My Wet

Grandfather
Skenario 4 Blok 23

Tujuan
Pembelajaran

Insomnia

BPH dan ISK

Pemeriksaan

Penatalaksan
aan

Inkontinensia
Urin

Definisi dan
etiologi

Definisi dan
etiologi

CGA

Insomnia dan
BPH

Fase Tidur
Normal

Patofisiologi

Pemeriksaan
Fisik

ISK dan
inkontinensia

Patofisiologi
Insomnia

Gejala Klinis

Pemeriksaan
Penunjang

INSOMNIA

DEFINISI INSOMNIA
Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan
dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan
. tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya
satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau
gangguan dalam fungsi individu.

The International Classification of Diseases mendefinisikan

Insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan
tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal
satu bulan

Menurut The International Classification of Sleep Disorders,

insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap
malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur
tersebut

ETIOLOGI
Perubahan-perubahan irama sirkadian
Gangguan tidur primer
Penyakit-penyakit fisik
Penyakit jiwa
Pengobatan polifarmasi
Alkohol,kafein

FISIOLOGI TIDUR
Makhluk
hidup
mempunyai
irama
sirkardian
kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu
dalam siklus 24 jam.
Fase Tidur susunan saraf pusat masih bekerja
dimana neuron-neuron di substansia retikularis
ventral batang otak melakukan sinkronisasi

Substansia
ventrikulo
retikularis
batang
otak ,sleep center.
Bagian
susunan
saraf
pusat
yang
menghilangkan sinkronisasi/ desinkronisasi
terdapat pada bagian rostral batang otak
disebut sebagai pusat penggugah (arousal
center).

PEMBAGIAN TIDUR
Tidur Dibagi Menjadi 2 Tipe Yaitu:
1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)
2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)
Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri
dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan
tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara
bergantian antara 4-6 kali siklus semalam.
Tidur NREM yang meliputi 75% dari keseluruhan waktu
tidur dan dibagi menjadi 4 stadium. Sedangkan tidur
REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur. Tidak
dibagi-bagi dalam stadium seperti dalm tidur NREM

PEMBAGIAN TIDUR (NREM)

PEMBAGI
AN

KETERANGAN

Stadium 1

berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur. Stadium ini

dianggap stadium tidur paling ringan. EEG menggambarkan gambaran
kumparan tidur yang khas, bervoltase rendah, dengan frekuensi 3 sampai
7 siklus perdetik, yang disebut gelombang teta

Stadium 2

berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan waktu tidur. EEG
menggambarkan gelombang yang berbentuk pilin (spindle shaped) yang
sering dengan frekuensi 12 sampai 14 siklus perdetik, lambat, dan trifasik
yang dikenal sebagai kompleks K. Pada stadium ini, orang dapat
dibangunkan dengan mudah

Stadium 3

berlangsung 12% dari keseluruhan waktu tidur. EEG menggambarkan

gelombang bervoltase tinggi dengan frekuensi 0,5 hingga 2,5 siklus
perdetik, yaitu gelombang delta. Orang tidur dengan sangat nyenyak,
sehingga sukar dibangunkan

Stadium 4

berlangsung 13% dari keseluruhan waktu tidur. Gambaran EEG hampir

sama dengan stadium 3 dengan perbedaan kuantitatif pada jumlah
gelombang delta. Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan nama tidur dalam,
atau delta sleep, atau Slow Wave Sleep (SWS)

POLA SIKLUS BANGUN dan

TIDUR

Kadar melatonin dalam darah mulai meningkat pada jam 9 malam, terus meningkat
sepanjang malam dan menghilang pada jam 9 pagi.

PERUBAHAN TIDUR AKIBAT

PROSES MENUAAN
Orang usia lanjut mengalami waktu tidur yang
dalam lebih pendek, sedangkan tidur stadium 1
dan 2 lebih lama.
Bila siang hari sibuk dan aktif sepanjang hari,
pada malam hari tidak ada gangguan dalam
tidurnya, sebaliknya bila siang hari tidak ada
kegiatan dan cenderung tidak aktif, malamnya
akan sulit tidur.
Pada usia lanjut, ekskresi kortisol dan GH serta
perubahan temperatur tubuh berfluktuasi dan
kurang menonjol. Melatonin menurun dengan
meningkatnya umur.

