PRESENTASI KASUS

DAVIN PANNAAUSTEN
11-2013-307

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. SW
Tanggal lahir: 27 Mei 1970 (usia 46 tahun)
Jenis kelamin: Perempuan
Suku bangsa: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SD
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Status perkawinan: kawin
Alamat: Babakan Stasion RT 03/16 Ciparay
Bandung

ANAMNESIS

Autoanamnesis: 3 Agustus 2016

10.00 WIB
Alloanamnesis: 4 Agustus 2016
12.30 via telepon dengan Tn.A,
suami pasien

ANAMNESIS

KU: memukuli anak dan

mengamuk sejak 1 bulan
SMRS
Sejak 1 bulan SMRS sering
melamun dan
membanting barang
Bicara,
tertawa
sendiri +
keluyuran

Pernah
dirawat tahun
2001, rutin
minum obat

Sering
memukul
anak sendiri
Putus obat
sejak 4 bulan
SMRS

ANAMNESIS
Riwayat Gangguan Sebelumnya:
Gangguan psikiatrik:

Riwayat gangguan medik sebelumnya

Menurut suami pasien, penyakitnya

sudah berlangsung sejak pasien berumur
sekitar 20 tahun. Saat pertama
mengenal pasien 20 tahun yang lalu,
pasien tidak tampak sakit. Suami pasien
tidak ingat pasien rutin minum obat.
disangkal

Riwayat Penggunaan zat psikoakftif

Disangkal

ANAMNESIS

ANAMNESIS
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat perkembangan fisik

Riwayat perkembangan kepribadian

Tidak ada riwayat kejang sejak kecil.

Masa kanak-kanak: normal
Masa remaja: normal
Masa dewasa: normal

Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah sampai SD selesai setelah itu

tidak melanjutkan karena kondisi keuangan
yang kurang.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Pekerjaan

Kehidupan beragama

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga mengurusi suami

dan 2 orang anaknya.
Pasien beragama Islam. Pasien cukup taat terhadap ajaran
agamanya, namun menurut suami pasien sejak sakit
pasien tidak lagi sholat.

Kehidupan psikoseksual dan perkawinan

Sebelum pernikahannya yang sekarang pasien sudah

pernah menikah satu kali, namun pasien bercerai dengan
suaminya tanpa ada anak karena ditinggal bekerja sebagai
TKI oleh mantan suaminya tersebut. Saat ini pasien sudah
menikah selama 18 tahun dengan suaminya yang
sekarang dan mempunyai 2 orang anak laki-laki.

ANAMNESIS

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan: Pasien mengenakan pakaian seragam RSJ Provinsi
Jawa Barat berwarna pink keunguan. Badan pasien sedikit berbau
pesing, kulit sawo matang, gigi geligi tampak tidak bersih, cara
berjalan normal, penampilan sesuai usia.
Kesadaran:

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentis

Kesadaran psikiatrik: tampak terganggu
Sebelum wawancara: tenang (berbaring, kadang bicara sendiri)
Selama wawancara: tidak tenang (terus jalan-jalan, sering berusaha
menyerang pemeriksa dan perawat)
Sesudah wawancara: tidak tenang (terus berjalan-jalan di dalam kamar)

Sikap terhadap pemeriksa: Tidak kooperatif, agresif (berusaha

menyerang)
Pembicaraan

Cara bicara: jawaban tidak relevan, inkoheren.

Gangguan berbicara: tidak ada

STATUS MENTAL

Alam perasaan (Emosi)

Suasana perasaan (mood): labil, iritable
Afek ekspresi afektif
Arus: Lambat
Stabilisasi: tidak stabil
Kedalaman: dangkal
Skala diferensiasi: menyempit
Keserasian: tidak serasi
Pengendalian impuls: buruk
Ekspresi: datar
Dramatisasi: tidak ada
Empati: tidak ada

STATUS MENTAL

Gangguan persepsi
Halusinasi: visual (melihat Adipati, seorang
pria berpakaian keemasan), auditorik
(mendengar orang berbicara memberi
perintah kepada pasien apa yang harus ia
lakukan), terkadang ada terkadang tidak ada.
Ilusi: tidak ada
Depersonalisasi: tidak ada
Derealisasi: tidak ada

STATUS MENTAL
Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)

Taraf pendidikan: SD
Pengetahuan umum: sulit dinilai
Kecerdasan: sulit dinilai
Konsentrasi: kurang
Orientasi
Waktu: baik
Tempat: baik (pasien tahu dia berada di Rumah Sakit Jiwa)
Orang: baik (dapat membedakan antara perawat dan dokter)

Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang: baik (ingat tanggal lahir)
Jangka pendek: baik (ingat kapan dibawa ke rumah sakit)
Segera: baik (ingat tadi pagi makan apa)
Gangguan: tidak ada

Pikiran abstraktif: sulit dinilai

Visuospatial: baik
Bakat kreatif: sulit dinilai
Kemampuan menolong diri sndiri: buruk

STATUS MENTAL
Proses Pikir
Arus pikir

Produktifitas: autistik
Kontinuitas: baik
Hendaya bahasa: tidak ada

Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran: tidak ada

Waham: ada (kebesaran = mengaku kekasih seorang Adipati,
mengaku malaikat maut)
Obsesi: tidak ada
Fobia: tidak ada
Gagasan rujukan: tidak ada
Gagasan pengaruh: tidak ada

