16 Maret 2016
DM JAGA: Rizky, Diah, Sinta
IDENTITAS
Nama
: Nn. GA
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ampenan
Agama
: Islam
Suku
: Sasak
No RM
: 57 54 12
MRS
: 16 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 16 Maret 2016
ANAMNESIS
Keluhan utama : demam
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah. Keluhan lain
yaitu nyeri ulu hati, pusing, lemas, dan pegalpegal pada persendian. Keluhan gusi berdarah
(+), muntah berwarna hitam (-), BAB berwarna
hitam (-).
Riwayat sosial :
Tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 94x/menit, reguler
Frekuensi nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 C
STATUS LOKALIS
Kepala
Mata :
Telinga
Bentuk : normal,
simetris
Lubang telinga :
normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan tragus
(-/-)
Pendengaran : kesan
normal
Hidung
Simetris
Mulut
Leher
Simetris
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-),
pucat (-), mukosa kering
(-)
Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-), kemerahan
di pinggir (-), lidah kotor
(-).
Gigi : caries (-), gigi
tanggal (-)
THORAKS
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada: simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: simetris, gerakan dada kanan
dan kiri sama
Permukaan dinding dada: scar (-), spider naevi (-), ictus
cordis (-)
Penggunaan otot bantu nafas SCM (-), hipertrofi (-)
Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan
dan kiri (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula dexta dan sinistra
normal (+).
Fossa jugular normal
Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas
20 kali/menit, regular
Palpasi
Edema
Perkusi
Sonor
Batas
paru-hepar :
Ekspirasi : ICS V
Inspirasi : ICS VI
Auskultasi
Cor
ABDOMEN
EKSTREMITAS
Pucat
Ekstremitas
Hangat
Ekstremitas
atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Edema
Ekstremitas
Clubbing finger
Ekstremitas
RESUME
Pasien perempuan 25 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3
hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, nyeri ulu hati,
pusing, lemas, dan pegal pada persendian. Keluhan gusi berdarah (+).
BAK dan BAB masih normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU sedang, kesadaran compos
mentis, TD 120/80 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 94x/menit, suhu 36,5 C.
Pemeriksaan kepala dan leher normal, pemeriksaan toraks normal.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium (+).
Pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
8/03/16
Nilai Rujukan
HGB
14,3 g/dL
L : 13,0-18,0 g/dL
RBC
5,38 x 10^6/L
WBC
2.54 x 10^3/ L
HCT
42,9 %
L : 40-50 [%]
MCV
80 fL
MCH
26,5 pg
27,0-31,0 [pg]
MCHC
33,3 g/dL
32,0-37,0 [g/dL]
PLT
113 x 10^3/ L
150-400 [10^3/ L]
GDS
117 mg%
<160 mg%
IgM
negatif
IgG
negatif
NS1
positif
ASSESSMENT
DHF grade II
PLANING
Diagnostik
Darah
Lengkap
PLANNING
Terapi
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 3 x 1 (PO)
Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam
Inj Ondansentron 4 mg / 8 jam
Monitoring
- Vital sign (kesadaran, nadi, RR, T, TD)
TERIMA KASIH