TANDA DAN GEJALA

Kesulitan
untuk
memulai
tidur
pada
malam hari
Sering terbangun pada
malam hari
Bangun tidur terlalu
awal
Kelelahan
atau
mengantuk pada siang
hari
Iritabilitas, depresi atau
kecemasan

Konsentrasi
dan
perhatian berkurang
Peningkatan kesalahan
dan kecelakaan
Ketegangan dan sakit
kepala
Gejala gastrointestinal

DEFINISI DAN ETIOLOGI BENIGN

PROSTATE HYPERPLASIA

Definisi BPH

Benign Prostatic Hyperplasia

Suatu pembesaran jinak kelenjar prostat,
disebabkan oleh hiperplasia beberapa atau semua
komponen dari prostat yang meliputi jaringan dari
kalenjar maupun jaringan fibromuskuler yang
menyebabkan terjadinya penyumbatan uretra
prostat dan bersifat non-kanker
NCI: Definition of Cancer Terms

Pembesaran prostat terkait usia akibat proliferasi

unsur-unsur stromal maupun glanduler, dapat
menyebabkan obstruksi dan kompresi uretra.

- Kamus Kedokteran Dorland -

Etiologi

 Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum

dapat diketahui secara pasti, tetapi beberapa
hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya
dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron
(DHT) dan proses penuaan

Teori Dehidrotestosteron
(DHT)

Hormon
testosteron
dirubah
menjadi DHT
dengan
bantuan
enzim 5 alfa
redukatase

DHT memicu
m-RNA
untuk
sintesis
protein
growth
factor yang
memacu
pertumbuha
n kelenjar
prostat

Pada BPH,
Aktivitas
enzim 5alfa
reduktase
dan jumlah
reseptor
androgen
lebih dari
normal

sel-sel
prostat pada
BPH lebih
sensitive
terhadap
DHT

sehingga
replikasi sel
lebih banyak
terjadi
dibandingka
n dengan
prostat
normal

Teori hormone
Ketidakseimbangan antara estrogen dan
testosteron
Estrogen relatif tetap, testosteron
Peran Estrogen pada prostat
proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara
meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap
rangsangan hormon androgen,
meningkatkan jumlah reseptor androgen dan
menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat
(apoptosis)
Akibatnya sel-sel prostat mempunyai umur yang
lebih panjang sehingga massa prostat menjadi
lebih besar

Interaksi stroma-epitel
DHT dan estradiol menstimulasi
Stroma
Stimulasi Growth
Factor

Proliferasi sel-sel
stroma maupun
epitel

Hiperplasia prostat

Teori Sel Stem

Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem,
yaitu sel yang mempunyai kemampuan
berproliferasi sangat ekstensif.
Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga
sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem
sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel
stroma maupun sel epitel

DEFINISI DAN ETIOLOGI

INFEKSI SALURAN KEMIH

DEFINISI
Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang
melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra.
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum
yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme
(MO) dalam urin .

PENYEBAB

Penggunaan obat anti kolinergik

Striktur uretra
Ca prostat
Fecal impaction
Stroke
Kompresi medulla spinalis
Trauma uretra/pelvis

PENYEBAB
Daya tahan tubuh menurun
Kuman :
E.coli
Proteus sp.
Enterococcus,
Staphylococcus

PATOFISIOLOGI
Hubungan Benign Prostate Hyperplasia dengan
Infeksi Saluran Kemih

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada

Lansia

Benign Prostate
Hyperplasia (BPH)

Urinary Tract
Infection (UTI)

Urgency
Incontinence

Benign Prostate
Hyperplasia
Obstruksi uretra

Retensi
urine
Fungsi clearance
urinary tract
terganggu
Kolonisasi
MO di saluran
kemih
Infeksi Saluran
Kemih

