Assesment Geriatri

Seorang Wanita dengan Keluahn

Penglihatan Buram dan Riwayat
Diabetes Melitus

IDENTITAS
Nama
Gender
Umur
Alamat

: Ny. M
: Wanita
: 72 Tahun
: Jalan Kebagusan RT 12 RW 06 no 20
Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan
Riwayat Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Nama Orang terdekat : Tn. A
Jumlah Anak
: 8 orang
Perempuan: 3 orang
Laki-laki: 5 orang
Jumlah Cucu
: 14 orang
Jumlah Cicit
:-

Pendidikan
Pendapatan
Sumber Pendapatan
Pembiayaan kesehatan

: Sekolah Dasar
: Rp. 300.000
Rp. 700.000
: Dari anak
: BPJS

Keluhan
Utama
Penglihatan buram seperti
ada kabut sejak 1 tahun yang
lalu

Keluhan Tambahan

Nyeri kedua lutut sejak 3

bulan yang lalu, Riwayat
Diabetes Melitus sejak 5 tahun
yang lalu

5 tahun
Riawayat
Diabetes
Melitus

1 tahun

3 bulan

Penglihatan
buram kedua
mata
Riwayat
Diabetes
Melitus
Riwayat
Hipertensi

Penglihatan
semakin
buram
Riwayat
Diabetes
Melitus
Nyeri Lutut di
kedua
tungkai

10 September
2014
Penglihatan
buram
Lemas
Nyeri lutut
saat bangun
tidur dan
berjalan
lama

Riwayat Pembedahan
Tanggal / Tahun
2012

Jenis Operasi
Debridement

Riwayat Opname Rumah Sakit

Tanggal /
Tahun
2102

Rumah Sakit
Budhi Asih

Diagnosa /
Penyakit
Ulkus DM

2013
-

Fatmawati
-

Ulkus DM
-

1. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter Di Puskesmas
Kecamatan Pasar Minggu
Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
X X 6 5 4 3 2 1

2 3 4 5

X X 6 X 4 3 2 1

Keterangan :
x

: caries

Lain-lain : Tidak ada

Riwayat
Alergi

Tidak ada riwayat alergi obat

maupun makanan.

Minum Alkohol
Apakah anda minum
minuman beralkohol ? Tidak

Merokok
Apakah anda
merokok ? - Tidak
Apakah orang
terdekat atau
disekitar anda
merokok ? - Tidak

Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ?
ya
Apa jenis olahraga? Berapa kali dan
berapa lama? Jalan sehat setiap
hari 30 menit

Minum kopi? - Tidak

Kebiasaan

Obat obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan Resep Dokter

Dosis dan Pemakain

Metformin
Gibenklamid

2 kali sehari, 1 tablet

1 kali sehari, 1 tablet

Ranitidin
Tanpa Resep Dokter
-

3 kali sehari, 1 tablet

Dosis dan Pemakain
-

Penapisan Depresi
Pertanyaan

Setiap
waktu

a. Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi
teman, aktivitas sosial) ?
b. Berapa seringkah bulan
merasa gugup ?
c. Berapa seringkah bulan
merasa tenang dan damai ?
d. Berapa seringkah bulan
merasa sedih sekali ?
e. Berapa seringkah bulan
merasa bahagia ?

Sering
sekali

Kadang
kadang

lalu anda

lalu anda

lalu anda

lalu anda

Jarang
sekali

Tidak
pernah

f. Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa tak
ada
sesuatupun
yang
mungkin
menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari ?
h. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu yang
anda harapkan lagi ?
i. Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis apa saja ?
k. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah tak
ada gunanya lagi ?

Kesimpulan : Pasien tidak mengalami

gangguan mood (depresif)

Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Mandi
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Bertelpon

Bisa sendiri
sepenuhnya

Perlu bantuan
seseorang

Tergantung
orang lain
sepenuhnya

Bisa sendiri
sepenuhnya

Perlu bantuan
seseorang

Tergantung
orang lain
sepenuhnya

Kesimpulan : Pasien tergolong mandiri

Keterbatasan Fungsional
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang,
lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

>3
bulan

<3
bulan

Tak
terbatasi

Kesimpulan :
Ada keterbatasan fungsional dalam aktivitas
yang agak berat sepert nakik bukit/ naik tangga

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Baring

Duduk

140/70 mmHg

150/90 mmHg

Nadi / menit

77x

70x

Laju respirasi / menit

20x

24x

Tekanan darah

Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Dekubitus

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Pendengaran
Ya
Dengar suara normal

Tidak

Pakai alat bantu dengar

Serumen impaksi

Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Tidak

Dapatan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

funduskopi:
Kanan
Kiri

(tidak dilakukan pemeriksaan)

Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)

Baik

Tidak

Leher
Normal
Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid

Massa lain
Kelenjar limfe membesar

Abnormal (jelaskan)

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Dada
Massa teraba
Kelainan lain

