Anamnesis

Keluhan Utama
Os datang dengan penurunan kesadaran sejak beberapa jam SMRS.

Keluhan Tambahan

Demam
Tampak sesak
Batuk berdahak
Nafsu makan menurun sejak awal Desember 2014.
Badan lemas
Mual
Muntah.

RPS
Penurunan kesadaran beberapa jam SMRS
Berkeringat dingin dan tidak sadarkan diri
Di IGD RSUD Budhi Asih, demam dan tampak sesak
Demam naik turun beberapa hari SMRS
Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 3 hari SMRS
Pusing
Nafsu makan pasien menurun sejak awal Desember 2014
Sejak 7 hari SMRS, lemas, mual dan muntah
BAK normal
BAB normal

RPD
DM (+) sejak 10 tahun yang lalu, rutin minum Glibenclamide
Hipertensi (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit jantung (-)
Riwayat asma (+)
Riwayat maag (+)
Riwayat alergi (+) terhadap ikan laut.
Riwayat batu ginjal (+)

Riwayat Kebiasaan
Tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Tidak merokok
Jarang berolahraga
Makan hanya sedikit

Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang; compos mentis
BB

: 43 kg

TB

: 157 cm
BMI : 17.44 (gizi kurang)

Tanda Vital :
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Frekuensi nadi : 145x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 36,7oC

Status generalis
Mata : Cekung, CA +/+
Telinga

: dbn

Hidung

: dbn

Bibir : Pucat
Leher : dbn
Paru

: Rh +/+ basah halus

Jantung

: dbn

Abdomen : Cekung, NT (-), BU (+) 2x/menit

Ekstremitas
oedem (-)

: Akral dingin pada keempat ekstremitas,

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Normal

Leukosit

16.400 *

3,611 ribu/uL

Eritrosit

2,7 *

3,8-5,2 juta/uL

Hemoglobin

6,9 *

11,7-15,5g/dL

Hematokrit

21 *

35-47 %

Trombosit

185.000

150-440 ribu/uL

MCV

77 *

80-100 fL

MCH

25,7 *

26-34 pg

33,4

32-36 g/dL

RDW

13,5 *

<14 %

Na

112 *

135-155 mmol/L

2,4 *

3,6-5,5 mmol/L

Cl

121 *

98-109 mmol/L

SGOT

40 *

<27 mU/dl

SGPT

36 *

<34 mU/dl

Ureum

28

13-43 mg/dL

0,52

<1,1 mg/dL

60

< 110 mg/dL

MCHC

Kreatinin
Gula Darah Sewaktu

Pengkajian masalah
1.

Hipoglikemia dengan penurunan kesadaran

Penurunan kesadaran yang tiba-tiba dan berkeringat dingin. Riwayat DM dan rutin
meminum glibenclamide. Pasien tidak nafsu makan sejak Desember 2014.
GDS : 60 mg/dL
Rencana terapi :
Bolus Dextrose 40% 1-2 flakon
IVFD Dextrose 10%

2.

Anemia Mikrositik Hipokrom Suspek Anemia Defisiensi Besi

Pusing
Kulit pucat; konjungtiva anemis +/+; bibir pucat.
Eritrosit : 2.7 juta/uL; Hb : 6.9 g/dL; Ht : 21%; MCV: 77 fL; MCH : 25.7 pg.
SADT, serum iron, TIBC, saturasi transferrin, ferritin serum
Rencana terapi : PRC 500 cc, sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari, vitamin C 2 x 50
mg/hari.

3.

Hiponatremia dan hipokalemia

Badannya lemas, mual dan muntah terutama saat makan dan minum, 3x/hari,
sejak 7 hari SMRS
Natrium : 112 mmol/L; Kalium : 2,4 mmol/L
Rencana terapi :
NaCl 0,9 % + KCl 25 mEq / 12 jam
NaCl 3 % / 24 jam
KSR 2 x 1 tab
Ondansentron 3 x 1

4.

Infeksi Saluran Pernapasan Akut

Batuk sejak 3 hari SMRS dan demam naik turun.
Ronkhi +/+
Leukositosis (Leukosit : 16.400/uL)
Rencana diagnostik : Hitung jenis leukosit, Pewarnaan Gram.
Rencana terapi : Ambroxol 3 x Cth 2, Ceftriaxone 1 x 2 gr

5. Diabetes mellitus tipe 2

Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak + 10 tahun yang
lalu dan mengkonsumsi glibenclamide yang didapatkan rutin dari
puskesmas.
Rencana diagnostik : GDP, GD2PP dan HbA1c
Rencana terapi :
Edukasi mengenai diabetes mellitus
Edukasi mengenai perencanaan makan dimana kebutuhan
kalori pasien 1720 kalori/hari
Evaluasi setelah 2-4 minggu, bila sasaran (GDS < 200, mg/dl,
GDP < 126 mg/dl) tidak tercapai,
Metformin 2 x 850 mg.