Infeksi
Ascending

Gejala ISK
Cystitis

Urethritis

Urinary Tract
Symptoms
Systemic Symptoms:
Febrile and Leukositosis

PEMERIKSAAN
CGA
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang

CGA dan
PEMERIKSAAN
FISIK

Pemeriksaan Jasmani BPH

1. Anamnesis
Prostatismus, yang gejalanya sangat khas di
temukan pada pasien BPH yaitu :
* Buang air kecil tidak lampias akibat masih ada
residu
Buang air kecil menetes
Nocturia, lebih sering pipis pada malam hari yaitu
ketika tidur terbangun untuk buang air kecil
- umur >50 tahun

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat kita lakukan
tindakan diantaranya :
Palpasi suprapubik, akan kita temukan bahwa
vesika urinaria penuh dan
terdapat rasa nyeri.
Rectal toucher + bimanual, dapat ditentukan
pembesaran prostat

Pelaporan hasil PJ

Nyeri
Batas atas dan bawah
Permukaan (nodul?)
Konsistensi
Sarung Tangan : feses?, darah?, lendir?

PJ ISK
Saluran kencing yang dapat terinfeksi:
Kandung kemih (sistitis)
Uretra (uretritis)
Prostat (prostatitis)
Ginjal (pielonefritis)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
BPH dan ISK

Pemeriksaan Penunjang BPH

Pemeriksaan lab
Pemeriksaan PSA : untuk memeriksa keganasan
Pemeriksaan uroflow meter
Imaging dan rontgen

Pemeriksaan
Laboratorium
Mencakup pemeriksaan darah lengkap faal ginjal,
serum elektrolit, pemeriksaan urine dan kultur
dan kadar gula digunakan untuk memperoleh
data dasar keadaan umum pasien.

Pemeriksaan Imaging dan Rontgen

BNO: untuk melihat
ada tidak
komplikasi dari BPH
yang berupa batu
dalam kandung
kemih.

USG : digunakan
untuk memeriksa
konsistensi, volume
dan besar prostat
juga keadaan VU
termasuk residual
urin

IVP (Pyelografi Intra

Vena ) digunakan
untuk melihat
fungsi ekskresi
ginjal dan adanya
hidronefrosis

Pemeriksaan
panendoskop untuk
mengetahui
keadaan urethra
dan VU

IVP

Pemeriksaan penunjang ISK

Pemeriksaan laboratorium

Urinalisis / urine
lengkap :
pemeriksaan urine
untuk melihat adanya
tanda-tanda infeksi
seperti leukositosis
dan bakteri

Kultur urine : untuk

melihat jenis bakteri
dan jenis antibiotik
yang resisten dan
sensitif terhadap
bakteri tersebut.

PENATALAKSANAA
N
Insomnia
BPH
ISK
Inkontinensia

Penatalaksanaan
Insomnia pada
Geriatri

Farmakologi
Benzodiazepin
Mengurangi kesulitan tidur dan terbangun di malam hari
Diberikan pada insomnia akut akibat stresor sementara (kedukaan, rawat inap
sementara)
Dosis kecil dan waktu singkat

Eszopiclone
Golongan non benzodiazepin
Memperlambat aktivitas otak dan menimbulkan efek sedasi
Dosis 1 mg sebelum tidur

Levodopa
Diberikan pada pasien dengan restless legs syndrome
Dosis tablet sebelum tidur

Nonfarmakologi
Edukasi tidur
Mengubah gaya hidup
Psikoterapi

Edukasi tidur
Hindari penggunaan kamar tidur untuk membaca,
bekerja, menonton TV
Hindari membaca, menonton cerita horor
Kurangi tidur siang
Hindari minum kopi,merokok, minum alkohol
Hindari gerakan berlebihan sebelum tidur
Lakukan olahraga ringan setelah bangun

Mengubah gaya hidup

Memperbaiki pola makan pada pasien obesitas

Menghindari bekerja sampai larut malam
Membuat suasana rumah bersih
Memperbaiki hubungan antar keluarga
Melakukan aktivitas fisik

Psikoterapi
Pada insomnia disertai ansietas/depresi
Selain oleh psikolog, dilakukan juga
oleh anak atau cucu pasien

Penatalaksanaan
BPH

Terapi Observasi (watchful waiting)

Dilakukan pada pasien dengan skor AUA 0-7 dan gejala
ringan

Medikamentosa
Alfa blocker

Menghambat pelepasan NA pada otot polos sel prostat

Menurunkan tonus prostat & obstruksi sal kandung kemih
Untuk terapi jangka pendek
contoh : alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin dosis 1 dd I

