Presentasi Kasus

SEORANG NEONATUS PEREMPUAN, BERAT BADAN

LAHIR CUKUP, CUKUP BULAN, SPONTAN DENGAN
RIWAYAT IBU HIPERTENSI GESTASIONAL

Oleh:
Benazier Marcella B.
Dhia Ramadhani

G99142088/G10
G99142094/G11

Pembimbing:
dr Annang Giri M., Sp.A, M.Kes

Presentation Title

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

IDENTITAS

Nama
: By Ny H
Usia
: 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Surakarta
No RM
: 01345xxx
Tanggal masuk : 1 Juli 2016
Tanggal periksa : 1 Juli 2016
Berat Badan
: 2900 gram
Tinggi Badan : 50 cm

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Bayi baru lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Telah lahir seorang bayi perempuan dari seorang
ibu G3P2A0. Bayi lahir spontan, ketuban jernih, bayi
langsung menangis kuat, membuka mata, gerak
aktif dan tidak biru. Berat badan lahir 2900 gram,
panjang badan 50 cm. Sesaat setelah lahir bayi
langsung diletakkan di dada ibu. Tidak ada masalah
sebelum, saat, dan sesudah kelahiran.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam
Riwayat kejang

: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi
: (+)
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat diabetes melitus
:
disangkal
Riwayat kelainan bawaan
:
disangkal
Riwayat asma
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Lingkungan

Bayi merupakan anak ketiga yang

diinginkan orang tuanya
Bayi tinggal bersama kedua orang tua dan
kakanya di daerah padat penduduk
dengan ventilasi dan pencahayaan baik
Ayah bayi bekerja sebagai wiraswasta
sedangkan ibu bayi ibu rumah tangga.
Keluarga bayi terdaftar sebagai peserta
BPJS

Riwayat Kehamilan
Ibu
bayi
rutin
memeriksakan
kehamilan di bidan. Tidak ada keluhan
selama hamil. Ibu mengkonsumsi
tablet besi dan vitamin C

Riwayat Kelahiran
Bayi lahir pada usia kehamilan 38
minggu, secara spontan, ditolong dokter dan
bidan. BBL 2900 gram, PB 50 cm, APGAR 89-10

Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi

Pohon Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum & Vital Sign

Antropometri

BB: 2900 gram

PB : 50 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
LLA : 10 cm

Pemeriksaan Fisik

Kulit: Sianosis (-), turgor menurun (-), kering (-), petechie (-),
ikterik (-)
Kepala : Bentuk normocephal
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
Telinga
: Sekret (-), darah (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : retraksi (-)

Pemeriksaan Fisik

Cor:
Inspeksi
: ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: ictus kordis tidak kuat angkat Perkusi : Tympani
Perkusi
: kesan jantung tidak melebar
Auskultasi
: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
Pulmo:
Inspeksi
: pengembangan dinding dada simetris
Palpasi
: fremitus taktil sulit dievaluasi
Perkusi
: sonor/sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
:suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : dinding Perut sejajar Dinding Dada
Auskultasi
: bising usus (+)
Perkusi
: timpani, pekak alih (+)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, turgor kembali cepat
Ekstremitas
Akral dingin : tidak didapatkan
Edema:
tidak didapatkan

Pemeriksaan Fisik
Sistem gastrointestinal
BAB
: (+)
Mekonium : (+)
Anus
: (+)
Sistem genitourinaria
BAK : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (01-7-2016)

GDS 90 mg/dL

Resume

Neonatus, perempuan, BBL 2900 gram, usia kehamilan 38

minggu, partus spontan, dengan riwayat ibu hipertensi
gestasional.

ASESMEN
Neonatus, perempuan, berat badan lahir
cukup, cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, lahir spontan, dengan riwayat
ibu hipertensi gestasional.

PENATALAKSANAAN

Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rawat bersama ibu

Jaga kehangatan
ASI on demand
Rawat tali pusat
Injeksi vitamin K 1mg/IM
Gentamisin salep mata ODS
Injeksi hepatitis B0/IM

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanam
: ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

ANALISIS
PEMBAHASAN

Antopometri

Pemeriksaan Penunjang
GDS 90 mg/dL

KLASIFIKASI BAYI
Menurut

Kurva Lubchenco

ALUR RESUSITASI NEONATUS

KRITERIA BAYI BUGAR

Usaha napas kuat
Tonus otot baik
Frekuensi jantung >140x/menit

SIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang, bayi tersebut
didiagnosis merupakan neonates perempuan,
berat badan lahir cukup, cukup bulan, spontan
dengan riwayat ibu hipertensi gestasional
Pada bayi tersebut telah dilakukan imunisasi
sesuai dengan Kemenkes 2008

TERIMA KASIH