Laporan Kasus

Nurul Hapsari
02-72

Identitas px

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status marital
Agama
Pekerjaan
Alamat

No. RM
Tgl.Pemeriksaan

: Tn. Joko Hari A.

: Laki-laki
: 41 Tahun
: Menikah
: Islam
: Wiraswasta
: Jl.Kyai Ghozali 4/44
RT 2/3 Lumajang
: 201400
: 30 April 2008

Anamnesa
Keluhan Utama
Hidung tersumbat
RPS
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat sejak 5 bulan
yang lalu. Hidung tersumbat terus menerus tanpa
pencetus, secara bergantian pada lubang hidung kanan
dan kiri, tetapi penciuman tidak berkurang, dan
bertambah parah saat tidur sehingga saat tidur pasien
miring pada sisi dimana hidung tidak buntu. Dari hidung
keluar cairan jernih dan tidak berbau. Pasien sering
bersin terutama setiap pagi.

 RPD
Px mengatakan, tidak pernah mengalami gejala
seperti yang dialami saat ini.
RPK
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
gejala yg sama spt px.
RPO
RA
Px tidak mempunyai riwayat alergi.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS :
Kesan : Dalam Batas Normal
STATUS TELINGA, HIDUNG,
dan TENGGOROK
Telinga

CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
MEMBRAN
TIMPANI
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
perforasi

AD

AS

putih
+
-

putih
+
-

Palpasi/Perkusi:
Tragus pain: -/ Aurikuler pain: -/Tes Penala : tidak dilakukan

 Hidung

- Deformitas (-)
- Septum Deviasi (-)
- Mukosa
ND
NS
* Konka
hiperemia w/ mrh muda
* Vestibulum w/ mrh muda w/ mrh muda
* Septum
w/ mrh muda w/ mrh muda
- Konka
* Edema
+
* Sekret
+(serous)
- Meatus : dbN

Palpasi :
krepitasi : Nyeri tekan daerah sinus: -

C. Tenggorokan
* Mukosa Faring : Warna merah muda, Granulasi (-)
* Uvula
: Ditengah, w/ merah muda
* Arcus Faring : DbN
* Tonsil
- Ukuran
: T0 / T0
- Warna
: Merah muda
- Permukaan : Rata + / +
- Edema
:-/- Detritus
:-/-

Resume
41 tahun datang dengan keluhan utama
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat sejak
5 bulan yll. Obstruksi nasi (+) bergantian pada
lubang hidung kanan dan kiri, rinore (+) jernih
bau (-), dan bertambah parah saat tidur. Pasien
sering bersin terutama setiap pagi.
. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Konka
hiperemia (+) ND, Edema (+) ND, sekret (+)
jernih.

DIAGNOSIS BANDING
- Rinitis Alergi
- Rinitis Medikamentosa
DIAGNOSIS KERJA

Rinitis Vasomotor

PENATALAKSANAAN
1.
2.

Menghindari penyebab
Tx. Simptomatis: denkongestan oral (pseudo-ephedrine 30-60 mg
pada saat serangan)

PROGNOSIS
ad bonam