5 alfa reductase blocker

Penghambat enzim pengubah testosteron -> DHT
Untuk terapi jangka panjang
Contoh : dutasteride 1 dd I 0,5 mg , finasteride 1 dd I 5 mg

Kombinasi
Tamsulosin dan dutasteride
Direkomendasikan pada gejala traktus urinarius berat
Untuk terapi jangka panjang minimal 1 tahun

Pembedahan
Indikasi :

Tidak ada perbaikan dengan medikamentosa

Retensi urin
ISK berulang
hematuria

Prostatektomi retropubik
Insisi abdomen
rendah yaitu antara
arkus pubis dan
kandung kemih tanpa
memasuki kandung
kemih.
Letak pembedahan
lebih mudah dilihat
Infeksi dapat terjadi
di ruang retropubik

TURP
(Transurethral Resection of the
Prostate)
Indikasi TURP ialah
gejala sedang sampai
berat, volume prostat
kurang dari 90 gr.
Tidak meninggalkan
bekas sayatan
Menimbulkan rasa
tidak nyaman

Intraurethral Stent
Dilakukan pada
pasien dengan
risiko
pembedahan
tinggi
Membuka lumen
uretra prostatika

TUMT
(Transurethral Microwave
Therapy)
Hanya di RS besar
Dilakukan dengan cara
pemanasan prostat
Menggunakan
gelombang mikro yang
disalurkan ke kelenjar
prostat melalui
transducer
Diharapkan jaringan
prostat menjadi lembek.

Infeksi Saluran Kemih

Farmakol
ogi
Non
Farmakol
ogi

Farmakologi

Farmakologi (2)

Farmakologi (3)
Lama pengobatan minimal 7 hari.
Pada keadaan yang lebih berat atau dengan
penyulit sebaiknya diberikan selama 14 hari.
Perhatikan penyakit komorbid untuk
mempertimbangkan prioritas pemecahan
masalah.

Nonfarmakologi
Minum banyak air untuk membantu
membersihkan traktus urinarius dari bakteri.
Program nutrisi yang adekuat.
Kurangi imobilisasi

Inkontinensia Urin

Behavioral
training

Farmakolo
gi

Pembedah
an

Behavioral Training
Mempelajari dan mempraktekkan cara untuk
mengontrol kandung kemih dan otot-otot sfingter

Bladder Training
Latihan Otot Dasar
Panggul

Bladder Training
Tujuan:
Memperpanjang waktu untuk buang air kecil ke
kamar mandi
Meningkatkan jumlah urin yang ditampung di vesika
urinaria
Meningkatkan kontrol pada rangsangan berkemih
menurut jadwal
Mengurangi sampai menghilangkan inkontnensia

Bladder Training (2)

Cara melakukan:
Membuat catatan harian untuk
berkemih selama 1 minggu pertama.
1 minggu pertama gunakan kamar
kecil menurut jadwal yang ditentukan
(2 jam sekali). Bila rangsangan
berkemih datang, pakai teknik untuk
menahan rangsangan.

Bladder Training (3)

Tiap minggu, tingkatkan jadwal
berkemih 15-30 menit sesuai yang
dapat ditoleransi. Kunjungan ke
kamar kecil sekitar 3-6 jam sangat
diharapkan (3 jam sudah cukup baik).
Catat jumlah urin yang bocor, berapa
jumlahnya (jumlah atau berapa tetes)
untuk evaluasi setiap minggu.

Bladder Training (3)

Latihan menahan dorongan berkemih:
Berdiri tenang atau duduk diam.
Tarik napas teratur dan relaks.
Kontraksikan otot dasar panggul beberapa
kali.
Alihkan pikiran ke hal lain, untuk
menjauhkan perhatian dari dorongan
berkemih.
Bila rangsang berkemih sudah menurun,
jangan segera ke kamar mandi sebelum
jadwal berkemih.

Latihan Otot Dasar Panggul

Latihan otot dasar panggul memperkuat otot
dasar panggul (pelvis) yang lemah disekitar
vesika urinaria
Latihan dilakukan dengan membuat kontraksi
berulang pada otot dasar panggul.
Lakukan latihan beberapa kali sehari selama
sepuluh menit.

