Case Report III

ASMA BRONCHIAL EPISODIK JARANG DALAM

SERANGAN BERAT, ISPA
Pembimbing: dr. Eva Musdalifah Sp.A M.kes

Oleh:
Beti Wulandari, S.ked
J510145004
PENDIDIKAN PROFESI
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2015

Identitas Pasien
Nama lengkap

: An. Q

JeniS Kelamin

perempuan

Tempat tgl
lahir

Sukoharjo, 31 Juli
2013

Umur

1 tahun 10 bulan

Nama Ayah

Tn. W

Umur Ayah

: 36 tahun

Pekerjaan Ayah Wiraswasta

Pendidikan
Ayah

: SMP

Nama Ibu

:Ny P

Umur Ibu

29 tahun

Pekerjaan Ibu

:ibu rumah tangga

Pendidikan Ibu

: SMP

Alamat

:weru, sukoharjo

Diagnosis
Masuk

asma bronchial
episodik jarang
dalam serangan
berat, ISPA

Masuk RS

: 04-05-15 pukul
08.18 WIB

No. RM

2375XX

Autoanamnesis dan Alloanamnesis (orang tua pasien )

tanggal 04-05-15 pukul 08.18 WIB

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat batuk dan sesak nafas kambuhan
:
sejak umur 7 bulan, 9 bulan, 12 bulan, 1 th 5
bulan dan 1 th 10 bulan. Dirumah ibu siap
sedia obat obat nebu, alat nebu pinjam
tetangga. Jarang kontrol di dokter spesialis
Riwayat alergi obat dan makanan :
disangkal
Riwayat atopi
: diakui
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat kejang disertai demam: disangkal

kesan
riwayat atopi diakui, riwayat batuk
dan sesak nafas kambuh-kambuhan
sejak umur 7 bulan 9 bulan, 12
bulan, 1 th 5 bulan dan 1 th 10
bulan. Dirumah ibu siap sedia obat
obat nebu, alat nebu pinjam
tetangga. Jarang kontrol di dokter
spesialis
8

Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan dan diturunkan :

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

menderita penyakit serupa

demam
batuk
pilek
alergi makanan dan obat
tekanan darah tinggi
kencing manis
penyakit jantung

: diakui nenek pasien

: diakui
: diakui
: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Kesan terdapat riwayat penyakit serupa pada nenek pasien, riwayat demam,
batuk, pilek yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.
9

Pohon Keluarga

10

Riwayat Pribadi

Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan

baik dan PNC baik.
12

2.Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang,

kualitas dan kuantitas)

0 6 bulan : ASI
Umur 6-8 bulan : ASI + bubur susu (1 mangkuk kecil
habis)
Umur 9-10 bulan : susu formula, nasi bubur dengan
sayur dan lauk (1 mangkuk kecil habis), buah-buahan
seperti pepaya dan pisang.
Umur 10 12 bulan : susu formula disertai nasi 3x sehari
mangkuk dengan lauk dan sayur ( tidak selalu habis).
Umur 1 tahun 10 buan : makanan dewasa 1 piring 3x
sehari dengan lauk dan sayur ( tidak selalu habis), buahbuahan .
Kesan : Kualitas baik dan
kuantitas kurang
13

3.Perkembangan dan kepandaian

14

Kesan: motorik kasar baik, motorik halus baik,

bicara baik , sosial baik, Kepandaian baik

Vaksinasi
Hepatitis B : 4 kali

Pada umur : 0,2,4,6 bln

di

: bidan

BCG

: 1 kali

Pada umur : 1 bln

di

: bidan

DPT

: 3 kali

Pada umur : 2, 4, 6 bln

di

: bidan

Polio

: 4 kali

Pada umur : 0, 2, 4, 6 bln

di

: bidan

pada umur : 9 bulan

Di

Campak

: 1

: bidan

kali

Kesan : Vaksinasi dasar lengkap menurut ppi

15

Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Sosial dan Ekonomi

Sosial ekonomi : Penghasilan ayah perhari Rp. 1.500.000.
Pekerjaan ayah adalah pedagang siomai dan ibu sebagai
ibu rumah tangga menurut ibu cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan
Lingkungan : pasien tinggal bersama ibu dan kakak laki-laki. Rumah berlantai
ubin, terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, kamar mandi dan toilet. ventilasi
cukup, jarak septik tank kurang lebih 10 meter. Ibu pasien jarang mengganti
seprai dan menjemur kasur. Untuk memasak menggunakan kompor gas dan
16

kadang kayu bakar. Tidak ada hewan peliharaan, mandi menyuci dan minum
menggunakan air sumur.

