MORNING REPORT

OK 7
Jumat, 29 Juli 2016

 Nama
: Hasballah Tahir BB: 65 kg TB: 168 cm
Usia
: 67 tahun
Diagnosa : Close fr. neck femur dextra
Tindakan : THR dextra
Anemnesis
Keluhan utama
: Pasien terjatuh dari kamar mandi
Pemeriksaan Fisik
Airways
: Clear , Mallampati 1
Breathing
: RR 16 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation
: HR 76 x/menit TD 160/80mmHg cor: BJ 1 > BJ 2 Reguler
Brain
: GCS : 15
Status lokalis : Neck femur dextra
Pemeriksaan penunjang
Lab (21/7/2016)
: Hb (10,9), Ht (34), Leu (7,8), Trom (218),
Ur (46), Cr (0,60), KGDP(458)Na/K/Cl (137/4,5/108)
Foto Thorak (21/7/16) :
- Thorax AP
: Kardiomegali dengan aorta kalsifikasi
Kesimpulan
: Asa II pada geriatri dengan anemia (10,5) dan
hipertensi terkontrol dengan terapi amlodipin 1x10mg dan valsartan
2x8mg
Rencana : Spinal Anestesi
Post op : Ruangan

 Nama
: Jundi Rabaani
BB: 63 kg TB: 160 cm
Usia
: 18 tahun
Diagnosa : ACL ruptur dextra
Tindakan : Rekontruksi ACL
Anemnesis
Keluhan utama
: Kaki kanan sakit jika berjalan cepat/berlari
Pemeriksaan Fisik
Airways
: Clear , Mallampati 1
Breathing
: RR 16 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation
: HR 68 x/menit TD 110/70mmHg cor: BJ 1 > BJ 2 Reguler
Brain
: GCS : 15
Status lokalis : ar genu anterior nyeri tekan (-)
Pemeriksaan penunjang
Lab (13/6/2016)
: Hb (15,5), Ht (47), Leu (9,2), Trom (338),
Ur (26), Cr (1,09), KGDS(104)Na/K/Cl (144/3,9/100)
Foto Thorak (8/6/16) :
- Thorax AP
: Cor dan pulmo dalam batas normal
MRI (18/5/16) : Joint effusion ringan, ACL ruptur, tendon patelaquadriceps dan meniscus intake
Kesimpulan

Rencana : Spinal Anestesi

Post op : Ruangan

: Asa I tanpa gangguan airway

 Nama
: Baharuddin BB: 68 kg TB: 168 cm
Usia
: 59 tahun
Diagnosa : OA knee sinistra
Tindakan : TKR sinitra
Anemnesis
Keluhan utama
: Nyeri pada lutut dan pinggang
Pemeriksaan Fisik
Airways
: Clear , Mallampati 1
Breathing
: RR 16 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation
: HR 88 x/menit TD 130/70mmHg cor: BJ 1 > BJ 2 Reguler
Brain
: GCS : 15
Status lokalis : Knee sinistra
Pemeriksaan penunjang
Lab (13/7/2016)
: Hb (14,7), Ht (46), Leu (7,3), Trom (268),
Ur (26), Cr (1,49), KGDP(122) KGD2PP (166) Na/K/Cl
(149/45/113)
Foto Thorak (13/7/16) :
- Thorax AP
: Cor dan pulmo dalam batas normal
Kesimpulan

Rencana : Spinal Anestesi

Post op : Ruangan

: Asa I tanpa gangguan airway

 Nama
: M. Ilyas Ali BB: 63 kg TB: 165 cm
Usia
: 51 tahun
Diagnosa : Close fr great trochanter femur sin
Tindakan : ORIF
Anemnesis
Keluhan utama
: Nyeri pada kaki kiri
Pemeriksaan Fisik
Airways
: Clear , Mallampati 1
Breathing
: RR 18 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation
: HR 72 x/menit TD 160/80mmHg cor: BJ 1 > BJ 2 Reguler
Brain
: GCS : 15
Status lokalis : Femur sinistra
Pemeriksaan penunjang
Lab (13/6/2016)
: Hb (), Ht (), Leu (), Trom (), Ur (), Cr (),
KGDS() Na/K/Cl (//)

Kesimpulan
: Kesan ASA belum dapat dinilai(jawaban konsul
anastesi dan hasil; lab serta foto thorax tidak ada di status maupun
keluarga pasien)

Rencana : Spinal Anestesi

Post op : Ruangan

 Nama
: Rosmar
BB: 73 kg TB: 160 cm
Usia
: 57 tahun
Diagnosa : OA knee sinistra
Tindakan : TKR sinistra
Anemnesis
Keluhan utama
: Nyeri kaki kiri saat berjalan
Pemeriksaan Fisik
Airways
: Clear , Mallampati 1
Breathing
: RR 21 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation
: HR 68 x/menit TD 150/70mmHg cor: BJ 1 > BJ 2 Reguler
Brain
: GCS : 15
Status lokalis : knee sinistra
Pemeriksaan penunjang
Lab (24/7/2016)
: Hb (11,5), Ht (38), Leu (9,2), Trom (241),
Ur (23), Cr (0,66), KGDS(210)Na/K/Cl (146/4,7/113)
Kesimpulan
: Asa III dengan hipertensi (baru diketahui belum
mendapat terapi) + DM (baru diketahui, saran PD diet DM
1700kkal) + anemia (11,9) + hiperkalemia ringan (4,7)

Rencana : Spinal Anestesi

Post op : Ruangan