pem. Nasal, oral, trachea

a.

Inspeksi
Struktur wajah Septum nasi Secret, warna, mucosa, oedema, perdarahan, obstruksi

b.

Palpasi Deteksi pembengkakan, nyeri pada

Sinus maxillaris Sinus frontalis Kaji orofaring dg spatel & penlight thp warna, peradangan, bercak, ulserasi, peradangan

c. Pem. Thoraks dg inspeksi

a.

a. b. c. d. e.

f.

Postur Clavicula elevasi peny.paru kronik Bentuk dada Barel, funnel, pigeon Frekuensi Sifat pernafasan nfs dada, perut Ritme pernafasan tachi, bradi Kulit Luka, lesi, massa, scar Gerakan dada simetris a/ tdk Gerak dada abnormal disebabkan o/ nyeri, posisi kurang baik, distensi abdomen, fraktur

TEKNIK INSPEKSI

jelaskan pd ps ttg tindk. Lepas baju ps & tampakkan badan ps s/ batas pinggang Atur posisi ps (duduk,berdiri,semifowler) Yakinkan anda sdh siap (tgn bersih, stetoscop, ruangan siap) Lak. Inspeksi dada 4 sisi Anterior : perhatikan clavicula, fosasupra & infraclavicula, bentuk dada Posterior : bentuk vertebra Lateral dex & sin : bentuk, retraksi, massa Perhatkan kead. Kulit, retraksi, jar. parut

Rongga Thoraks

Sternum Iga/costa Vertebra

TEKNIK PALPASI

Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada Nyeri tekan ak.luka stempat, peradangan, metastase Ca., pleuritis Massa, nilai ukuran, konsistensi, suhu krepitus kebocoran udara dari paru-paru ke dalam jaringan subkutan Kesimetrisan ekspansi Taktil vremitus
Normal : Fibrasi yg dihantarkan ke 2 dinding dada sama Abnomal : - Vibrasi keras pd kead. Infiltrat, - Lemah pd kead. Empisema, pneumothorax,Hidrohorax, atelektasis obstruktif

EKSPANSI PARU

Letakkan ke 2 telapak tangan secara datar pd ddg dada anterior Anjurkan ps u/ menarik nafas Rasakan gerakan ddg dada, bandingkan sisi kanan & kiri Berdiri dibelakang ps, letakkan tangan pd dada kiri & kanan, perhatikan gerakan kesamping sewktu bernafas Letakkan ke 2 tgn dipunggung/thorax post & bandingkan ke 2 sisi ddg post.

TACTIL VREMITUS

Letakan telapak tangan pd bag. Belakang ddg dada dekat apeks paru Ulangi langkah diatas dg telapak tgn bergerak kebasis paru Anjurkan klien untuk menyebut enamenam Bandingkan vremitus pd ke2 sisi paru & diantara apeks & basis paru Lak. Palpasi tactil pd ddg dada anterior Vibrasi akan sgt jels pd bag. Apeks, lobus paru kanan

TEKNIK PERKUSI

Tujuan : mengetahui kead. paru & batas paru Bunyi resonan : jaringan paru normal Hiperesonan : peningkatan udara dalam paru-paru atau spasium pleural emfisema dan pneumotoraks pekak : tumor atau konsolidasi jaringan paru.

TEKNIK PERKUSI

Batas paru kejantung : Resonan ke dullness Batas paru kelambung : Resonan ke Tympani ICS 6 Batas paru kehati : Resonan ke dullness pd ICS 5 dextra Batas post paru didaerah KRONIG terletak pd suprascapularis 3 4 jari dipundak & batas bawah pd linea scapularis vert. thorakal 10

TEKNIK PERKUSI

RESONAN Dug, Dug

DULLNESS/PEKAK FLATNESS Bleng,bleng DULLNESS / ICS 5 S/ BATAS BAWAH COSTA

TYMPANI (Dag,dag) (ICS 6)

Identifikasi bunyi perkusi

SUARA
Flatness Tinggi Bleng,bl eng

INTENSITAS KUALITAS
Lembut

INDIKASI

Mendek N: Sternum ati Abn: atelektasis Dulness

N: Hati, Jantung, diafragma Abn : Pleura efusion N : Sebag. Besar area Paru

Dullness Dullness Sedang

Resonan Rendah Dug,dug

Sedang s/ tinggi

Identifikasi bunyi perkusi

SUARA
Resonan Dug,dug Rendah

INTENSITAS
Sedang s/ tinggi
Sangat tinggi Tinggi

INDIKASI
N : Sebag. Besar area Paru
Ab : Empysema, Pneumothorax N : Area stomach Ab : Udara, distensi abdomn

Hyperesonan Rendah dr Deng,deng resonan Tympani Dag,dag Tinggi

VESIKULER I > E
Tracheal I= E Bronchovesikuler

I=E
Bronkheal E>I

TEKNIK AUSKULTASI
BUNYI NAFAS
vesikuler

DURASI
I>E

NADA
Rendah

INTENSITAS
Lembut

LOKASI
Sebag. Area paru dex & sin ICS 1 dex & Sin diantara scapula Diatas manubrium sterni Diatas trachea leher

Bronchovesikuler I = E

Sedang

Sedang

Bronkheal

E>I

Tinggi

Keras

Tracheal

I= E

Sgt tinggi

Sgt keras

Abnormalitas Bunyi Suara

RONCHI

KERING

Bunyi yg tdk terputus ak. Getaran dlm lumen sal.napas yg menyempit, kelainan selaput lendir, secret kental/lengket, makin lama mkn tinggi & keras

RONCHI

BASAH (RALES)

Suara berisik yg terputus ak. Aliran udara melewai cairan dpt trdengar halus, sedang, kasar, umumnya terdengar saat inspirasi

PEM. DIAGNOSTIK
1. 2. 3. 4. 5.

Kultur tenggorok Biopsi Pem. Pencitraan Pem. AGD Oksimetri nadi

KULTUR TENGGOROK
BIOPSI

Tujuan : Mengidentifikasi organisme penyebab faringitis & inf. Sal nafas bawah

Eksisi sejml kecil jar. Melalui anestesi lokal,topikal/umum Tujuan : Pem. Dr sel faring, laring, cavum nasi

PEM. PENCITRAAN

- Rontgen dada - MRI Tujuan : menentukan penyebaran inf. Sinusitis, pertumbuhan tumor

Oksimetri Nadi

Tujuan ; mengevaluasi saturasi Oksihemoglobin Sa O2 normal : 95 -100 % < 85 % : Jar. Tdk mendpt cukup O2

Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah)

Tujuan : Mengevaluasi kemamp. Paru dlm proses oksigenasi & kemamp. Ginjal u/ menyerap kembali/mengeksresi ion-ion bikarbonat u/ mempertahankan pH darah normal Pem. AGD dilak. Pd arteri radialis, brachialis, femoralis a/ melalui kateter arteri indwelling

HSL AGD
Parameter
pH Pa CO2 Pa O2 HCO3

Sampel arteri
7,35 7,45 35 45 mmHg

Sampel vena
7,32 7,38 45 - 50 mmHg

80 - 100 mmHg 40 mmHg 22 26 mEq/L 23 - 27 mEq/L