Laporan Kasus

HIDROSEFALUS
Soraya Verina (03010259)
Pembimbing :
dr.Yudi Sp.BS

Status
Identitas pasien
Nama
: Tn. Mashendrik
Tanggal lahir : 27/11/1961
Umur : 53 tahun
Alamat : Jl. Perintis rt 000/005 , cagar,
cipayung
Status : menikah
Pekerjaan : Pegawai
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Dirawat : 24 Juni 2014

Keluhan utama
Penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien tidak sadar sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien sulit dibangunkan. Pasien

masih dapat makan dan dapat mengunyah. Pasien tidak terdapat
demam, tidak ada mual dan muntah. Kejang dan batuk disangkal.
Akhir-akhir ini pasien sering berbicara seperti orang linglung dan
sering lupa atau pikun
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi (+), Riwayat stroke (+) 4 bulan yang lalu, bagian

yang terkena stroke yaitu tangan dan kaki kiri.

Riwayat trauma kepala (-), riwayat alergi obat (-), alergi makanan
(-) , riwayat asma(-), riwayat keracunan (-), penyakit jantung (-), DM
(-), keganasan (-).
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal, penyakit menular

disangkal, riwayat DM (-), HT (+).

Anamnesis Tinjauan menurut Sistem

Umum

: Pasien tampak sakit berat, kesadaran

(E2V3M4 = 9)
Kulit : Tidak ada perubahan warna kulit
Kepala : Simetris, normochepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
cahaya +/+, pupil bulat isokor
Leher : KGB dan tiroid TTM
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Paru

: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/ Jantung: S1 S2 normal, regular, murmur (-), Gallop (-)

GI Tract : Mual (-), muntah (-)

Abdomen : Supel, datar, BU (+) N, NT (-)
Sal. Kemih : Tidak ada gangguan berkemih
Extremitas : Akral hangat, oedem (-)

sopor

reflex

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : sopor (E2V3M4)
Tekanan darah

: 130/80
Nadi
: 100x/menit, regular, equal, cukup
Suhu
: 37o C
Pernapasan : 22x/menit, regular, teratur

STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal
Rambut : Distribusi rambut merata, tidak mudah rontok
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya (+)
Hidung

: simetris, sekret (-), deviasi septum (-)

Telinga : simetris, tidak ada kelainan bentuk, serumen (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), tidak kering, lidah tidak kotor, tonsil T1/T1 tenang
Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar,

5+2 cmH2O

kaku kuduk (-), JVP

Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Paru : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung : S1 S2 normal, regular, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : supel, datar, NT (-), BU (+) normal, Timpani, Hepar dan

lien tidak teraba membesar

Ekstremitas: Akral hangat (+) kedua lengan dan tungkai, tidak

oedem, CRT <2 detik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
GCS
Pupil

: Sopor
:9
: refleks cahaya (+)

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Tidak dilakukan
NERVI CRANIAL
Tidak dilakukan

MOTORIK
Gerakan

: Tidak dilakukan
Kekuatan otot
: Tidak dilakukan
Tonus otot : Tidak dilakukan
Trofi : Tidak dilakukan

REFLEKS FISIOLOGIS : Tidak dilakukan

Reflex tendon
Bisep:
Trisep :
Patella :
Achilles :
REFLEKS PATOLOGIS : Tidak dilakukan
Hoffman Tromner
Babinski

:
Chaddock :
Oppenheim
Gordon :
Schaefer :

SENSIBILITAS
Tidak dilakukan

Proprioseptif
Tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi : Dapat dilakukan
Defekasi : Dapat dilakukan
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Tidak dilakukan
Fungsi orientasi : Tidak dilakukan
Fungsi memori: Tidak dilakukan
Fungsi emosi : Tidak dilakukan
Fungsi kognisi : Tidak dilakukan

DIAGNOSIS SEMENTARA
Stroke Hemoragic
Hidrosefalus

Pemeriksaan Penunjang
Lab tanggal 25 Juni 2014
Bilirubin total : 1,09 mg/dl
Bilirubin direk

: 0,88 mg/dl
Bilirubin indirek : 0,21 mg/dl
Protein total : 7,8 g/dl
Albumin
: 3,9 g/dl
Globulin
: 3,9 g/dl
Alkalis fosfatase : 133 u/l
SGOT
: 13 g/dl
SGPT
: 10 g/dl
Kolestrol
: 116 mg/dl

Trigliserida: 60 mg/dl
Ureum

: 64 g/dl
Creatinin : 1,43 mg%
Asam urat : 2,9 mg/dl
GDS : 124 mg/dl
HB
: 11,9 gr/dl
Lekosit : 20.500/mm3
HT: 36 %
Trombosit : 238.000/mm3
BT: 2
CT: 5
K+ : 4,1 mmol/L
Na+ : 144 mmol/L
Cl+
: 104 mmol/L

Foto Thorax (24 juni 2014)