17

ANAMNESIS SISTEM

18

Cerebrospinal
: Demam (+) tinggi , Kejang (-), pusing(-)
Kardiopulmoner : Biru (-), Berdebar-debar (-), Keringat dingin
(-)
Respiratorius
: Batuk (+), pilek (+), Nyeri tenggorokan (-),
Sesak dengan suara mengi (+), napas cepat, didnding dada
tertarik ke dalam, keluar sekret dari hidung putih
kekuningan(+)
Gastrointestinal : Mual (+) muntah 4x (+), susah makan (-)
BAB cair (-), lendir (-), darah (-)
Urogenital
: Kencing (+), nyeri saat kencing (-), Panas (-)
Integumentum
: Bintik merah (-), Ruam kemerahan (-)
Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-) Bengkak pada
kaki (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal,

respiratorius, gastrointestinal

KESAN UMUM
Keadaan utama
: Tampak sesak napas, rewel
HR
: 140x/menit,
Suhu badan
: 380 C
Pernapasan
: 50x/m
Tipe
: Thoracoabdominal
Kesan
: Keadaan umum tampak sesak , rewel, takikardi disertai
nafas takipneu
Status Gizi
Berat badan
: 9,5 kg
Tinggi badan: 80 cm LK : 47 cm

( % baku) WHO:
Index quetelet : BB 9,5 Kg x 100 = 11
BB//U: normal

TB 80 cm
TB//U: normal

IMT//U: normal

BB//TB: normal

19

IMT: BB 11 Kg

= 17

TB 2 80 m

 BB//TB

20

 BB//U

21

 TB//U

22

 BMI//U

23

 LK//U

24

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
: sawo matang, petekhie (-), ikterik (-), sianosis(-)
Kelenjar limfe
: tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot
: tidak didapatkan kelemahan, atrofi maupun
hipertrofi
Tulang
: tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi
: gerakan bebas
Kesan
: kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam
Kepala
batas
normal : Normochephal 47 cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+),reflek cahaya (+/+)
isokor (+/+) 3mm, bulat
Hidung
: Sekret putih kekuningan (+), epistaksis (-), nafas cuping
hidung (+/+)
Telinga
: Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut
: Mukosa mulut dan bibir kering (-), perdarahan gusi (-),
perdarahan bibir (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tremor lidah (-)
Gigi
: Caries (-), calculus (-)
25

IV III II I

I II III IV

IV III II I

I II III IV

Leher
: Pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dekstra
Inspeksi: Iktus Cordis
tidak terlihat
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas
: sic II line parasternalis sinistra
Palpasi : kuat angkat
Kiri bawah
: sic IV-V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : redup
Suara jantung: suara jantung Bunyi Jantung I-II reguler, bising (-)

26

Pemeriksaan fisik :
Paru
Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), Retraksi
subcostal dan intercostal (+)
Palpasi :
Ketinggalan gerak :
Anterior : Posterior : -

Fremitus:
Anterior :

N
N

Posterior :

N
N

 Perkusi
Anterior :

Anterior :

Vs

Wheezing

Vs

Posterior :

Vs
Vs

VS

Vs

+
+

Vs

S
S

Vs
Vs

Posterior :

S
S

Auskultasi

Rhonki

Kesan: Wh (+/+) RBK (+) kedua lapang paru

Vs

+
+

Abdomen, anogenital

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), peteki(-)

Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi
: Timpani (+)
Palpasi
: Masa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit
normal(+).
Pemeriksaan sfiting dullness (-), pekak beralih (-)
Hati (terangkan) : tidak teraba membesar
Limpa

: Tidak teraba membesar

Anogenital
(+) anus (+)

: labia mayora, minora (+), OUE (+), vagina

Kesan

: dalam batas normal

29

EKSTREMITAS & STATUS NEUROLOGIS

Ekstremitas :
Edema (-/-), Sianosis (-/-), Akral dingin lembab (-/-), Peteki (-/-),
a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik
Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus
clonus
Trof

Normal

Normal

Eutrof

Eutrof

Normal
Eutrof

Normal
Eutrof

Refleks
Meningeal
sign

Hoffman (-)
Tromner (-)

Babinski (-), Chaddock (-),

Oppenheim (-), Gordon (-)

Kaku kuduk (-),burdzinsky I, II, III,IV (-), kernig (-)

30

KESAN : pada pemeriksaan ekstremitas superior et inferior dan neurologis

dalam batas normal

31

32

ANAMNESIS

Demam 2 hari
batuk berdahak warna
putih kekuningan
pilek dengan ingus
berwarna putih
kekuningan
riwayat batuk dan
bersin- bersin setiap pagi
dan malam hari.
Sesak napas kambuhkambuhan sejak umur 7
bulan, 9 bln, 12 bln, 1 th
5 bln, 1 th 10 bln. Siap
sedia obat nebu
dirumah, alat nebu
pinjam tetangga. Jarang
kontrol di dokter spesialis
Muntah 4x berisi susu
sebanyak 2 sendok
makan.
Sesak nafas dengan
mengi,
nyaman saat posisi

RINGKASAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan utama
:
Tampak sesak napas,
rewel
HR
:
140x/menit,
Suhu badan
: 380 C
Pernapasan
:
50x/m
Hidung
: Sekret
putih kekuningan(+),
epistaksis (-), nafas
cuping hidung (+/+)
Thoraks retraksi
intercostal dan subcostal.
RBK (+/+), Wh (+/+)
Abdomen: peristaltik
(+)
Ekstremitas: Akral atas
dan bawah hangat (+)
Integumentum: dbn
Status gizi baik
Status neurologis: dbn

PEMERIKSAAN LAB

Hasil laboratorium
darah rutin
menunjukkan
leukositosis,
peningkatan segmen
neutrofil

33

DAFTAR MASALAH
AKTIF
anamnesis
Demam 2 hari
batuk berdahak warna putih
kekuningan
pilek dengan ingus berwarna putih
kekuningan
riwayat batuk dan bersin- bersin
setiap pagi dan malam hari.
Sesak napas kambuh- kambuhan
sejak umur 7 bulan, jarang kontrol di
dokter spesialis
Muntah 4x berisi susu sebanyak 2
sendok makan.
Sesak nafas dengan mengi,
nyaman saat posisi duduk atau di
gendong
Bicara sepenggal2
Sulit istirahat
Lingkungan kurang baik
Pemeriksaan fsik
Keadaan utama

: Tampak sesak

Hidung
: Sekret putih
kekuningan(+), epistaksis (-),
nafas cuping hidung (+/+)
Thoraks retraksi intercostal dan
subcostal. RBK (+/+), Wh (+/+)

Inaktif
Kuantitas makanan kurang
Sosial ekonomi, dan personal hygine
kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding

dari masalah yang ada):

Asma bronchial episode jarang tipe serangan berat

ISPA

35

Rencana pengelolaan asma

RENCANA
TINDAKAN
Nilai dan
perbaiki
sesak nafas
Observasi
KU, vital sign

RENCANA TERAPI

RENCANA EDUKASI

Rencana Dx

Oksigenasi NRM 6
lpm
Pasang NGT diet
sonde 30 cc/2 jam
RL + aminophilin
1 amp 12 tpm
Cefotaxime 250
mg/8 jam
Dexametasone
1/2 A/8 jam
Nebulizer
(pulmicord ,
ventolin 1/2
respules )/ 6 jam
Puyer batuk 3x1
Cetirizine 1x 2,5
mg
Paracetamol 100
mg/4 jam kp

