Laporan Kasus

EFUSI PLEURA
Pembimbing:
Dr. Faisal Sp.PD

Ranti Purnama
Sari

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. I

Umur

: 23 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status

: Belum Menikah

Alamat

: Petapahan

Pekerjaan

: kuli bangunan

Suku
Agama

: Jawa
: Islam

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Sesak nafas mulai dirasakan sejak 1 minggu SMRS

Sesak dirasakan setiap hari dan semakin memberat

Sesak muncul terutama apabila batuk terus-menerus

Sesak semakin hebat saat dibawa berbaring telentang dan berkurang jika tidur miring.

Sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, emosi dan debu.

Pasien juga mengeluh nyeri dada kanan sejak 1 minggu yang lalu

Nyeri dirasakan terutama saat sesak nafas

Nyeri dirasakan hingga ke perut kanan atas

Nyeri dirasakan semakin memberat sepanjang hari.

Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan yang lalu

Batuk awalnya kering dan mulai berdahak sejak 3 minggu yang lalu

Dahak berwarna putih kekuningan, dan tidak ada bercampur darah.

Pasien juga mengeluh demam sejak timbulnya batuk (1 bulan SMRS)

Demam dirasakan naik turun, tidak menggigil

Demam tidak berkurang dengan obat penurun panas

Pasien juga mengeluh keringat malam hari semenjak timbul demam.

Pasien mengaku tidak nafsu makan semenjak sakit dan turun berat badan
sebanyak 5 kg dalam sebulan

Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat pernah makan obat selama 6 bulan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dan teman yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat pengobatan
-

Pasien belum pernah berobat karena tidak ada biaya

Riwayat Alergi
Alergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan dan lain lain disangkal.
Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan keluarga yang lainnya. Pasien bekerja bersama
ayah sebagai kuli bangunan. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 17 tahun. Dalam
sehari terkadang menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien tidak ada riwayat minum alcohol dan
obat-obat terlarang

I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Cukup

Tandi vital

: Tekanan Darah 110/60mmHg

Nadi

72 x/menit

Respirasi 30 x/menit
Suhu 38,5 oC
Tinggi badan : 163 cm
Berat Badan : 45 kg

Kepala
Bentuk

: Normochephali
Rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut.
Mata
: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Edema palpebra -/Hidung
: Epistaksis -/-, Deviasi septum (-)
Mulut
: Sianosis perioral (-), faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Leher

: Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), JVP 5 + 2 cmH2O

Thoraks
Paru
Inspeksi

: bentuk normochest, pergerakan dinding dada asimetris terlihat dada kanan tertinggal,
retraksi (+) sela iga

Palpasi

: vocal fremitus asimetris dada kanan lebih lemah pada basal paru dibandingkan dada kiri.

Perkusi

: Sonor pada seluruh paru kiri, redup pada pada basal paru kanan.

Auskultasi

: vesikuler kanan lebih lemah dibandingkan kiri, ronki +/-,wheezing -/-.

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi
Perkusi

: iktus kordis teraba pada RIC IV linea midclavicula sinistra

: Batas jantung dalam batas normal
Batas kanan atas

: RIC II linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : RIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi

Batas Kiri Atas

: RIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah

: RIC IV linea medial clavicularis sinistra

: Bunyi jantung 1 dan 2 regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak ada sikatriks.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi

: Hepar tidak teraba membesar., Lien tidak teraba membesar., Nyeri tekan pada abdomen kanan atas (-)
Tidak ada teraba massa

Ekstremitas
Superior dex. dan sin : Tonus otot
: baik
Gerakan
: aktif / aktif
Edema
: -/Massa
: -/Kekuatan
: 5/5
Inferior dex. dan sin. : Tonus otot : baik
Gerakan
: aktif/ aktif
Edema
: -/Massa
: -/Kekuatan
: 5/5

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin

Hemoglobin : 13,3 g/dl

Hematokrit

: 32 %

Leukosit

: 11,840 /mm3

Trombosit

Eritrosit

: 370.000 /mm3
: 4.10 juta/mm3

Hitung jenis leukosit

Labor Tambahan

Basofil

:0%

o Ureum

Eosinofil

:0%

o Kreatinin

Batang

:0%

o AST (SGOT) : 27 U/L

Netrofil

: 75 %

o ALT (SGPT) : 32 U/L

Limfosit

: 13 %

o GDS

Monosit

: 12 %

: 14 mg/dl
: 1,0 mg/dl

: 124 mg/dl

Pemeriksaan Foto Thorax PA

Hasil :
-

Terdapat perselubungan homogen membentuk seperti kurva

pada apex paru kanan dengan arah horizontal

Sudut costofrenicus menghilang pada paru kanan

Corakan bronkovaskuler menghilang pada paru kanan

trakea tergeser ke arah yang sehat

Kesan:
Efusi pleura paru kanan

Pemeriksaan USG Thorax

Hasil :
Tampak penebalan pleura dextra disertai bayangan anekhoik bebas lemak di hemithorax lateral
dextra di dalamnya
Kesan :
Penebalan pleura disertai efusi pleura dextra dengan septa-septa di dalamnya

DIAGNOSA KERJA
Efusi Pleura Dextra e.c suspect TB paru
DIAGNOSA BANDING
Efusi Pleura Dextra e.c keganasan
PENATALAKSANAAN
-

Infus RL 500 cc 20 tpm.

Ceftriaxon 1x 1gr (Inj)

Paracetamol 3 x 500mg (po)

Codein 3 x 10mg (po)

Rencana Pungsi Pleura

TERIMA KASIH