DOKUMEN

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN

STAF
(KPS)

KARS

POKOK POKOK KPS

Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan
dan kualifikasi staf untuk melaksanakan misi
rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien
RS harus memastikan bahwa staf yang bekerja
di RS sesuai dengan kebutuhan dan
pendidikan pasien
Secara khusus penting diperhatikan untuk
melakukan proses kredensial secara hati-hati
bagi staf medis dan perawat sebab mereka akan
terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja
langsung dengan pasien.
Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan
bagi staf untuk terus belajar dan
mengembangkan
kepribadian dan
KARS
profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-

BAB 5
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan
staf medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi
Anggota staf medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.
Sutoto. KARS

1. PERENCANAAN
1.

Pola ketenagaan (KPS 1)

2.

Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)

3.

Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi

kualifikasi staf baru, penetapan, Keseragaman proses
(KPS2),

4.

Orientasi; Umum (ttg RS,Mutu,PS,PPI) dan khusus

5.

Kredensial:

1.

staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja.

evaluasi berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)

6. Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan)

(KPS 4)
7.

File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas;

3.CV; 4.bukti evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang
diikuti; 6.Pemutakhiran file kepegawaian) (KPS 5)

8.

Penetapan perencanaan SDM (mengacu pd pola

Sutoto. KARS
4
ketenagaan , penetapan penugasan staf, penetapan

PERENCANAAN

Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf
rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan
pengetahuan untuk semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku
terpadu dalam perencanaan.

DOKUMEN:
Pola ketenagaan RS
Sutoto. KARS

PERENCANAAN
Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab staf dideskripsikan
dalam uraian tugas
1.Setiap staf yang tidak diizinkan
praktek mandiri

memiliki uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3

EP 5)
2.Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di
atas, ketika berada dalam rumah sakit, memiliki
uraian tugas yang sesuai dengan aktifitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah memiliki
privilege sebagai alternatif. (Lihat juga AP 3 EP 5)
3.Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

URAIAN TUGAS
1. Uraian tugas masing-masing staf RS
2. Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a)
sampai dengan d)
3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
(AP3 Ep5)

KARS

URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA

PROFESIONAL KESEHATAN KETIKA :

a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas

manajerial, seperti manajer departemen/unit kerja atau
memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan
manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang
ditetapkan di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung
jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan
untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi
mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan
baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program
pendidikan dan dibawah supervisi, dan program
akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat
pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan
apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini,
deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian
Sutoto. KARS
8
tugas

PERENCANAAN

Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan
penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai
yang diidentifikasi oleh rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1)
2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses diimplementasikan.

Sutoto. KARS

DOKUMEN
1. Kebijakan/Panduan/Spo
Rekruitmen
2. Sk Pengangkatan Staf
3. Proses Penerimaan Staf
4. Proses Evaluasi Kualifikasi Staf Baru
5. Proses Penetapan Staf
6. Keseragaman Proses Diseluruh Rs
Dan Bukti Implementasi Seluruh
Proses
Sutoto. KARS

10

PERENCANAAN

Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan
staf klinis konsisten dengan kebutuhan pasien.

ELEMEN PENILAIAN
1.Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6, EP 4)
2.Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja
sesuai tanggung jawabnya.
3.Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi
terhadap staf klinis tersebut
4.Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis
tersebut
5.Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi
setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

11

KEBIJAKAN KPS STAF

KLINIS

REKRUTMEN

KEBIJAKAN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya
KREDENSIAL

Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Kesehatan Prof Lainnya
PENUGASAN:

Staf Medis/Keperawatan : SPK dan RKK

Staf Kesehatan Prof Lainnya: SPKK (SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS)
ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan
PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tingii
2. Tahunan (semua staf)
3. Tuga tahunan (Rekredensial) untuk Staf Medis

PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis

Sesuai dengan
uraian tugas &
hasil kerja yg
telah
ditetapkan

Staf Klinis
Staf Medis:
OPPE/FPPE

Staf
Keperawatan

Staf Kes
Prof
Lainnya
13

Penilaian
kinerja
Unit

DEPARTEMEN/
UNIT
PELAYANAN
(termasuk bila
unit pelayanan
tsb
outsourcing)

Sasaran mutu/
indikator
mutu/standar
pelayanan
minimal
Hasil survei
kepuasan pasien
Efisisensi &
efektifitas biaya