MengHindari
faktor pencetus
(makanan,dingin,zat
pewarna,dll)
Segera bawa
berobat jika anak
dalam serangan

Spirometri
Rencana
Rehabilitasi
FISIOTHERAP
I DADA

36

A
P

:
:

FOLLOW UP tgl 5 mei 2015 (ICU)

Sesak napas berkurang , Batuk (+) pilek (+), Lebih enak Posisi
duduk, Susah tidur
Muntah coklat kehitaman 1x sebanyak 2 sendok makan
VS :
RR : 50x/mnt HR: 140, S :37,5 SPO2 98
KU : tampak sesak napas
Kesadaran CM
Kep : ca -/- si -/-, cupping hidung ()
Thorax : retraksi subcostal (+)
Suara dasar vesikuler (+), rhonki basah kasar (), wheezing ()
Abdomen : dbn
Extremitas: akral hangat (+) sianosis ASMA bronkial episodik jarang tipe serangan berat , ISPA
Oksigenasi NRM 6 lpm
RL 12 tpm
Cefotaxime 250 mg/8 jam
Dexametasone 1/2 A/8 jam
Nebulizer (pulmicord , ventolin 1/2 respules )/ 6 jam
Puyer batuk 3x1
Cetirizine 1x 2,5 mg
Paracetamol 100 mg/4 jam kp demam
Ondancentron 1 mg/12 j
Ranitidin 1/3 A/12J

37

S
O

Follow up tgl 6-5-2015 ( Bangsal)

: Sesak napas (-),Batuk jarang dan pilek (-), Makan/ minum
(+),Mual/ muntah(-)
Tidur (+) gendongan
: VS :
RR : 25 x/mnt, Hr: 120, S :36,7
KU : sedang,
Kesadaran CM
Kep : ca -/- si -/-, cupping hidung (-)
Leher : PKGB (-)
Thorax : retraksi (-)
Suara dasar vesikuler (+), rh kasar (-), wheezing (-)
Abdomen : dbn
Extremitas: akral hangat sianosis(-)

: 02 2-3 liter/menit
Posisi duduk
RL 12 tpm
Cefotaxime 250 mg/8 jam
Dexametasone1/2 A/12jam
Nebulizer (pulmicord , ventolin 1/2 respules )/ 8 jam
Puyer batuk 3x1
Cetirizine 1x 2,5 mg
Paracetamol 100 mg/4 jam kp demam

Asma bronchial episode jarang tipe serangan berat, ISPA

38

Follow up tgl 7-5-2015 ( Bangsal)

: Sesak napas (-), Batuk dan pilek (-), Makan/ minum (+), Mual/
muntah(-)
Tidur (+)

: VS :
RR : 25 x/mnt , Hr: 120, S :36,7
KU : baik
Kesadaran CM
Kep : ca -/- si -/-, cupping hidung (-)
Thorax : retraksi (-)
Suara dasar vesikuler (+), rh kasar (-), wheezing (-)
Abdomen : dbn
Extremitas : akral hangat sianosis (-), adp kuat angkat

: RL 12 tpm
Cefotaxime 250 mg/8 jam
Dexametasone1/2 A/12jam
Nebulizer (pulmicord ,ventolin 1/2 respules )/ 8 jam
Cetirizine 1x 2,5 mg
Paracetamol 100 mg/4 jam kp demam
Fisioterapi dada

BLPL : Puyer batuk 3x1

Asma bronchial episode jarang tipe serangan berat, ISPA membaik

39

ANALISIS KASUS
DEFINISI
Asma adalah penyakit inflamasi (radang)
kronik saluran napas menyebabkan
peningkatan hiperesponsif jalan nafas
yang menimbulkan gejala episodik
berulang berupa mengi (nafas berbunyi
ngik-ngik), sesak nafas, dada terasa berat
dan batuk-batuk terutama malam
menjelang dini hari, berespon dengan
bronkodilator.
40

41

42

TERIMA KASIH

43