OM

DEKUBITUS
OLEH KELOMPOK 11

KONSEP DASAR PENYAKIT

BEBERAPA DEFINISI
DEKUBITUS

Dekubitus sering disebut ulkus dermal /

ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu
bagian tubuh yang mengganggu
sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah kerusakan atau

kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secara
terus-menerus sehingga
mengakibtakan ganguan sirkulasi
darah setempat (Hidayat,2009).

DEFINISI
Ulkus Dekubitus atau
istilah lainBedsores atau
luka tekan adalah
kerusakan/kematian kulit
yang terjadi akibat
gangguan aliran darah
setempat dan iritasi kulit
yang menutupi tulang
yang menonjol akibat
tekanan dalam jangka
waktu yang lama.

ETIOLOGI
EKSTRINSIK

Tekanan

Gesekan/Pergesekan

Kelembaban

Kebersihan tempat tidur, alat tenun yg kusut dan kotor.

ETIOLOGI
INTRINSIK

Usia

Penurunan sensori persepsi

Penurunan kesadaran

Malnutrisi

Mobilitas & Aktivitas

Temperatur kulit

Penurunan kemampuan sistem kardiovaskuler

Anemia

Hipoalbuminemia

Merokok

Penyakit-penyakit yg merusak pembuluh darah lainnya.

PATOFISIOLOGI

Pathway dekubitus.docx

KLASIFIKASI
STADIUM 1
STADIUM 2
STADIUM 3
STADIUM 4

KAPAN ORANG DIKATAKAN BERESIKO DEKUBITUS ?

SKOR NORTON
UNTUK MENGUKUR
RISIKO DEKUBITUS

Risiko dekubitus jika skor total 14

PENATALAKSANAAN

Perawatan luka decubitus

Penerangan untuk pasien dan keluarga
Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila
faktor penyebab dihilangkan.
Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
Mengurangi tekanan dengan cara mengubah
posisi setiap 2 jam.
Menggunakan alas tidur yang empuk, kering
dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai
kotor karena urin dan feses.

LANJUTAN,.....

Terapi obat :
Obat antibacterial topical untuk
mengontrol pertumbuhan bakteri
Antibiotik prupilaksis agar luka tidak
terinfeksi
Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka
yang cepat, maka nutrisi harus adekuat
yang terdiri dari kalori, protein, vitamin,
mineral dan air.

PENCEGAHAN
Umum :

Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi

staf medis, penderita dan keluarganya.
Pemeliharaan keadaan umum dan higiene
penderita.

Khusus :

Mengurangi/menghindari tekanan luar yang

berlebihan pada daerah tubuh tertentu
Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua
kali sehari (pagi dan sore). Pemeriksaan kulit dapat
dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain
ataupun keluarganya.

KONSEP DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Identitas

Keluhan utama
Keluhan yang diungkapkan klien pada
umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi
luka biasanya terdapat pada daerahdaerah yang menonjol, misalnya pada
daerah belakang kepala, daerah bokong,
tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang
mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus
decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

Riwayat pengakit
Biopsikososial
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan kepalaleher
Pemeriksaan dada dan
thorax
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan
ekstremitas

PENGKAJIAN
Pemeriksaan fisik kulit :
Warna, dipengaruhi oleh
aliran darah, oksigenasi,
suhu badan dan produksi
pigmen.
Lesi, dapat dibagi menjadi
dua yaitu :

Lesi primer
Lesi sekunder
Gambaran lesi yang harus
diperhatikan oleh perawat
yaitu warna, bentuk, lokasi
dan kofigurasinya.

Edema

Kelembaban

Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk,
warna, distribusi, apakah ada drainase atau
infeksi.

Kebersihan kulit

Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah.

Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit,
kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor
kulit.

PENGKAJIAN
Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap

Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

Kultur swab

Untuk mengetahui defisiensi nutrisi kx

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan

ulkus.

Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya

kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk
perbaikan setelah dilakukan terapi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL

1.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau

jaringan, perawatan luka.

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, ketidak mampuan
memasukkan makanan melalui mulut.

3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan

mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan dan
gesekan.

4.

Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau

tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

LANJUTAN,....
5.

Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis,

relaksasi tidak adekuat, metode koping tidak efektif.

6.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan

kulit, kecacatan, nyeri.

7.

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang

terpajannya informasi, salah interpretasi informasi, tidak
mengenal sumber informasi.

8.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan

kerusakan jaringan kulit, pemajangan ulkus decubitus
terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang
kurang.

INTERVENSI
NO,
DX
DX.1

TUJUAN
DAN KH

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah diberikan

1.

Tutup luka sesegera mungkin.

asuhan

2.

Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka

menyebabkan nyeri hebat pada

secara periodik.

pemajanan ujung kulit.

keperawatan
selama 3 x 24 jam,
diharapkan nyeri
pasien berkurang
dengan KH :
1.

Klien
melaporkan
nyeri berkurang

3.
4.
5.
6.

Menunjukkan

7.

Ubah posisi dengan sering dan ROM

nyamanan.
Peninggian linen dari luka membantu
menurunkan nyeri.

