Morning Report

13 maret 2014

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
MRS

: Ny. Mariati
: 34 tahun
: waung-nganjuk
: pedagang
: Smk
: 12 /3/2014 (16.05 WIB)

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kenceng-kenceng dan keluar cairan pervagina,
RPS : 11/3/14 pukul 22.00 pasien merasa kencengkenceng. Kemudian 12/3/14 jam 13.00 datang
ke bidanpembukaan 1cm. Diobservasi di
bidanpkl 14.30 dirujuk ke RSG karena ibu
pernah SC 11 thn yang lalupkl 15.00 tiba di
ugd RSG pkl 16.05 datang di VK KU baik
dengan terpasang infus RL.

RPD : HT (-)
DM : (-)
Merokok : (-)
Rw Haid
Menarche lupa
Pola haid: teratur
Siklus haid 30 hari
Jumlah: banyak
Dismenorea Ya
HPHT: lupa (tidak ada buku ANC)
Taks. Persalinan: menurut pasien usia
Rw Keputihan: ya

 Riwayat kehamilan dan persalinan

jumlah persalinan: 2
jumlah anak hidup: 2
Jumlah anak mati: abortus: anak I: perempuan/11th/aterm/SC di
rs.muhammadiyah dengan panggul
sempit/2,9kg
anak II: perempuan/2th/aterm/vacum di
rs.nganjuk/2,9 kg
Anak III: hamil ini

PEMERIKSAAN
Status Generalis :
Ku : Baik, GCS: 456
TD : 120/70 N : 88x/menit
T: 36 C
K/L: dbn
Thorax: dbn
Eks: dbn
Status Obstetri:
Pemeriksaan luar
Palp: TFU 29 cm, puki, let.jur pres.kep his positif
2x10menit 15 detik
ANC: bidan terakhir 1 bulan yang lalu DJJ 142x /mnt

Pemeriksaan Dalam
Vt: pembukaan 3 cm, eff 50%, ket positif, kep H I
v/v: bloodslym

Clue n Cue

Perempuan,34 thn
GIII P2002 UK 43-44 minggu
Pembukaan 3, puki ket. +, djj +
Letak bujur
Presentasi kepala
Primi tua sekunder (14 thn)

Problem List
Kehamilan postterm letak sungsang

Diagnosis
GII P1001 UK 43-44 mg t/h pres.bo kala I fase
aktif +primi tua sekunder (14 thn)

Planning Diagnosis
Lab :
DL, UL
USG: kehamilan
DJJ dopler

Planning Tx
MRS
Persalinan normal

MONITORING
Tekanan darah setiap 4 jam
Suhu badan setiap 2 jam
Nadi setiap 30 mnt
DJJ setiap 30 mnt
Kontraksi setiap 30 mnt
Dilatasi serviks setiap 4 jam
Penurunan setiap 4 jam

Observasi
Tanggal/ Tensi
jam

Nadi

Suhu

RR

his

DJJ

VT

21.45

86

37 C

22

3 x 45

145

Pembuk
aan 4cm
,let
bo,ketub
an-

4 x 45
4 x 50
5 x 40
5 x 40
5 x 55
5 x 50
5 x 50

135
148
135
150
155
140
136

22.15
22.45
23.15
23.45
00.15
00.45
01.15

130/80

84
86
88
86
90
86
92

37,5

Catatan kelahiran
Jam 1.15 vt diameter lengkap,ket bo, HI, djj 90x/mnt
irreguler,pasang O2 nasal 3L/mnt,his 3 x 10 (35)ibu
ingin mengejan bokong Crowning partus dipimpin
dilakukan episiotomi
Jam 01.20 telah lahir SUMA jenis kelamin laki-laki AS
2-1 dilakukan resusitasi oleh petugas ruang bayi 5
tidak berhasilbayi meninggal tali pusat layu BB/PB
3090 gr/48 cm;suspek kelainan kongonital (muka
asimetris)
Jam 01.35 ibu di injeksi oksitosin 1 amp, ditunggu 15
menit tidak ada tanda2 pelepasan plasenta.

Catatan kelahiran
Jam 01.40 dilakukan plasenta manual berhasil
bersih T: 130/70 uc agak lemah infus RL +
oksitosin di grojok uc baik tfu 2 jari bawah
pusat,perdarahan 200cc,plasenta berwarna
putih (pada kotiledon)
Perineum episiotomi HCD + HCL jelujur
PP SUMA epis + plasenta manual
Obs 2 jam pp
Td: 110/80 uc baik
Tfu 3 jari b pst, pend 50cc

Observasi post-partum
Jam

Tensi

Nadi

Suhu

RR

UC

Lochea

02.45

110/60

82

36,6

26

03.00

110/70

86

36,8

26

03.15

120/80

86

36,5

22

03.30

120/70

86

36,5

22

04.00

110/70

88

36,7

22

04.30

110/70

84

36,4

24

Keras,2 jari b
pusat
Keras,2 jari b
pusat
Keras,2 jari b
pusat
Keras,2 jari b
pusat
Keras,2 jari b
pusat
Keras,2 jari b
pusat

Lochea
rubra
Lochea
rubra
Lochea
rubra
Lochea
rubra
Lochea
rubra
Lochea
rubra