Pembimbing
dr. Sutiyono, Sp.OG (K) Obsos
Oleh :
Agus Kresna Hardikha, S.Ked
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Nomor RM
Alamat
Masuk RS
Jam
: An. S
: Perempuan
: 20Tahun
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Menikah
: 36.xx.xx
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke PONEK RSUD Karanganyar dengan
keluhan kencang-kencang secara tiba-tiba dan tidak
disertai
merembesnya
ketuban.
Kenceng-kenceng
dirasakan sejak siang hari 4 jam yang lalu dan semakin
bertambah sering. Sebelumnya pasien hendak melakukan
kontrol kandungan rutin ke dokter Sp.OG. Dari hasil USG
yang dilakukan sebelumnya, didapatkan usia kehamilan
31-32 minggu tidak sesuai dengan usia janin, yaitu 28+2
minggu.
Pasien mengutarakan hari haid terahir pada tanggal 8
agustus 2015 dan pasien rutin kontrol ANC di puskesmas
(3x) dan di dokter spesialis kandungan. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri pada pinggang (-), Gerakan janin (+).
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Obstetrik
Cont.
ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal
Kardiovaskuler
Respiratori
nafas (-)
Gastrointestinal
Urogenital
Muskuloskeletal
Integumentum
Resume Anamnesis
Seorang wanita, usia 20 tahun,
G1P0A0, datang ke PONEK RSUD
Karanganyar
dengan
keluhan
perut terasa kencang-kencang
yang mulai sering. Keluhan
dirasakan sejak siang hari sebelum
masuk rumah sakit dan terus
memberat.
KESAN UMUM
Keadaan Umum : compos mentis, tampak
lemas
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 /menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20/menit
Suhu : 36,3C
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
: Warna Sawo Matang, Ikterik (-)
Kepala
: Ukuran Normocephal, Rambut Warna Hitam,
Lurus, Jumlah Cukup
Mata
: Mata Cowong (-/-), Ca (-/-), Si (-/-), Reflek
Cahaya (+/+), Pupil Isokor
Hidung
: Sekret (-/-), Epistaksis (-/-), Nafas Cuping
Hidung (-/-)
Mulut
: Mukosa Bibir Kering (-), Sianosis (-), Lidah
Kotor (-)
Leher
: Pembesaran Limfonodi Leher (-), Massa (-),
Kaku Kuduk (-)
Kesan :
Tidak terdapat tanda-tanda kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher
Kiri atas
: SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II interval
reguler, bising jantung(-)
PEMERIKSAAN PARU-PARU
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Palpasi
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
Simetris
Simetris
Fremitus (n)
Fremitus (dan)
massa (-)
massa (-)
Sonor (+)
Sonor (+)
Inspeksi
Depan
Auskultasi
Inspeksi
Belakang
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kesan :
Tidak terdapat kelainan pada
kepala, leher, jantung, dan kedua
lapang paru
ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
EKSTREMITAS
Inspeksi
Palpasi
PEMERIKSAAN OBSTETRI
PEMERIKSAAN OBSTETRI
Hasil Laboratorium
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MPV
PDW
INDEX
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran %
Limfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
Golongan Darah
HbSAg
Hasil
13,6
44,6
22,67 (H)
101 (L)
4,89
11,7
15,7
Nilai rujukan
12.00-16.00
37.00-47.00
5-10
150-300
4,00-5,00
6.5-12.00
9.0-17.0
Satuan
g/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
fL
91,3
27,8
30,5
82,0-92,0
27,0-31,0
32,0-37,0
fL
Pg
g/dL
82.6 (H)
11,36 (L)
2.3 (L)
1.1
0.2
O
Non reactive
50,0-70,0
25,0-40,0
3,0-9,0
0,5-5,0
0,0-1,0
%
%
%
%
%
Non reactive
Kesan :
Peningkatan Leukosit,granulosit
Penurunan Trombosit, Lmfosit, Monosit
RINGKASAN
ANAMNESIS
Seorang wanita, usia 20 tahun, G1P0A0, datang ke PONEK RSUD
Karanganyar dengan keluhan perut terasa kencang-kencang yang
mulai sering. Keluhan dirasakan sejak siang hari sebelum masuk
rumah sakit dan terus memberat.
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan
penyakit sekarang.
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang
ditularkan pada pasien.
Teraba janin tunggal, intrauterine, punggung kanan, presentasi
kepala, TFU: 20 cm TBJ: 1395 gr , HIS: (+).
Sudah terlihat perdarahan pervaginam
Portio tipis pembukaan 4-5 cm, kulit ketuban (+), BBA kepala sudah
turun sampai hotch 1, STLD (+)
Diagnosis kerja
IUGR pada
Primigravida
dengan Hamil
Aterm
RENCANA PENGELOLAAN
PROGNOSIS
Terima Kasih