CASE REPORT

Presentation

NEFROLITIASIS DENGAN
ASMA
Amellia Azzahra Damono
(2010730121)
Deassy Surya Maria Isya
(2010730021)
R.A Anggie Bonita Prinanda
(2008730032)
MEDICAL SCHOOL OF
MUHAMMADIYAH JAKARTA
UNIVERSITY

TUTOR : dr. Indra , Sp.An

Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Usia
: 59 tahun
Alamat
: Kp. Cembur Legok 3/14
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Tanggal masuk
: 26 Juni 2016
Pekerjaan
: Sopir

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri dan kanan.

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 tahun terakhir Os sudah sering merasakan nyeri
pinggang kiri hilang timbul. Sejak 2 bulan terakhir keluhan nyeri
pinggang semakin sering os rasakan sehingga aktivitas sehari-hari
terganggu. BAK nyeri (+), sedikit (-), keruh (-), berpasir (-) dalam
1 tahun ini, berwarna seperti teh pekat (-), berdarah (+), bernanah
(-), BAB biasa. Mual (-), muntah (-), demam (-) hilang timbul, sesak
nafas (-), batuk pilek (-). Os masuk RS Samsudin SH, melalui poli,
dokter menyatakan terdapat batu di ginjal sebelah kiri os, os
direncanakan dilakukan tindakan pembedahan untuk mengeluarkan
batu pada tanggal 28/06/16. ginjal kanan telah dilakukan tindakan
ESWL. Os juga mengatakan mempunyai riwayat asma yang
kambuh sebulan terakhir > 2 kali sesak dirasakan timbul pada saat
udara yang dingin dan berdebu. Obat asma yang biasa di minum
oleh os ketika kambuh adalah sabutamol 4mg.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit Asma (+) terkontrol
dengan salbutamol 4mg
Riwayat tuberkulosis disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Pemeriksaan
Fisik
saat
pre
operasi,
27
Juni
2016

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Laju nadi : 80 kali/menit
Laju napas : 18 kali/menit
Suhu
: 36.7 C
Berat badan
: 63 kg
Tinggi badan
: 166 cm

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil 3

mm / 3 mm
Hidung : Septum nasi di tengah
Mulut : Mukosa oral basah, Malampati I
Leher : TMD 7 cm, ROM bebas

Thoraks
Cor
: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing
-/ Tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan

Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi
: BU (+) 3-4 kali/menit

Punggung
: Skoliosis Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2
detik, edema -/-

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
14,5

Nilai normal
P : 12-16

Satuan
g/dL

Kesan
N

Hematokrit
Leukosit
Trombosit

45
6600
249000

P : 35-45
%
4000-9000
sel/L
150000-350000 sel /L

N
N
N

MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
GDS

91
30
33
4,5 juta
116

< 140

sel /L
mg/dL

N
N
N

Ureum
Kreatinin

36
1,29

19-43
0.66-1.25

Mg/dL
Mg/dL

Na
K
Calsium
Cl

142
4.0
10.2
103

137-150
3.5-5.5
8-10.4
94-108

Mmol/L
Mmol/L
Mg/dL
Mmol/L

N
N
N
N

Pemeriksaan Radiologi
Foto thorax:
Tidak tampak
Kardiomegali
Tidak tampak TB
paru aktif
Foto BNO :
Nefrolitiasis
bilateral

USG Ginjal :

Hidronefrosis kiri e.c. sugestif ureterolitiasis kiri

Nefrolitiasis bilateral multiple terutama pool atas ginjl kanan dan kiri ukuran sebesar 20mm

Menyokong pyelonefritis bilateral di tandai penebalan dinidng pyelim

Sistitis akut di tandai penebalan dinidng bladder dengan double layer sign (+) setebal 1,2 cm.

Pemeriksaan EKG:
Sinus rythm

Diagnosis Kerja
Nefrolitiasis Bilateral

Diagnosis Anestesi
ASA III

Diagnosis Banding
(-)

Tatalaksana preoperatif

Bangsal:

Loading RL 500 Ml

Ceftriaxone 1gr IV

Sedia darah 2 PRC

Skin test 1 jam pre-op

Catatan Perjalanan Perioperatif Keadaaan

Pra Bedah

Prognosis
Ad vitam : dubia ad
bonam
Ad fungsionam :
dubia ad bonam
Ad sanationam:
dubia ad bonam

Keadaan umum : tampak sakit

sedang
Puasa : 8jam
Berat badan : 63 kg.
Tekanan darah : 124/78 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
Pernapasan : 16 kali/ menit
SpO2 : 99%
Suhu : afebris
EKG : sinus rhytm (+)
Laboratorium : Hb 14,5 Ht 45,
Leukosit 6600, trombosit 249.000,
Eritrosit 4,9, GDS 116

Status Fisik : ASA III

Anestesi
umum
:
Lumbotomy
Premedikasi
:
Sulfas
Atropin
0,5mg,
ondansetron
4mg,
Dexametason 10mg
Teknik anestesi : general
anesthesia dengan ETT no
7.5
Anestesi dengan : O2 +
N2O + Isoflurane

Medikasi :
4. Fentayl 75 g,
5. Recofol 100 mg
6. Vecuronium 4 mg + 2mg +
1mg +1mg
7. Asam traneksamat 500 mg
8. Ketorolac 30 mg (14:15)
9. Sulfat Atropin 0,25+
Neostigmin 0.5mg
10. Furosemid 10mg

Pemberian cairan :
Wida Hes 500ml
RL 500ml
RL 500ml
RL 500ml
Gelafusal 500ml

Keadaan penderita pasca bedah :

Instruksi pasca bedah :

Keadaan umum : DPO,

Tekanan darah : 140/63 mmHg, Nadi
88 kali per menit, respirasi 18 kali
per menit,
Suhu afebris, dan SpO2 : 99%.