: Tidak ada
: Tidak ada

Paru Paru
Perkusi
Auskultasi:
- Suara dasar
- Suara tambahan

Kiri

Kanan

Sonor

Sonor

Vesikuler
Wheezing (-). Ronki (-)

Vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-)

Abdomen
Hati membesar
Massa abdomen lain
Bising/bruit
Nyeri tekan
Cairan asites
Limpa membesar

: Tidak ada
: Tidak ada
: Bising usus normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Jantung
a. Jantung
-

Irama

Regular

Bising

Ya

Gallop

Ada

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis
Kanan
Kiri
- Femoralis
Kanan
Kiri

Ada

Ireguler

Tidak

Tidak

Tidak

c. Denyut nadi perifer

- A. dorsalis pedis
- Kanan
- Kiri
- A. tibialis posterior
- Kanan
- Kiri

Ada

Tak ada

d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

Tidak

+1

+2

+3

+4

Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan

Muskuloskeletal
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan

Tak ada

Spine

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

Neurologik / Psikologik
Status Mentalis
Baik
Orientasi
- Orang
- Waktu
- Tempat
- Situasi
Daya ingat
- Sangat lampau
- Baru terjadi
- Ingat obyek setelah 5
menit
- Segera

Terganggu

Betul
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tanggal/bulan/tahun) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Salah

Jumlah kesalahan : 3 (Tiga)

0-2
Kesalahan : Baik
3-4
Kesalahan : Gangguan intelek ringan
5-7
Kesalahan : Gangguan intelek sedang
7-10
Kesalahan : Gangguan intelek berat
Terdapat dua buah kesalahan yang menunjukkan bahwa pada
pasien ini belum ada gangguan pada memori jangka pendek.

Perasaan hati / afeksi Baik

Umum

Normal
Syaraf otak
Motorik
- Kekuatan
- Tonus
Sensorik
- Tajam
- Raba
- Getaran
Refleks
Serebral
- Jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Abnormal (jelaskan)

Tanda Tanda Lain

Ya
Tremor saat istirahat
Rigiditas Cogwell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

DATA LABORATORIK
1 Bulan yang lalu Gula
Darah Sewaktu >400

HASIL PEMERIKSAAN
TAMBAHAN LAIN
Tidak ada

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal

Problem / Diagnostik

Rencana

10 September 2014

Penglihatan Buram (
Katarak Senilis
Stadium Imature ODS )

Pelaksanaan komunikasi, pemberian

informasi serta edukasi mengenai
penyebab dari penglihatan buram dan
apa saja yang mungkin yang dialami
oleh pasien. Pemberian edukasi untuk
memeriksakan diri ke dokter mata di
RSUD terdekat.

Nyeri Lutut

Pelaksanaan komunikasi, pemberian

informasi mengenai penyebab nyeri
lutut yang merupakan manifestasi klinik
dari penyakit lain, serta mengenai apa
yang harus dilakukan pasien jika daam
serangan.
Rencana pengobatan :
Meloxicam 1 x 1
Vitamin B kompleks 2 x 1

Tanggal

Problem / Diagnostik

Rencana

10 September 2014

Riwayat Diabetes Melitus

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

serta edukasi mengenai penyakit DM, , apa
saja yang mungkin yang dialami oleh pasien
dan hal - hal apa saja yang menjadi
penyebabnya. Pemberian informasi mengenai
pola makan dan rutin minum obat untuk
penderita DM. Pemberian edukasi untuk rutin
memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit
dalam di RSUD terdekat.

Hypertension stage I

Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi

serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi
yang dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja
yang menjadi penyebabnya. Pemberian
edukasi untuk senantiasa rutin mengkonsumsi
obat darah tinggi sesuai anjuran dokter,
membatasi asupan garam dalam makanan
sehari - hari, dan rutin kontrol tekanan darah di
puskesmas.
Rencana pengobatan:
Captopril 2 x 12.5 mg

Laporan Lanjutan
Pasien seorang perempuan berusia 72 tahun dengan
keluhan penglihatan buram seperti ada kabut sejak 1 tahun
yang lalu dan keluhan tambahan nyeri kedua lutut sejak
beberapa bulan yang lalu. Dari anamnesis dapat ditarik
beberapa hal yang mengarah ke Katarak mature ODS,
Osteoartritis,

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan

bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
- Katarak Senilis Stadium IMature 0DS
- Diabetes Mellitus
- Osteoartritis
- Hipertension stage I

Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah
140/70 mmHg (hipertensi
stage I).

Kunjungan ketiga

Kunjungan kedua

Saat kunjungan didapatkan

keluhan pasien berupa
lemas dan sakit kepala.
pasien mengatakan bahwa
sudah berusaha
memeriksakan matanya ke
poli mata namun pasien
datang terlambat sehingga
poli sudah tutup, jadi akan
dicoba lagi besok.