HASILPENILAI
AN KINERJA
UNIT

PELAPORA
N

PERENCANAAN

Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf
non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan
persyaratan jabatan/pekerjaan.
ELEMEN PENILAIAN
1.Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
dengan persyaratan jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan
AP.6.3, EP 2 dan 3)
2.Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
tanggungjawabnya.
3.Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap
staf nonklinis tersebut
4.Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf
nonklinis tersebut.
5.Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi
setiap tahun sesuaiSutoto.
kebijakan
rumah sakit. 15
KARS

KEBIJAKAN KPS STAF NON KLINIS

REKRUTMEN

KEBIJAKAN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya

PENUGASAN: SURAT TUGAS

ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
Tahunan (semua staf)

PERENCANAAN
Standar KPS 5
Ada informasi terdokumentasi untuk setiap
staf rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
rumah sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku
dari staf tersebut
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan
latihan yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru
Sutoto. KARS

17

BUKTI DOKUMEN KPS 5

1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi
kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti:
3. Kualifikasi staf
4. Uraian tugas untuk staf
5. Riwayat pekerjaan (CV)
6. Bukti hasil evaluasi
7. Catatan pelatihan yang diikuti
8. Pemutakhiran file kepegawaian
Sutoto. KARS

18

PERENCANAAN
Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan,
mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan

ELEMEN PENILAIAN
1.Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit
2.Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses
perencanaan
3.Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode
penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga AP
6.3 EP 5)

4.Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali staf

5.Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas

Sutoto. KARS

19

DOKUMEN KPS 6
1.Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2.Proses penetapan perencanaan SDM
3.Penetapan perencanaan SDM
didasarkan pada pola ketenagaan yang
ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4.Proses penetapan penugasan staf
5.Penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN DI TINGKAT
PROPINSI,
Sutoto.
KARS KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH
20 SAKIT

Sutoto. KARS

22

Sutoto. KARS

23

PERENCANAAN
Standar KPS 6.1.

Rencana staf direview secara terus-menerus

dan diperbaharui bila diperlukan.
Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf

dimonitor secara terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila
diperlukan

Sutoto. KARS

24

DOKUMEN :
1. Evaluasi PENEMPATAN /PLACEMENT staf
dan pola ketenagaan
2. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

KARS

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan
orientasi di rumah sakit, pada unit kerja atau unit
pelayanan dimana mereka bertugas dan
bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai
penugasan dan penempatan mereka.
ELEMEN PENILAIAN
1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi
di rumah sakit, pada unit kerja atau unit
pelayanan dimana mereka bertugas dan ber
tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah
sakit, pada unit kerja dan unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab pada
penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah
sakit pada tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee
Sutoto. KARS
dilakukan orientasi
26 pada

DOKUMEN
1. Pelaksanaan orientasi
2. Pelaksanaan orientasi
kontrak (outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi
sukarela kalau ada
4. Pelaksanaan orientasi
atau pelajar magang

Sutoto. KARS

staf baru
karyawan
tenaga
mahasiswa

27

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan, baik inservice, maupun pendidikan dan pelatihan lain untuk
menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan
mereka.

ELEMEN PENILAIAN
1.Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan
keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
staf.
2.Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan
informasi tersebut.
3.Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service
secara terus-menerus (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)
4.Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan
berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)
Sutoto. KARS

28

DOKUMEN KPS 8
1.
2.
3.
4.

RENCANA KERJA ANGGARAN

Program Diklat RS
Bukti pelaksanaan Diklat dan Sertifikatnya
Proses identifikasi kebutuhan pelatihan (TNA)
sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
5. Proses perencanaan pelatihan
6. Kontinuitas pelatihan karyawan
7. Dik- Lat yang dilaksanakan disesuaikan
dengan kompetensi dalam standar profesi

Sutoto. KARS

29

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 8.1.
Staf rumah sakit yang memberikan asuhan
pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh
rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan
kemampuan dalam teknik resusitasi.
ELEMEN PENILAIAN
1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan
asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah
sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam
frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit
tersebut lulus pelatihan.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang
diulang berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan
kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui atau setiap dua tahun bila program pelatihan
Sutoto. KARS
30
yang diakui tidak
digunakan

DOKUMEN
1. Bukti pelaksanaan pelatihan BHD/cardiac life
support dan staf diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support/RJP
3. Refreshing tiap dua tahun

KARS

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 8.2.

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk
pendidikan dan pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan
untuk terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk
semua staf agar bila ada kesempatan dapat
berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang
relevan

Sutoto. KARS

32

DOKUMEN STD 8.2

1. Program diklat RS dan Unit
kerja dan alokasi waktudiklat
untuk staf
2. Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Fasilitas Diklat
4. Sertifikat pelatihan
5. Perhitungan rerata pelatihan
per orang pertahun.
KARS

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 8.3.
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam
rumah sakit, berpedoman pada parameter yang ditentukan
oleh program akademik

ELEMEN PENILAIAN:
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
program akademik
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan dalam rumah sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para
peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi
yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam
orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien,
Sutoto. KARS
34
pencegahan dan pengendalian
infeksi dan program
lainnya.