Kontrol TNR setiap 15 menit

O2 3 lpm via nasal canule
Puasa sampai BU (+), Mual (-),
Muntah (-), dan sadar penuh
Analgetik ketorolac 30mg/8 jam
bolus (14.15)
Analgetik drip (futrolit +ketorolac
60 mg + Fentanyl 100mg) dalam 25
tpm.

Keadaan Post Operasi di PACU

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

Tekanan Darah

: 15

Denyut Nadi

Laju Nafas

Suhu

Mata

Hidung

: 110/70 mmHg
: 78x/menit

: 18x/menit
: Afebris
: konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
: septum nasi ditengah, sekret (-/-)

Keadaan Post Operasi di PACU

Paru:

Inspeksi : gerakan nafas simetris

Palpasi

: fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor
Auskultasi

: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi : kardiomegali (-)

Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : normal
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi

: supel

Perkusi : timpani

Keadaan Post Operasi di

Bangsal
Anamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri di daerah pinggang
kiri bekas post op, sesak napas (-), demam (-),
kejang (-). Pasien tidak mengeluhkan mual post
operasi.

TINJAUAN PUSTAKA
BATU GINJAL

Definisi

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus

uriner) adalah massa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran
kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih
atau infeksi.

Etiologi
A. Faktor Intrinsik
Herediter
Umur
Jenis Kelamin

B. Faktor
Ekstrinsik
:geografi , iklim
dan temperatur,
asupan air, diet,
pekerjaan.

Patofisiolgi
Beberapa teori pembentukan batu adalah:
Teori nukleasi
Teori Matriks
Teori Penghambat Kristalisasi

Diagnosis
Gejala :
Nyeri
Hematuria
Infeksi
Demam
Nausea dan
vomitus

Pemeriksaan Radiologi:
BNO
Ultrasonografi (USG)
Intra-Venous Pielografi (IVP)
CT Scan
Pemeriksaan Renografi

Penatalaksaanaan

Konservatif
Relief of Obstruction

ESWL (Extracorporeal Shock Wave

Lithotripsy)

Operatif

Extended Pyelolithotomy

Manajemen preoperatif :
Evaluasi pasien asma yang akan menjalani
tindakan anestesi dan pembedahan .

Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik

1.
2.

inspeksi : penderita dalam keadaan sesak,

wheezing, sianosis, ekspirasi memanjang,
berkeringat.
Palpasi : takikardi.
Perkusi : hipersonor.
Auskultasi : wheezing, ronki basah

3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan Rontgen thorax
5. Pemeriksaan fungsi paru (Spirometri)
(menentukan derajat obstruksi )
6. Pemeriksaan analisa gas darah

Persiapan Preoperatif
-Meningkatkan
kondisi
pasien
agar
gangguan paru yang ada bisa reversibel.
-Pasien asma perlu diberikan latihan napas
dalam dan upaya batuk yang kuat pada
masa paska bedah, bertujuan untuk
meningkatkan pengembangan paru dan
pembersihan sekresi lendir

ANALISA KASUS

Pre-operatif
Anamnesis

TEORI

Laki-laki

63 tahun, sering merasakan nyeri

pinggang kiri hilang timbul.

Sejak 2 bulan terakhir keluhan

Penyulit operasi Asma (+)

nyeri pinggang semakin sering os -

Bronkodilator

rasakan sehingga aktivitas sehari-

sampai saat operasi

hari terganggu. BAK nyeri (+)

Alergi (-), asma (+) terkontrol

dengan obat Salbutamol

4mg, HT (-), DM (-), TB (-), nyeri
dada (-), riw. Stroke (-), riw. Kejang
(-), gigi goyang (-), gigi palsu (-),
riwayat operasi dahulu (-),
merokok (-), alkohol (-)

harus

dilanjutkan

Intraoperatif (pasien)

Teori

Airway management ( ETT

no 7.5 )

Intubasi ETT/ LMA

Agen anestetik (fentanyl)

Morfin, meperidine,
fentanyl, sufentanil

Agen induksi propofol

Propofol, etomidate,
ketamine

Pelumpuh otot (vecuronium) Vekuronium

Isoflurane

Halothan, Sevoflurane

Eliminasi(%)
Relaksan

Metabolise

Pelepasan

plasma

histamin

Ginjal

Hati

Suksinilkolin

<2

98

Sedikit

Atrakurium

10 - 40

60 - 90

Sedikit

Cisatrakurium

16

77

Vekuronium

40

60

Pankuronium

85

15

Rokuronium

25

70

d-tubokurarin

80

20

Sedang

Instruksi pasca bedah

Pasien

Kontrol TNR setiap 15 menit

O2 3 lpm via nasal canule

Puasa sampai BU (+), Mual

(-), Muntah (-), dan sadar
penuh

Analgetik ketorolac 30mg/8

jam bolus

Analgetik drip (futrolit

+ketorolac 60 mg +
fentanyl100mg) dalam 25
tpm.

Teori

Pada
pasien
asma
yang selesai menjalani
operasi
pemberian
bronchodilator harus
dilanjutkan
lagi
sesegera
mungkin
pada pasca bedah.
Pemberian
bronchodilator aerosol
melalui nebulizer

TERIMA KASIH