Saat kunjungan didapatkan

klinis pasien sedikit lebih
baik dari kunjungan
sebelumnya.. Untuk
katarak yang dialami,
pasien mengaku sudah
memeriksakan diri ke
dokter mata dan
dianjurkan untuk di
operasi.
Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah
130/80 mmHg.

Tanggal

Problem Diagnostik

Kegiatan

10 September 2104

Diabetes Melitus Hipertension Grade I Katarak senilis stadium immature ODS

-

13 September 2104

Diabetes MelitusHipertension Grade I

Katarak senilis stadium imature ODS

16 September 2104

Diabetes Melitus
Controlled hypertension
Katarak senilis stadium mature ODS

Pemantauan keadaan umum dan

keluhan.
Pemantauan tekanan darah .
Anjuran untuk senantiasa kontrol
ke puskesmas.
- Edukasi lanjutan mengenai pola
makan dan gaya hidup sehat.
- Pemantauan keadaan umum dan
keluhan.
- Pemantauan tekanan darah .
- Anjuran untuk senantiasa kontrol
ke puskesmas.
Edukasi lanjutan mengenai gaya
hidup sehat.
- Pemantauan keadaan umum dan
keluhan.
- Pemantauan tekanan darah .
- Anjuran untuk senantiasa kontrol
ke puskesmas.
Edukasi lanjutan mengenai pola
makan dan gaya hidup sehat

Aanjuran Olahraga

Modifikasi
Gaya Hidup

Rencana
Perawatan

Mengubah Menu
dan pola Makan

Pemeriksaan
Rutin di
Puskesmas

Masalah

Anjuran

Keterangan

Katarak Senilis Stadium

Imature ODS

Makan sayur dan buah

Pemberian Vitamin

wortel, dan buah buahan

Anjuran Pergi Ke Dokter -

Vitamin A, B Kompleks

Spesialis Mata Untuk di -

Operasi Katarak

lakukan

tindakan

Makan

sayur

hijau,

di

kedua mata
Daibetes Melitus

- Pemberian obat DM
- Mengubah
menu
makanan
- Olahraga

Metformin 3 x 1 tablet
Gibenklamid 3 x 1tablet
Mengikuti Senam DM
Mengatur pola makan
dan gaya hidup sehat

Masalah

Anjuran

Osteoartritis

Keterangan

Anjuran untuk rutin kontrol ke -

Mengikuti

dokter

diadakan Posyandu lansia

Aktivitas Fisik

Penrunan berat badan

senam

yang

Jalan pagi dan sore selama 15

menit

Mengatur jumlah, jenis, dan

jam untuk makan

Hipertensi

Pemberian obat darah tinggi

Diet rendah garam

Captopril 2 x 12,5 mg

Konsumsi garam maksimal 4

gram/ hari (setara dengan 1
sendok teh garam)

Konsultasi

ke

bagian

gizi

puskesmas kecamatan Pasar

Minggu untuk menu makanan
harian

yang

keadaan pasien.

sesuai

untuk

lampiran

Hari

Ke1

Ke2

Waktu
Pagi
jam 07.00
Nasi putih
piring
Sayur
Telur
Roti, susu 1
gelas

Jam 10.00
Melon 1
potong

Pastel

Ke3

Nasi goreng

Pisang

Ke 4

Nasi, tempe
pesmol

Talam ubi

Ke 5

Orak arik
bening soun

Talam
nangka

Siang
jam 12.00
Nasi, bening
ketimun,
ayam 1
potong
Nasi, sayur
sop bakwan
tahu
Nasi, sayur
brokoli
tumis, ikan
bandeng
goreng
Nasi,
kangkung
tumis,
perkedel
jagung
Nasi,tumis
ikan tongkol

Jam 16.00
Buah pepaya

Jus

Malam
jam 18.00
Nasi, sayur
bening
bayam,
tempe
Nasi, tumis
tahu,

Mix fruit
juice

Nasi, tempe,
sayur bening
ketimun.

Jus blimbing

Nasi, kukus
telur bawang
putih

Melon

Nasi, tumis
buncis wortel

Ke 6

Nasi sayur
oyong, telur
dadar

Kue talam
singkong

Ke 7

Bihun
goreng

Buah apel

Ke 8

nasi telur
sayur

Kue lumpur

Ke 9

Nasi goreng

timus

Ke 10

Roti, susu

Kue bugis isi

kacang

Nasi, asemasem
kangkung,
tempe
goreng
Nasi sayur
bening
bayam, ikan
tongkol
Nasi, bening
bayam,
tempe
mendoan
Nasi, daun
singkong
bumbu iris
Nasi,kacang
panjang
bumbu
kuning, ikan
goreng

Jeruk

Nasi, oseng
tahu tomat

Pepaya 1
potong

Nasi, Tahu
telur saus
asam manis

Pisang 1
potong

Nasi. Telur
ceplok

Jus papaya

Nasi, tempe

Pisang rebus

Nasi, tahu
bumbu
merah

Terima Kasih