Latihan Otot Dasar Panggul (2)

Praktekkan di setiap waktu dan tempat. Paling
baik saat berbaring.
Jangan memakai otot perut, paha, dan betis.
Setelah 4-6 minggu melakukan latihan ini, akan
terasa berkurangnya kebocoran urin

Farmakoterapi
Obat

Dosis

Tipe
Inkontinensi
a

Efek
Samping

Tolterodin

2x4 mg

Urgensi dan
OAB

Mulut kering,
konstipasi

Imipramin

3x25-50 mg

Urgensi

Delirium,
hipotensi
ortostatik

Urgensi dan
stress

Iritasi lokal

BPH dengan
urgensi

Hipotensi
postural

Topikal Estrogen
Doxazosin

4x1-4 mg

Pembedahan
Merupakan penatalaksanaan terakhir apabila
behavioral training dan farmakologi gagal
mengatasi masalah inkontinensia.
Yang bisa dikerjakan adalah pemasangan kateter
secara menetap.

Pembedahan (2)

Kateteris
Kateteris
asi
asi luar
intermite
n
Kateteris
asi
menetap

INKONTINENSIA
URIN

Definisi
Keluarnya urin yang tak terkendali pada waktu yang
tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi
dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah
sosial dan higenis penderita.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam

Fisiologi
Ada 2 fase berkemih :
1. Fase penyimpanan
2. Fase pengosongan.

Proses Berkemih
.Refleks berkemih:
Dipicu saat reseptor regang pada dinding kandung
kemih terangsang bila volume urin dalam kandung
kemih mencapai 400 ml saraf aferen reseptor regang
membawa impuls ke MS, ke interneuron merangsang
saraf parasimpatis menuju kandung kemih
merangsang saraf simpatis membuka nya spinchter
internal berkemih

Pengaruh/pengaturan volunter.

Pengaturan refleks

Kandung kemih penuh

Pengaturan volunter

Korteks serebri

Reseptor regang

Saraf parasimpatis

Motor neuron menuju

Sfingter uretra eksterna

Kandung kemih
Sfingter uretra interna
secara mekanik terbuka
bila kandung kemih ber
kontraksi

berkemih

Sfingter uretra eksterna

Tetap menutup bila motor
Neuron dirangsang

Tidak berkemih

Faktor resiko

PATOFISIOLOGI
STROKE

Gangguan
neurologis

Inkontinensia
urin

Hipersensitiv
itas saraf
pada
kandung
kemih

Klasifikasi inkontinensia urin

1. Inkontinensia Urin Akut Reversibel
o.Penyebab inkontinensia urin akut reversible
dapat dilihat akronim di bawah ini :
a) Delirium
b) Restriksi mobilitas, retensi urin
c) Infeksi, inflamasi, Impaksi
d) Poliuria, pharmasi

2. Inkontinensia stres (Stres Inkontinence)

Tak terkendalinya aliran urin akibat meningkatnya

tekanan intraabdominal dan lemahnya spinchter
vesika urinaria.
Keluhan khas :
mengeluarkan urine sewaktu batuk, bersin,
menaiki tangga atau melakukan gerakan
mendadak, berdiri sesudah berbaring atau duduk

3. Inkontinensia desakan (Urgency Inkontinence)

Inkontinensia urin jenis ini umumnya dikaitkan

dengan kontraksi detrusor takterkendali
(detrusor overactivity)
Masalah-masalah neurologis sering dikaitkan
dengan inkontinensia urin urgensi ini, meliputi
stroke, penyakit Parkinson, demensiadan cedera
medula spinalis

 4. InkontinensiaAliran Yang Berlebihan ( Over

Flow Inkontinensia )
Tidak terkendalinya pengeluaran urin dikaitkan
dengan distensi kandung kemih yang berlebihan.
Hal ini disebabkan oleh obstruksi anatomis, seperti
pembesaran prostat, yang menyebabkan berkurang
atau tidak berkontraksinya kandung kemih.
Pasien umumnya mengeluh keluarnya sedikit urin
tanpa adanya sensasi bahwa kandung kemih sudah
penuh