(skala 0-10).

4.

Menurunkan kekakuan sendi

Berikan tindakan kenyamanan seperti

5.

Perubahan lokasi/intensitas nyeri

pijatan pada area yang tidak sakit,

mengindikasikan terjadinya

perubahan posisi dengan sering.

komplikasi.

Dorong penggunaan tehnik manajemen

atau postur

dalam.

9.

3.

Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas

stress. Seperti relaksasi progresif,napas

8.

Untuk menurunkan pembentukan

edema, menurunkan ketidak

ekspresi wajah
tubuh rileks

2.

Suhu berubah dan gesekan udara dapat

ketinggiannya.
secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.

atau terkontrol
2.

Beri tempat tidur yang dapat diubah

1.

6.

Meningkatkan relaksasi, menurunkan

tegangan otot.

7.

Memfokuskan kembali perhatian,

Tingkatkan periode tidur tanpa

meningkatkan relaksasi dan

gangguan.

meningkatkan rasa kontrol.

Kolaborasi dalam pemberian analgesik

8.

sesuai indikasi.

Kekurangan tidur meningkatkan

persepsi nyeri.

9.

Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

NO.D
X
DX.2

TUJUAN &
KH

INTERVENSI

Setelah diberikan

1. Auskultasi bising usus.

asuhan

2. Anjurkan makan sedikit

keperawatan
selama 3 x 24 jam,

tapi sering.
3. Dorong pasien untuk

RASIONAL
1. Immobilitas dapat
menutunkan bising usus.
2. Membantu mencegah
distensi gaster atau

diharapkan

memandang diet sebagai

ketidaknyamanan dan

kebutuhan nutrisi

pengobatan dan untuk

meningkatkan pemasukan.

pasien terpenuhi

membuat pilihan

dengan KH :

makanan / minuman

diperlukan untuk

tinggi kalori/protein.

mempertahankan berat

1. Nutrisi adekuat
(sesuai dengan
kebutuhan)
2. Tidak mual dan
muntah
3. Berat badan stabil

4. Lakukan oral hygiene

sebelum makan.
5. Kolaborasi dengan ahli

3. Kalori dan protein

badan dan meningkatkan

penyembuhan.
4. Mulut yang bersih dapat

gizi dalam pemberian

meningkatkan rasa dan

nutrisi.

nafsu makan yang baik.

5. Untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.

NO.D
X

TUJUAN &
KH
Setelah diberikan

DX..3

INTERVENSI
1.

asuhan keperawatan

kedalaman luka, jaringan

selama 3 x 24 jam,

nekrotik dan kondisi sekitar

diharapkan integritas

luka.

kulit pasien teratasi

2.

dengan KH :
1.

Pantau/ evaluasi tanda-

1.

adanya demam.

2.

Demam mengidentifikasikan
adanya infeksi.

3.

Mengetahui tingkat keparahan

pada luka.

4.

Mencegah terpajan dengan

Identifikasi derajat

organisme infeksius, mencegah

Menunjukkan

perkembangan luka tekan

kontaminasi silang,

penyembuhan

(ulkus).

menurunkan resiko infeksi.

decubitus

3.

Untuk mengetahui sirkulasi

pada daerah yang luka.

tanda vital dan perhatikan

Menunjukkan
regenerasi jaringan.

2.

Observasi ukuran, warna,

RASIONAL

4.

Lakukan perawatan luka

5.

Mencegah auto kontaminasi

dengan tehnik aseptik dan

6.

Kolaborasi :

antiseptik.

a.

Membuang jaringan nekrotik /

5.

Bersihkan jaringan nekrotik.

luka eksudat untuk

6.

Kolaborasi:

meningkatkan penyembuhan.

a.

Irigasi luka.

b.

Beri antibiotik oral,topical,

dan intra vena sesuai
indikasi.

c.

Ambil kultur luka.

b.

Mencegah atau mengontrol

infeksi.

c.

Untuk mengetahui pengobatan

khusus infeksi luka.

NO.D
X

TUJUAN &
KH
Setelah diberikan

DX..4

INTERVENSI
1.

asuhan keperawatan

1.

1.

membantu klien mobilisasi.

Menghilangkan tekanan pada

daerah yang terdapat ulkus.

selama 3 x 24 jam,

2.

Atur posisi klien tiap 2 jam.

diharapkan

3.

Bantu klien untuk latihan

intermiten memungkinkan

kerusakan mobilitas

rentang gerak secara

darah masuk kembali ke

fisik pasien teratasi

konsisten yang diawalai

kapiler yang tertekan.

dengan KH :

dengan pasif kemudian aktif. 3.

Mencegah secara progresif

Dorong partisipasi klien

untuk mengencangkan jaringan

beraktivitas, miring

dalam semua aktivitas sesuai

parut dan meningkatka

kanan miring kiri

kemampuannya.

pemeliharaan fungsi otot atau

Buat jadwal latihan secara

sendi.

Klien mampu

dengan dibantu oleh

4.

5.

keluarga
2.

Anjurkan keluarga

RASIONAL

Keadaan luka

teratur.
6.

membaik

4.

