Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Prayoga Adinawer Sirait
112011101085

Dosen Pembimbing:
dr. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto , Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015

Identitas Pasien
Nama
: By. A
Umur
: 7 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sumberbaru, tanggul
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: Selasa, 9 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 11 Juni 2015
No RM
: 08.22.37

Identitas Orang Tua

AYAH

IBU

Nama Ayah
: Tn. MA
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Sumberbaru, tanggul
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh

Nama Ibu : Ny. SW

Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Sumberbaru, tanggul
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada
ibu pasien hari Selasa, 9 Juni 2015
di RKK RSDS.

ANAMNESIS
Keluhan
Riwayat

Utama : Bayi tampak kuning

Penyakit Sekarang
H4SMRS : Ibu pasien mengatakan bayinya
tampak kuning. Warna kuning tampak pada
mata, muka, hingga ke dada. Kuning pada
tubuh ini muncul sejak 1 hari setelah pasien
dilahirkan. Bayi tampak tenang, gerak aktif
dan menetek kuat. Keluhan tidak disertai
demam, sesak, kejang ataupun penurunan
kesadaran. Buang air kecil normal, warna
dan jumlah biasa. Buang air besar normal,
warna dan konsistensi biasa, tidak dempul. 5

H2SMRS

: Mata dan muka pasien

tampak semakin kuning dan menjalar
ke dada. Bayi tampak tenang dan
menetek kuat. Tidak demam, sesak,
ataupun kejang. Tidak ada mual dan
muntah. Buang air kecil normal,
warna dan jumlah biasa. Buang air
besar normal, warna dan konsistensi
biasa, tidak dempul.

H1SMRS

: Keadaan pasien tidak

membaik dan kuning menjalar ke
tangan dan tungkai sampai betis.
Tidak demam, sesak, ataupun kejang.
Tidak ada mual dan muntah. Buang
air kecil normal, warna dan jumlah
biasa. Buang air besar normal, warna
dan konsistensi biasa, tidak dempul.

H1MRS

: Pasien masuk rumah sakit

pada hari Selasa tanggal 9 Juni
2015. Kuning di seluruh muka, dada,
tangan, dan tungkai. Demam (-),
sesak (-), kejang (-). Tidak ada mual
dan muntah. BAK (+) normal, BAB (+)
normal, tidak dempul. Pasien dirawat
di RKK RSDS dan dilakukan
fototerapi 2x24 jam.

H3MRS

: Pada saat pemeriksaan

keadaan umum cukup. Demam (-)
kejang (-), sesak (-), nyeri perut (-),
BAB (+), BAK (+), pasien menetek
kuat. Tidak ada mual dan muntah.
Kuning berkurang di daerah kaki.

 Riwayat

Pengobatan
- Obat dari puskesmas.

Riwayat

penyakit dahulu
- Kuning muncul 1 hari setelah lahir.

Riwayat

Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama: disangkal

Riwayat

Keluarga/ Silsilah
Keluarga

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke bidan,

dimulai sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama hamil ibu tidak pernah
merokok, mengkonsumsi alkohol atau jamu. Kuantitas makan selama hamil 3
kali sehari. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, sesak, darah
tinggi, kejang, muntah berlebih, dan perdarahan melalui jalan lahir.

Anak lahir dari ibu G1P0A0. Persalinan ditolong oleh bidan secara spontan
pada UK=36 minggu, ketuban mekoneal, tidak langsung menangis. BBL=
2300 gram dan PBL= 48 cm.

2. Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, bayi ikterik (-), ASI ibu tidak lancar, tidak terjadi
perdarahan pasca kelahiran.
Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik, pasca persalinan baik.

Riwayat Makan Minum

0-6

bulan : anak mendapatkan asi eksklusif

Kesan:

Kualitas dan kuantitas cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang

a. Riwayat pertumbuhan

Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

b. Riwayat Perkembangan
Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak

seusianya.

Riwayat Imunisasi
BCG

: tidak dilakukan; 2 bulan

Polio
: 1x; 0,2,4,6 bulan
Hepatitis B : 1x; 0, 1, 6 bulan
DPT
: tidak dilakukan; 2,4,6 bulan
Campak
: tidak dilakukan; 9 bulan
Anak

belum mendapat imunisasi lain yang

dianjurkan Ikatan Dokter Anak Indonesia
(IDAI).

Kesan

PPI

: Imunisasu belum lengkap sesuai

15

Sosial Ekonomi dan

Lingkungan

Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan per bulan
mencapai Rp 1.000.000 - 1.500.000

Lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tuanya. Ukuran rumah 12x12m,
terdiri dari 2 kamar tidur, dengan ukuran 3x2m. Memiliki 4
jendela dengan dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari
air sumur yang dimasak, memiliki kamar mandi/toilet di dalam
rumah, memiliki dapur di rumah. Pembuangan sampah di lahan
kosong milik tetangga disamping rumah. Ayah merokok. Jarak
rumah dengan tetangga berhimpitan. Rumah tidak berdekatan
dengan pabrik.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

Status gizi berdasarkan Z-score

BB sekarang
BB ideal
Status gizi

: 2300 gram
: 3200 gram
: Z < -2 (gizi kurang)

Kesimpulan : Status gizi sesuai z-score tergolong gizi kurang.

Tanda Vital :

Frekuensi Jantung : 140x/menit, reguler, kuat angkat (+)

Frekuensi Paru : 42x/menit, reguler, tipe abdominal
Suhu Axilla
: 36,9 oC suhu aksila
CRT
: < 2 detik

Kesimpulan : pasien lemah, kompos mentis.