6. Gizi kurang
Nafsu makan pasien menurun sejak awal Desember 2014.
Gizi kurang (IMT : 16,65); rambut mudah dicabut; mata cekung
+/+
Rencana terapi : Edukasi mengenai gizi seimbang sesuai dengan
diit untuk diabetes mellitus, seperti komposisi karbohidrat 6070%, protein 10-15%, dan lemak 20-25% dari 1720 kalori/hari.

TATA LAKSANA
Pro rawat inap
Pemberian O2 3 liter/menit
IVFD D40% 2 fl
IVFD D10%/8 jam
Injeksi Ranitidine
Injeksi Ondancentron
Paracetamol tab 1

Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sannationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

17 Januari 2015
S : Pusing (+), mual (+) terutama saat makan dan minum, batuk (+)
O : TD : 160/80 mmHg; Suhu : 36,7C; Nadi : 145x/menit; RR : 28x/menit
Waktu

Glukosa
darah

Waktu

Glukosa
darah

01.00
02.00
03.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00

60
189
230
75
99
91
83
80

15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00

67
89
54
98
96
86
55

A : Anemia, hiponatremia, hipokalemia, leukositosis

P:
NaCl 3%/24 jam (2 kolf) Tangan kiri
NaCl 0,9% + KCl 40 meq/12 jam (2 kolf) Tangan kanan
D10%/12 jam (2 kolf) Tangan kiri
PRC 500 cc
Ceftriaxone 1 x 2 gr, Pumpicel 1 x 1, Cendantron 2 x 1, Episan syr 3 x 2 C

18 Januari 2015
S: O:
Hematologi
Leukosit : 12.200/uL; Eritrosit : 3 juta/uL; Hb : 8 g/dL; Ht : 24%; Trombosit : 170 ribu/uL; MCV : 80 fL;
MCH : 26.4 pg; MCHC : 33 g/dL; RDW : 14.6%.
Waktu

Glukosa
darah

Waktu

Glukosa
darah

00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00

73
63
61
76
97
101
122
117
91

09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
18.00
22.00
23.00

84
93
143
135
178
174
164
167
150

A:
Anemia, hiponatremia, hipokalemia, hiperklorida, leukositosis
P:
NaCl 3%/24 jam Tangan kiri
D10%/6 jam Tangan kiri
Ceftriaxone 1 x 2 gr, Pumpicel 1 x 1, Cendantron 2 x 1, Episan syr 3 x 2 C

19 Januari 2015
S : Batuk (+) kering, belum BAB sejak 2 hari yang lalu
O : TD : 130/70 mmHg; Suhu : 36,5C; Nadi : 84x/menit; RR : 32x/menit
Hematologi
Leukosit : 5900/uL; Eritrosit : 4.9 juta/uL; Hb : 12 g/dL; Ht : 37%; Trombosit : 169 ribu/uL; MCV : 74,5 fL;
MCH : 24.5 pg;
MCHC : 32.8 g/dL; RDW : 14.7 %.
Waktu

Glukosa
darah

Waktu

Glukosa
darah

02.00
06.00
10.00

200
259
227

14.00
18.00
22.00

144
104
107

Fungsi Ginjal
Ureum : 21 mg/dL; Kreatinin : 0.51 mg/dL
Hiponatremia, hipokalemia
P:
RL/8 jam
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Pumpicel 1 x 1
Cendantron 2 x 1
Episan syr 3 x 2 C
GDS/hari

22 Januari 2015
S : Batuk (+), belum BAB selama 5 hari, dada terasa sakit, pusing (+), sulit tidur.
O : TD : 140/70 mmHg; N : 80x/menit; RR : 28x/menit; S : 36,8 C
GDP : 290 mg/dL

Elektrolit
Na : 140 mmol/L
K : 2.9 mmol/L
Cl : 101 mmol/L

A : Diabetes mellitus tipe 2, hipokalemia

P:
NaCl 0,9% + KCL 25 meq /8 jam
Ceftriaxone 1 x 2 gr, Omeprazole 2 x 1 tab, Episan syr 3 x 2 Cth, OBH syr 3 x 1
KSR 3 x 1 tab, Cendantron 2 x 1, Novorapid 3 x 6 U

TERIMA KASIH