Tingkatkan latihan ADL

melalui fisioterapi,

7.

2.

Penghilangan tekanan

Meningkatkan kemandirian
dan harga diri.

5.

Mengurang kelelahan dan

hidroterapi, dan perawatan.

meningkatkan toleransi

Kolaborasi dengan

terhadap aktivitas.

fisioterapi

6.

Meningkatkan hasil latihan

secara optimal dan maksimal.

7.

Membantu melatih pergerakan

NO.D
X
DX..5

TUJUAN &
KH
Setelah diberikan

INTERVENSI
1. Kaji keefektifan strategi

RASIONAL
1. Mekanisme adaptif perlu

asuhan

koping dengan

untuk mengubah pola

keperawatan

mengobservasi perilaku.

hidup seseorang.

selama 1 x 24 jam,

Misalnya kemampuan

diharapkan koping

menyatakan perasaan

stresor adalah langkah

klien efektif

dan perhatian.

pertama dalam mengubah

dengan KH :

2. Bantu pasien untuk

respon seseorang terhadap

1. Menyatakan

mengidentifikasi stresor

2. Pengenalan terhadap

stresor.

kesadaran

spesifik dan

kemampuan

kemungkinan strategi

meningkatkan kepercayaan

koping / kekuatan

untuk mengatasinya.

diri klien.`

pribadi
2. Mendemonstrasikan
metode koping
efektif.

3. Beri reinforcement positif

dan support mental pada
klien.

3. Dukungan dapat

NO.D
X
DX..6

TUJUAN &
KH
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan

INTERVENSI
1. Kaji perubahan pada
pasien.
2. Berikan harapan dalam

selama 1 x 24 jam,

parameter situasi

diharapkan

individu, jangan

gangguan citra

memberikan keyakinan

tubuh pasien

yang salah.

teratasi dengan
KH :
1. Menyatakan
penerimaan situasi
diri.
2. Memasukan
perubahan dalam
konsep diri tanpa
harga diri negatif.

RASIONAL
1. Episode traumatik
mengakibatkan perubahan
tiba-tiba.
2. Meningkatkan perilaku
positif individu.

NO.D
X
DX..7

TUJUAN &
KH
Setelah diberikan

INTERVENSI
1.

RASIONAL

Kaji tingkat pemahaman 1. Memberikan kesempatan

asuhan

klien dan keluarga

untuk memberikan

keperawatan

terhadap proses

informasi tambahan sesuai

selama 1 x 30

penyakit.

keperluan.

menit, diharapkan

2. Beri HE tentang

2. Meningkatkan pengetahuan

pasien dan

penyakit, pencegahan,

klien dan keluarga agar

keluarga

dan pengobatannya.

dapat mencegah dan

mengetahui

3. Tekankan pentingnya

tentang

melanjutkan pemasukan

penyakitnya

diet tinggi kalori dan

dengan KH :

protein.

1. Menyatakan

4. Identifikasi tanda dan

pemahaman kondisi,

gejala yang memerlukan

prognosis, dan

evaluasi medik seperti

pengobatan.

inflamasi, demam,

2. Berpartisipasi
dalam program
pengobatan

perubahan karakteristik
nyeri.

mengikuti terapi
pengobatan.
3. Nutrisi optimal
meningkatkan regenerasi
jaringan dan penyembuhan
umum kesehatan.
4. Deteksi dini terjadinya
komplikasi.

NO.D
X
DX..8

TUJUAN &
KH
Setelah diberikan

INTERVENSI
1. Observasi tanda vital.

RASIONAL
1. Dugaan adanya infeksi.

asuhan

Perhatikan demam,

keperawatan

mengigil, berkeringat,

merupakan tanda awal dari

selama 3 x 24 jam,

peningkatan nyeri.

infeksi.

diharapkan resiko
infeksi klien
teratasi dengan
KH :
1. Mencapai
penyembuhan luka
tepat pada
waktunya dan bebas
dari jaringan
eksudat, demam
atau mengigil.

2. Catat warna kulit, suhu,

kelembaban.
3. Ganti laken yang sudah
kotor dengan yang
bersih.
4. Jaga kebersihan diri
pasien.

2. Hangat, kemerahan,

3. Laken yang kotor tempat

bakteri berkembangbiak
sehingga sangat beresiko
untuk terinfeksi.
4. Mengurangi resiko infeksi.

IMPLEMENTASI

SESUAI
INTERVENSI

EVALUASI
DX.1 :

Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks

DX.2 :

Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

Tidak mual dan muntah
Berat badan stabil

DX.3 :

Menunjukkan regenerasi jaringan.

Menunjukkan penyembuhan decubitus

DX.4 :

Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan

dibantu oleh keluarga
Keadaan luka membaik

LANJUTAN,....
DX.5 :

Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi

Mendemonstrasikan metode koping efektif.

DX.6 :

Menyatakan penerimaan situasi diri.

Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri
negatif.

DX.7 :

Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.

Berpartisipasi dalam program pengobatan

DX.8 :

Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas

dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.

SEKIAN &
TERIMAKASIH
OM SANTHI,.. SANTHI,.. SANTHI,.. OM