Kesan :
Kardiomegali
Bercak infiltrat di apex paru kanan dan kiri

CT-Scan
Tampak pelebaran ventrikel lateral kanan/kiri, ventrikel

III
Perifer Sulci, fiss.sylvii dan cysterna normal.
Tampak lesi hipodens paraventrikel lateral kanan/kiri
System ventrikel tampak simetris
Tak tampak midline shift
Defferensiasi gray dan white matter tak terganggu
Pons, CPA dan cerebellum normal
Kesan :
Ventrikulomegali
Infark cerebri paraventrikel lateral kanan/kiri

Diagnosis kerja
Hidrosefalus et causa post stroke

Resume
Pasien pria, 53tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran ejak 1 hari SMRS.
Pasien sulit dibangunkan. Pasien masih dapat makan dan dapat mengunyah. Pasien tidak
terdapat demam.Kejang dan batuk disangkal. Mual dan muntah disangkal. Akhir-akhir ini
pasien sering berbicara seperti orang linglung dansering lupa atau pikun
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor (E2V3M4)
Tekanan darah : 130/80
Nadi : 100x/menit, regular, equal, cukup
Suhu: 37o C
Pernapasan : 22x/menit, regular, teratur

Penatalaksanaan:
Konsul dr. Yudi Sp.BS
Instruksi:
Persiapan: VP Shunt
Surat Ijin Operasi
Cukur gundul
Sedia darah PRC 200cc
Hubungi Anastesi
Cek BT/CT
Konsul anestesi
Antibiotik pre operasi :
Injeksi Ceftizoxime 2 gr, skin test

LAPORAN TINDAKAN BEDAH

Tindakan:

Ventriculoperitoneal Shunt (VP Shunt)

Penemuan dalam pembedahan:
Pasien telentang diatas meja operasi dalam narkose, kepala miring ke kiri,
bahu di ganjal
A dan antisepsis daerah lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi daerah parieto oksipital
Insisi periosteum , lalu dipisahkan dari tulang
Dibuat 1 burr hole , dilanjutkan insisi duramater
Tepi insisi duramater di kauter
Pungsi ventrikel keluar LCS jernih , tekanan tinggi
Insersi drain ventrikel shunt fuji 7,5 cm , disambung dengan pompa shunt
ditest lancar
Di fiksasi dengan benang silk 3,0
Insisi abdomen kanan atas lapis demi lapis
Tunneling subkutan dengan trokar vp shunt ke arah kranial lalu disampung
drain peritoneal ke pompa vp shunt
Fiksasi, pompa dites , hasil lancar
Luka dijait, insisi abdomen diperdalam hingga membuka peritoneum , lalu
drain peritoneal di inssersi kurang lebih 25-30 cm
Luka abdomen dijait lapis demi lapis
Operasi selesai

Instruksi post op:

Awasi keadaan umum, tanda vital (TNSP),

kesadaran
Posisi terlentang , bebas jalan nafas
Infuse RL : DS = 2:2
Ketorolac 3x30 mg bila kesakitan
Puasa sampai bising usus (+) normal

Tinjauan Pustaka

Definisi
Hidrosefalus dapat didefinisikan secara luas

sebagai gangguan pembentukan aliran

atau penyerapan LCS yang menyebabkan
peningkatan volume pada CNS.

Struktur anatomi yang berkaitan

dengan hidrosefalus
Ventrikel otak

Ruang subarakhnoidal
Merupakan ruang yang terletak di antara

lapisan arakhnoid dengan piamater yang

membungkus permukaan otak maupun
medulla spinalis. Selain berisi CSS ruang sub
arakhnoid ini juga berisi pembuluh-pembuluh
darah otak dan medulla spinalis

Patofisiologi

PRODUKSI

Sirkulasi

Absorpsi

Meningkat

Normal

Normal

Terhambat

Menurun

Aquaductus silvii

Trauma

c/o : Papilloma plexus

choroideus
Normal

Foramen Magendi & Luscha Subarachnoidhemorrhage

(sindrom Dandy-Walker)

Gangguan pembentukan villi

Ventrikel III

arachnoid

Ventrikel IV

Post meningitis

Ruang subarachnoid

Kadar protein CSS yang

disekitar medulaoblongata,

sangat tinggi

pons,
dan mesensefalon

Klasifikasi
a. Berdasarkan Anatomi / tempat obstruksi

CSS
1. Hidrosefalus tipe obstruksi / non
komunikans
Terjadi bila CSS otak terganggu (Gangguan di dalam

atau pada sistem ventrikel yang mengakibatkan

penyumbatan aliran CSS dalam sistem ventrikel otak),
yang kebanyakan disebabkan oleh kongenital
2. Hidrosefalus tipe komunikans
Jarang ditemukan. Terjadi karena proses berlebihan

atau gangguan penyerapan

ventrikel).

(Gangguan di luar sistem

b. Berdasarkan Etiologinya :
1.Tipe obstruksi
Kongenital
Stenosis akuaduktus serebri
Sindrom Dandy-Walker
Malformasi Arnold-Chiari
Aneurisma vena Galeni
Hidrancephaly
Didapat (Acquired)
Stenosis akuaduktus serebri (setelah infeksi atau

perdarahan)
Hematoma intraventrikuler
Tumor (ventrikel, regio vinialis, fosa posterior)
Kista arakhnoid

c. Berdasarkan Usia
1. Hidrosefalus tipe kongenital / infantil ( bayi )
2. Hidrosefalus tipe juvenile / adult ( anak-anak /
dewasa )

Pada dewasa dapat timbul hidrosefalus tekanan

normal akibat dari :

a).Perdarahan subarachnoid
b).meningitis
c).trauma kepala, dan
d).idiopathic.