APA YG HARUS
DILAKUKAN PROGRAM
DIKLAT RS
1.Punya mekanisme pengawasan diklat
2.Memakai kurikulum dari program akademik
3.Punya catatan lengkap dari semua peserta
Diklat
4.Punya dokumentasi dari status pendaftaran,
izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik
dari para peserta pelatihan
5.Punya supervisor untuk setiap jenis dan
tingkat pelatihan
6.Peserta pelatihanmenjalani orientasi di
Rumah sakit khususnya ttg mutu,
keselamatan Sutoto.
pasien,
pencegahan35dan
KARS
pengendalian infeksi dan program lainnya.

DOKUMEN KPS 8.3

1. SK clinical instructur/SK Dokter Pendidik Klinik
2. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
dan sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
pendidikan dengan biaya rumah sakit
5. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah
sakit
6. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf
rumah sakit
7. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur
yang kompeten
8. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang
terintegrasi dengan program mutu,
keselamatan pasien dan PPI
Sutoto. KARS

36

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 8.4.
Rumah sakit menyediakan Program
Kesehatan dan Keselamatan Staf
ELEMEN PENILAIAN
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program
Kesehatan dan Keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen
melalui pengobatan langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan
keselamatan rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut
terhadap staf yang tertular penyakit infeksi, berkoordinasi
dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Sutoto. KARS

37

DOKUMEN KPS 8.4

1.
2.
3.
4.

Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI dan bukti
pelaksanaan

Sutoto. KARS

38

Staf medis
Menentukan keanggotaan staf medis

Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui
pengumpulan, verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota staf
medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
ELEMEN PENILAIAN:
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari
rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa
supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan RS bagi setiap
anggota staf medis yg disalin oleh RS dan disimpan
dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang
terpisah bagi setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
sebelum individu tersebut memulai memberikan
pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial
(antara
lain pendidikan, izin
, registrasi)
Sutoto.
KARS
39
terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

DOKUMEN
1. Penetapan dan pengumuman staf
medis yang dapat melakukan asuhan
pasien secara mandiri (SPK/surat
penugasan klinis dgn RKK/rincian
kewenngan klinis, tersedia di file
kepegawaian, fle kredensial dan di
unit pelayanan)
2. Kebijakan dan Proses serta data
kredensialing
3. Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari
Sutoto. KARS

40

UNTUK PERHATIAN !!!!

1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tidak boleh ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien yang
tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK. Dan harus
masih berlaku.(termasuk setiap PPDS harus
punya STR dan SIP selaku dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dlm
bentuk soft copy untuk masing masing dr yang
memberikan pelayanan pasien untuk memantau
kepatuhan terhadap kewenangan klinis
Sutoto. KARS

41

CEK STR PADA K.K.I

KARS

staf medis
Menentukan keanggotaan staf medis
Standar KPS 9.1.

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan

tentang pembaharuan izin bagi setiap staf
medis untuk dapat melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun
sekali
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang
seragam untuk setiap staf medis secara berkala
setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi
memperbaharui izin setiap anggota staf medis
untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan
asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan
Sutoto. KARS
dalam file kredensial
dari anggota staf43medis

DOKUMEN

Kebijakan kredensialing
SK Sub Komite Kredensial
Bukti proses dan data rekredensial
Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg
RKK (rincian kewenangan klinik) oleh
direktur

KARS

staf medis
Penetapan Kewenangan Klinik

Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada
semua staf medis untuk menangani dan merawat
pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya
secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya

1.Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam

kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik
bagi setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis
pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian (lihat
juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

2.Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA KOMPETENSI
KLINIS) dan pada review kinerja secara berkala dari para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf
medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke
seluruh RS dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Sutoto. KARS

45

DOKUMEN
Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK
dan RKK
Kritera keputusan untuk penugasan
ulang (rekredensial) sesuai (kriteria
a sd f sebagai review kinerja)
Bukti pengumuman SPK dan RKK
Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK
dan RKK
Sutoto. KARS

46

AP.3:EP 5 DAN MPO.4.2, EP 2)

MPO 4 EP 2: : SK Direktur yg menetapkan
siapa yang berhak menulis resep bahan
yang dikendalikan misalnya obat
narkotika, bahan-bahan kemoterapi, atau
radioaktif serta obat investigatif. Dan
dalam keadaan darurat siapa yang diberi hak
untuk menulis resep dan memesan.
AP 3 EP 5 : Kewenangan Staf yg kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan
secara tertulis
Sutoto. KARS

47

AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS

a) Asuhan pasien:

memberikan asuhan pasien dengan

perhatian yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis:

membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan
penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan
lainnya

c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis

praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professionalitas, etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan
sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.

f) Praktek berbasis sistem:pemahaman

terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan
Sutoto. KARS
48
kesehatan diberikan.