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : tidak ada demam , tidak kejang,

dan tidak ada penurunan kesadaran.
Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar.
Sistem pernapasan : tidak ada sesak napas, tidak batuk,
tidak pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Sistem gastrointestinal : tidak muntah, BAB tidak cair,
nafsu makan menurun.
Sistem urogenital : BAK dalam batas normal.
Sistem integumentum : kuning, tidak bengkak, dan tidak
bintik-bintik merah.
Sistem muskuloskeletal : tidak bengkak, tidak mengecil,
tidak ada kelainan bentuk.
Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan pasien
tampak kuning

Kulit
: turgor kulit normal, sianosis(-), petekiae(-),
purpura(-), ikterik (+).
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Otot
: tanda peradangan (-), atrofi (-)
Tulang
: deformitas (-), tanda peradangan (-)
Sendi
: deformitas (-), tanda peradangan (-)

Kesimpulan : kulit ikterik (+), kelenjar limfe, otot, tulang, sendi

dalam batas normal.

Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk : mesocephal, simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, palpebra tidak oedem, mata tidak
cowong, reflek cahaya ada, perdarahan subkonjungtiva tidak ada.

Hidung : tidak ada sekret , mukosa normal, tidak pernapasan cuping hidung, tidak
ada sianosis.
Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau.
Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, mukosa tidak edema.
Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemis.

Faring : tidak hiperemis, tidak edema, tidak ada bercak keputihan.

Tonsil : tidak hiperemis, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.

Kesan : Hasil pemeriksaan kepala terdapat sklera ikterik.

b. Leher
Bentuk

: simetris

Kelenjar getah bening

Tiroid

: tidak ada pembesaran

Kaku kuduk
JVP

: tidak ada pembesaran

: tidak ada
: tidak meningkat

Deviasi trakea

: tidak ada

Kesan : Hasil pemeriksaan leher dalam batas normal.

c. Thorax
JANTUNG
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V garis midklavikula kiri
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
Kesan : Hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

I: simetris, tidak ada ketertinggalan

I: simetris, tidak ada ketertinggalan

gerak, retraksi intercostal (-),

gerak, retraksi intercostal (-),

subcostal (-)

subcostal (-)

P: Ketertinggalan gerak (-), Krepitasi

P: Ketertinggalan gerak (-), Krepitasi

(-), Fremitus raba (+)

(-), Fremitus raba (+)

P: Sonor

P: Sonor

A: Vesikuler (+), Wheezing (-),

A: Vesikuler (+), Wheezing (-),

Rhonki basah halus (-)

Rhonki basah halus (-)

I: simetris, tidak ada ketertinggalan

I: simetris, tidak ada ketertinggalan

gerak, retraksi intercostal (-),

gerak, retraksi intercostal (-),

subcostal (-)

subcostal (-)

P: Ketertinggalan gerak (-), Krepitasi

P: Ketertinggalan gerak (-), Krepitasi

(-), Fremitus raba (+)

(-), Fremitus raba (+)

P: Sonor

P: Sonor

A: Vesikuler (+), Wheezing (-),

A: Vesikuler (+), Wheezing (-),

Rhonki basah halus (-)

Rhonki basah halus (-)

d. Perut
Inspeksi

: permukaan cembung, retraksi epigastrium (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi
: supel, turgor dan elastisitas kulit normal,
nyeri tekan(-), hepatomegali(-), splenomegali(-)

e. Anus dan genital

Genital : (+), laki-laki, testis normal, fimosis (-),
epispadia (-), hipospadia (-)
Anus

: (+), tidak ada fistula, tidak ada tanda radang.

Kesan : Hasil pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam batas

normal

f. Anggota gerak
Anggota gerak atas:
Akral hangat : +/+
Edema
: -/Sianosis
: -/Purpura
: -/Anggota gerak bawah:
Akral hangat : +/+
Edema
: -/Sianosis
: -/Purpura
: -/Kesan : Hasil pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal

Pemeriksaan
Penunjang
Darah Lengkap (9 Juni 2015)
Jenis periksa

Hasil pemeriksaan

Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin

14,7

13,4-17,7;

Lekosit

8,5

4,3-10,3;

Hematokrit

42,1

38 42%

Trombosit

288

150 450 x 10/L

FAAL HATI

Bil. Direk

0,54

0,2 - 0,4

Bilirubin Total

15,84

< 1.2

Anamnesis

Anamnesis

Resume

Pasien laki-laki usia 7 hari

Pasien tampak kuning dari kepala sampai kaki.

Pasien tampak kuning 1 hari setelah dilahirkan, tidak ada riwayat keluarga.

Riwayat persalinan kurang baik.

Riwayat imunisasi tidak lengkap sesuai PPI.

Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : lemah, kompos mentis

Status gizi kurang baik

Ikterus kramer IV

Hepatomegali (-)

Pemeriksaan

Penunjang

Lab : Bilirubin total , bilirubin

indirek

Diagnosis
Ikterus

neonatorum patologis e.c

Breastfeeding Jaundice

DIAGNOSIS BANDING

Ikterus neonatorum patologis e.c

Breast milk jaundice, anemia hemolitik,
atresia bilier, hepatitis neonatorum

30

Penatalaksanaan
Fototerapi 2x24 jam
ASI

Cairan

dan nutrisi
Kebutuhan Cairan = 322 cc/hari
Kebutuhan Kalori = 248 kkal/hari
Kebutuhan Protein = 5 gram/hari

Diagnostik :
DL, FH

Monitoring :
Tanda-tanda vital, tanda-tanda dehidrasi

Edukasi:
Penjelasan tentang penyakit yang diderita
anak: penyebab, perjalanan penyakit,
perawatan, prognosis, dan komplikasi
b. Kontrol ke poli anak setelah KRS
a.

Prognosis
Quo

ad vitam
: Dubia ad
bonam
Quo ad functionam : Dubia ad
bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad
bonam