Pengendalian Impuls: Tidak baik (pasien sering berusaha

memukul pemeriksa)

STATUS MENTAL

Daya Nilai
Daya nilai sosial: tidak baik
Uji daya nilai: tidak baik
Daya nilai reabilitas: tidak baik

Tilikan: Derajat 1 (penyangkalan total

terhadap penyakitnya)

Reliabilitas: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus
Keadaan umum: tak tampak sakit
Kesadaran: compos mentis
Tensi: 110/70 mmHg
Nadi: 88 x / menit
Suhu: 36,7 C
Pernapasan: 18 x / menit
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen: tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas: dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Neurologik

Saraf kranial (I-XII) : tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada kelainan
Mata : konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik
tidak ada.
Pupil : isokor, diameter 2-3 mm,
Oftalmoscopy : tidak dilakukan.
Motorik : tidak ada hambatan gerak.
Sensibilitas : tidak dapat dilakukan
Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal.
Fungsi luhur : dalam batas normal.
Gangguan khusus : tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran:
Darah rutin
Fungsi hati
Fungsi ginjal

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA

Pasien wanita usia 46 tahun dibawa ke RSJ Provinsi

Jawa Barat karena mengamuk sejak 1 bulan
terakhir. Pasien sering merusak barang, memukul
orang lain, dan memarahi orang lain (agresivitas),
sering tertawa dan bicara sendiri. Pasien pernah
dirawat tahun 2001 dan control di Puskesmas.
Pasien minum obat yang dihentikan sendiri 4 bulan
sebelum masuk RS. Pasien punya penyakit
kejiwaan sejak usia 20 tahun.
Pada status mental pasien ditemukan adanya
agresivitas terutama fisik, adanya waham
kebesaran, halusinasi visual dan auditorik, serta
afek datar. Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
Gangguan jiwa:

Gangguan mental non organik:

Terdapat halusinasi auditorik, visual, taktil

Terdapat waham kebesaran
Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan kesadaran,
Tidak ditemukan gangguan orientasi, ganguan memori dan ketergantungan
NAPZA
Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
kejiwaannya

Skizofrenia

Pada pasien diteukan adanya waham kebesaran yang menetap (mengklaim

sebagai kekasih seorang Adipati dan malaikat maut)
Ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual (dapat melihat seorang
laki-laki berpakaian keemasan dan dapat mendengar orang itu berbicara
kepadanya)

FORMULASI DIAGNOSTIK
Working Diagnosis:
F20.1 Skrizofrenia hebefrenik

Terdapat adanya halusinasi auditorik dan visual, disertai dengan adanya

waham kebesaran dan perilaku agresif, kecenderungan menyendiri, afek
datar, inkoheren, adanya gangguan proses pikir

Diagnosis differential:
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Memenuhi kriteria skizofrenia, namun tampak halusinasi-halusinasi yang tak

begitu menonjol, waham menetap namun berubah-berubah walau ada yang
bisa digugurkan dan ada yang tidak dapat digugurkan.
Dipatahkan karena: tampak ada halusinasi yang cukup menonjol, terdapat
inkoherensi dan gangguan proses pikir yang nyata

F22 Gangguan Waham Menetap

Waham yang bersifat pribadi, waham tersebut menetap pada saat tidak
terdapat gangguan suasana perasaan (mood).
Dipatahkan karena: Pada pasien terdapat halusinasi visual dan auditorik
meskipun tidak setiap saat

Pada pasien terdapat pula incompliance minum obat

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

II: tidak dapat ditentukan

III: belum ada diagnosis
IV: putus obat
V: GAF 20-11

Perilaku kekerasan, menyakiti orang lain

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I:

WD:
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
incompliance minum obat

DD:
F20.3 Skzofrenia Tak Terinci,
F22 Gangguan Waham Menetap

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

II: tidak dapat ditentukan

III: belum ada diagnosis
IV: stressor belum dapat ditentukan
V: GAF 20-11

PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad funtionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad malam
Baik
Presipitasi jelas
Menikah
Riwayat
keluarga
tidak ada

Buruk
Onset usia muda
Menarik diri
Ada relapse
Ada
riwayat
incompliance
minum
obat

DAFTAR PROBLEM

Oranobiologi: tidak ada

Psikiatrik: waham kebesaran, halusinasi
visual dan auditorik, agresivitas verbal
dan motorik
Sosial/keluarga: -

TERAPI
R/ Risperidone tab 2 mg No. X
S 2 dd tab I (pagi, siang, malam)
________________________________(paraf)

PSIKOTERAPI

menyadarkan pasien akan penyakitnya dan

mengajarkan pasien untuk menahan diri agar
tidak terlalu agresif.
Mengingatkan pasien bahwa kekerasan
adalah tidak pantas dan tidak boleh
dilakukan, terlebih tanpa alasan yang jelas.
Mengingatkan pasien bahwa halusinasinya
tidak nyata dan membimbing pasien untuk
melawan halusinasi yang ada.
Mengingatkan pasien untuk minum obat
teratur