Contoh Peer Assesment Tools

n
o

PARAMETER

SK

SB

ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM

1

Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

3
4

Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

efektif
Penerapan EBM dalam asuhan pasien

Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis

Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

Kesadaran akan keterbatasan diri

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Menghargai hak pasien dan keluarga

Komunikasi verbal dengan sejawat

Sutoto.
KARS
Komunikasi tertulis dengan
sejawat

49

no PARAMETER
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1

Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

Memberikan asuhan pasien dengan kasih,

tepat dan efektif
Penerapan EBM dalam asuhan pasien

4
5
6
7

SK

SB

Pemilihan/penggunaan alat penunjang

diagnosis
Kemampuan terhadap aspek psikososial
dan penyakit
Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS

50

no PARAMETER

SK

SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

1

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Menghargai hak pasien dan keluarga

Komunikasi verbal dengan sejawat

Komunikasi tertulis dengan sejawat

Kemampuan memahami dan menilai

kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan
lainnya
Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS

51

No PARAMETER

SK

SB

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan praktik-praktik etika

Kkomitmen untuk mengembangkan

pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK
Sutoto. KARS

52

No PARAMETER

SK

SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

Pemahaman terhadap peraturan

perundang undangan tentang pelayanan
kesehatan

Kepatuhan terhadap kebijakan dan

prosedure pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK
Sutoto. KARS

53

Sutoto. KARS

56

INSTITUSI PENDIDIKAN: STANDAR PROFESI

KKI: STR
SERTIFIKASI KOMPETENSI INDIVIDU
KABUPATEN/KOTA:
SIP

RS : SPK DAN RKK

KEWENANGAN
STR
KLINIS INDVIDU

Upaya Menambah
kompetensi
P2KB
Kualifikasi tambahan
Upaya
Mempertahan
Kan kompetensi
P2KB
Upaya
Memastikan
Kompetensi :
Kredensial
Supervisi
Proctoring

Sutoto. KARS

57

Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis

Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan
asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis .

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus

terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis yang direview dan dikomunikasikan kepada
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya
setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus
dan review tahunan dari setiap anggota staf
medis dilaksanakan dengan proses yang seragam
yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
data komparatif secara proaktif, seperti
membandingkan
dengan ilmu literatur58 kedokteran
Sutoto. KARS

DOKUMEN
1. SPO Pelayanan Kedokteran: Panduan
Praktik Klinik (PPK)
2. Program kerja Komite Medik
3. Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf
medik: ada kebijakan OPPE (ongoing
professional practice evaluation)/ EPPB
(Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan)

Sutoto. KARS

59

OPPE/EPPB
Evaluasi dan mutu dari pelayanan di
kaji setiap tahun: Ongoing
professional practice evaluation
(OPPE)/Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (EPPB)

Sutoto. KARS

60

Kriteria evaluasi praktik

professional berkelanjutan
Review terhadap prosedurprosedur operatif dan klinis
lain serta hasilnya
Pola Penggunaan
darah/Obat
Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan
Length of stay
Data Morbiditas dan
mortalitas
Jumlah kasus yang
dikonsulkan/dirujuk ke
spesialis lain

Informasi bisa didapat

dari :
Grafik review
berkala
Observasi langsung
Monitoring
terhadap teknik
diagnostik dan
pengobatan
Monitoring kualitas
klinis
Diskusi/survei dg
sejawat/staf
lainnya.

Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan

Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis
lain serta hasilnya (kepatuhan SPO/ outcome misal ILO,
Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi)
Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara
permintaan dgn kebutuhan jumlah kantung darah yg
tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan
permintaan penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas
sesuai ndikator yg digunakan
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain

Informasi bisa didapat dari :

Grafik review berkala:
Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
Jumlah operasi/prosedur

Observasi langsung: kepatuhan

terhadap kebijakan/SPO contoh di

SKP, output asuhan medis.
Monitoring terhadap teknik
diagnostik dan pengobatan: sesuai
dengan CPG/PPK
Monitoring kualitas klinis: outcome
dan komplikasi
Diskusi/survei dg sejawat/staf
lainnya:

TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS

Sutoto. KARS

65

Std

KPS.9

KPS.9.
1

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi
Tanggal Pertama kali diangkat :

Nama
Gelar/kredensial :
.
Elemen penilaian
Patu Kom
en
h
ya/td
k
1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan
pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN
KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file
kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK
dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh
sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan
bekerja memberikan pelayanan kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK
Harus selalu di-updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan
Rincian Kewenangan klinis dari direktur
1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial
dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Sutoto. KARS

66

Std Elemen penilaian

KPS 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan

.10
kewenangan klinis kpd setiap staf medik untuk
memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali
(Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area
kompetensi (a) sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan
keseluruh unit di rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang
ditetapkan dalam SPK/RKK
KPS 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh
.11
setiap staf medik di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan
ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di
file lain tentang kepegawaian
KPS 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi
KARS
67
.8.1 pelatihan cardiac lifeSutoto.
support

Patu ko
me
h
ya/td n
k

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI:
MEDICAL
PROSEDUR/TINDAKAN
KOMPETENSI
CORE COMPETENSI: DR. DR SP
SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN,
FELLOWSHIP

Sutoto. KARS

68

CONTOH FORM PENGAJUAN

KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS

69

CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN

KREDENSIAL/REKREDENSIAL: (DIISI OLEH PELAMAR
DAN MITRA BESTARI) prosedur/tindakan

DIMIN DISETUJ

NO

PROSEDUR

TA

UI

KETERANGAN

TINDAKAN

DITOLAK

DS

TA

TK

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
Sutoto. KARS

70

CONTOH:FORMAT RKK

NO

DISETUJUI
PROSEDUR

KETERANGAN

TINDAKAN

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
Sutoto. KARS

DS

71

STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial tenaga
keperawatan
RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap
tugas
membuat penugasan perawat berdasarkan atas
kredensial

RS mempunyai standar prosedur

untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas
Sutoto. KARS

72

Verifikasi dan Evaluasi kredensial

tenaga keperawatan
Standar KPS 12.
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial
tenaga keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman)
ELEMEN PENILAIAN;
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan
proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap
sebelum penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai
proses untuk memastikan
kesahihan
Sutoto. KARS
73
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi

DOKUMEN
Panduan kredensial staf keperawatan
File kepegawaian dan file kredensial
staf keperawatan serta bukti proses
pendukung

Sutoto. KARS

74

Sutoto. KARS

75

Kredensial
Tenaga Keperawatan
Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas dan
membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat
dan peraturan perundangan.

ELEMEN PENILIAN

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
tenaga keperawatan digunakan untuk membuat
penugasan kerja klinis.
2. Proses yang memperhitungkan peraturan
perundangan yang relevan.

Sutoto. KARS

76

KARS

KARS

PENDIDIKAN
DAN
PELATHAN

KOMPETENSI

KEWENANGA
N KLINIS

URAIAN
TUGAS
DI UNIT KERJA

PENILAIAN
KINERJA
BERBASIS
URAIAN
TUGAS

TENAGA KEPERAWATAN
BERPARTISIPASI DALAM AKTIFITAS
PENINGKATAN MUTU

Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu

rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1): TIM MUTU RS,
dan aktifitas GKM atau PSBH
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI
AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu ->
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.
Sutoto. KARS

84

DOKUMEN KEPERAWATAN

Sutoto. KARS

85

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)
Elemen Penilaian KPS 15
3.Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS
9
4.Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan
profesional lainnya
5.Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan,
sertifikasi atau registrasi.
6.Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang
Sutoto.
KARS
86
sebanding dengan
persyaratan
kredensial rumah
sakit .

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Standar KPS 16
RS memiliki standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab tugas dan
menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan
pada kredensial staf kesehatan professional dan
peraturan perundangan.
Elemen Penilaian KPS 16
1.Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
dari staf kesehatan professional lainnya
digunakan untuk menyusun penugasan kerja
klinis.
2.Proses memperhitungkan peraturan
perundangan yang relevan.
Sutoto. KARS

87

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Standar KPS 17

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk

staf kesehatan professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS

1.Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi

dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat
juga PMKP 1.1, EP 1)
2.Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview
bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal
tersebut.
Sutoto. KARS

88

DOKUMEN TENAGA KESEHATAN

PROFESIONAL LAINNYA

Sutoto. KARS

89

SEKIAN
TERIMA KASIH
Email : sutotocokro@gmail.com
SMS : 081381134839
www.kars.or.id

Sutoto. KARS

90