Dengan trias gejala :

a).gangguan mental (dementia)

b).gangguan koordinasi (ataksia),
c).gangguan kencing (inkontinentia urin)

Gambaran klinis
Hidrosefalus pada bayi (sutura masih

terbuka pada umur kurang dari 1 tahun)

didapatkan gambaran :
Kepala membesar
Sutura melebar
Fontanella kepala prominen
Mata kearah bawah (sunset phenomena)
Nistagmus horizontal
Perkusi kepala : cracked pot sign atau seperti

semangka masak.

Gejala pada anak-anak dan dewasa:

Sakit kepala
Kesadaran menurun
Gelisah
Mual, muntah
Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota
gerak
Gangguan perkembangan fisik dan mental
Papil edema; ketajaman penglihatan akan
menurun dan lebih lanjut dapat mengakibatkan
kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II.

Pemeriksaan dan diagnostik

Gejala klinis
X Foto kepala, didapatkan
Tulang tipis
Disproporsi kraniofasial
Sutura melebar

Transiluminasi ; penyebaran cahaya diluar sumber

sinar lebih dari batas, frontal 2,5 cm, oksipital 1 cm

Pemeriksaan CSS. Dengan cara aseptik melalui
punksi ventrikel / punksi fontanela mayor.
Ventrikulograf
CT-Scan
USG

Diagnosis banding
Higroma subdural ; penimbunan cairan dalam ruang

subdural akibat pencairan hematom subdural

Hematom subdural ; penimbunan darah di dalam
ronggasubdural
Emfema subdural ; adanya udara atau gas dalam
jaringansubdural.
Hidranensefali ; sama sekali atau hampir tidak
memiliki hemisfer serebri, ruang yang normalnya di isi
hemisfer dipenuhi CSS
Tumor otak
Kepala besar
Megaloensefali : jaringan otak bertambah
Makrosefali : gangguan tulang

Terapi
Medikamentosa
Asetasolamid
Cara pemberian dan dosis; Per oral 2-3 x 125
mg/hari, dosis ini dapat ditingkatkan sampai
maksimal 1.200 mg/hari
Furosemid
Cara pemberian dan dosis; Per oral, 1,2 mg/kgBB

1x/hari atau injeksi iv 0,6 mg/kgBB/hari Bila tidak

ada perubahan setelah satu minggu pasien
diprogramkan untuk operasi.

Lumbal pungsi berulang (serial lumbar

puncture)
Indikasi : umumnya dikerjakan pada

hidrosefalus komunikan terutama pada

hidrosefalus yang terjadi setelah perdarahan
subarakhnoid, periventrikular-intraventrikular
dan meningitis TBC.

Terapi operasi
VP Shunt
Komplikasi Shunting
Infeksi
Hematoma subdural
Obstruksi
Keadaan CSS yang rendah
Asites
Kraniosinostosis

Kesimpulan
1.Hidrosefalusmerupakan suatu keadaan
dimana terjadi ketidakseimbangan antara
produksi dan absorpsi dari CSS.
2.Hidrosefalusdapat diklasifikasikan
berdasarkan anatomi/tempat obstruksi
CSS,etiologinya, dan usia penderitanya.
3.Diagnosa hidrosefalus selain berdasrkan
gejala klinis juga diperlukan pemeriksaan
khusus.
4.Penentuan terapi hidrosefalus
berdasarkan ada tidaknyafasilitas.

Daftar pustaka

1. BUKU AJAR ILMU BEDAH edisi 2, R.Sjamsuhidat, Wim de Jong. EGC,

Jakarta 2004. (hal 809-810)

2. ILMU BEDAH SARAF, Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon, Ka.SMF Bedah
Saraf RS. Dr. M. Djamil / FK-UNAND Padang.
(www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Hidrosefalus.html)
3. Tinjauan Pustaka Hidrosefalus. Sri M, Sunaka N, Kari K. Seksi Bedah
Saraf Lab/SMF Bedah FK UNUD RSU Sanglah, Denpasar-Bali. DEXA
MEDIA No.1, Vol.19, Januari-Maret 2006 (hal 40-48)
4. Atlas Berwarna & Teks Anatomi Manusia jilid 3, edisi 6, sistem saraf
dan alat-alat sensoris. Kahle, Leonhardt, Platzer. (Hipokrates, hal 262271)
5. KAMUS KEDOKTERAN DORLAND, Penerbit Buku Kedokteran EGC
6. Pedoman diagnosis dan terapi, LAB/UPF ILMU BEDAH 1994, RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOETOMO SURABAYA (hal 10-12)
7. Makalah HIDROSEFALUS, Layono Fuso, Tugas Kepaniteraan Klinik di
UPF Ilmu Bedah RSUD Gambiran Kediri, tahun 2003.