Anaphylaxis

Raveinal

Division of Allergy and Clinical Immunology

Department of Internal Medicine
FKUA/RS M Jamil Padang

Kasus
Tuan W 65 tahun, di antar ke IGD RS jam 20.00 dengan :
KU : Tak sadar 20 menit yang lalu sebelum masuk RS
RPK :
- Dua puluh menit yll pasien makan obat karena sakit gigi.
- Obat yg di makan, amoksisilin 500mg, asam mefenamat 500 mg dan
dexametason 0,5 mg
- Satu atau dua menit setelah makan obat pasien merasa gatal seluruh
tubuh, diikuti mual, muntah, keringatan dan pasien tidak sadar
- Keluarga kemudian membawa pasien ke RS terdekat.
- Tidak ada riwayat alergi obat & asma
PF : Kesad : soporos, nadi tak teraba, TD teraba, nafas 28 x/ menit,
HR 132 x/ menit, paru : wheezing (+), ronki (-)
hepar, lien tak teraba, ekstremitas hangat.
EKG : sinus takikardi

Kasus
Terapi :
Oksigen 6 liter/menit
NaCl 0,9 % : guyur (1 liter)
Epinephrine 0,3 ml i.m
Dexamethasone 1 amp i.v
20.10 : TD 50/palp. nadi 120 x / menit, lemah
Epinephrine 0,3 ml i.m
Ranitidine 1 amp i.v
Diphenhydramine 1 cc i.v
20.20 : TD 70/50, nadi 108 x / menit.
Kesad : somnolen, kontak (+)
Dopamine drip di berikan 5-10 g/kg BB/mnt
TD: 90/70 , nadi : 96 x / menit, apati, kontak (+)
Pasien di pulangkan besoknya dengan TD 130/80, nadi 80 x / menit,
kesadaran komposmentis, aktifitas normal. Terapi pulang
methylprednisolone 2 x 8 mg, cetirizine 1 x 10 mg untuk 3 hari

Anafilaksis merupakan reaksi

alergi sistemik yang berat,
dapat menyebabkan kematian,
terjadi secara tiba-tiba
sesudah terpapar oleh alergen
atau pencetus lainnya

What is anaphylaxis?
Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic
hypersensitivity reaction

Anaphylaxis

Allergic anaphylaxis

IgE-mediated anaphylaxis

Non-allergic anaphylaxis

Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis

Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824

Mechanisms underlying human

anaphylaxis
Human anaphylaxis

Immunologic

Non-Immunologic
Idiopathic

IgE, FcRI

Other

Physical

Other

foods, venoms,
latex, drugs

blood products,
immune aggregates,
drugs

exercise, cold

drugs

Simon FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Pengertian
Reaksi anafilaksis

Syok anafilaktik
Anafilaktoid

Reaksi Anafilaktik
Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I
yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE)

Reaksi Anafilaktoid
Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui
jalur interaksi antigen antibodi
Contoh : reaksi akibat radiografi kontras

Mekanisme & Pencetus Anafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)
Antibiotik (penisilin, sefalosporin)
Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)
Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin)
Enzim (kemopapain, tripsin)
Serum heterolog (antitoksin tetanus,
globulin antilimfosit)
Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

Immune-mediated
tissue damage.
TYPE I

Penyebab
Antibiotik
Analgetik
NSAID
Zat warna
Zat pengawet
Serum
Antibodi monoklonal
Sitokin

Hormon
Zat kontras
Venom & saliva
Enzim
Produk darah
Anestesi lokal
Makanan
Produk lateks

Mekanisme & Obat Pencetus

Anafilaksis
Anafilaktoid (tidak melalui IgE)
Zat penglepas histamin secara langsung :
Obat (opiat, vankomisin, kurare)
Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
Obat lain (dekstran, fluoresens)
Aktivasi komplemen
Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)
Bahan dialisis
Modulasi metabolisme asam arakidonat
Asam asetilsalisilat
Antiinflamasi nonsteroid

Reaksi Anafilaktik
1. Reaksi lokal
- Urtikaria & angioedema.
- Jarang menimbulkan kematian
2. Reaksi sistemik
- Melibatkan berbagai organ.
- Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan.
- Dapat fatal

Gejala Klinis Anafilaksis (1)

1. Reaksi sistemik ringan
Rasa gatal, hangat sering disertai rasa
penuh di mulut dan tenggorokan
Hidung tersumbat, bersin-bersin
Edema di sekitar mata serta berair
Kulit gatal
Onset biasanya terjadi 2 jam setelah
paparan antigen

Gejala Klinis Anafilaksis (2)

2. Reaksi sistemik sedang
Serupa reaksi sistemik ringan disertai
spasme bronkus &/atau edema saluran
napas
Sesak, batuk, dan mengi
Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual,
dan muntah
Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah

Gejala Klinis Anafilaksis (3)

3. Reaksi sistemik berat
Spasme bronkus, edema laring, serak,
stridor, sesak, sianosis, henti napas
Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah
Hipotensi, aritmia, syok, koma
Kejang
Terjadi mendadak

Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan

Organ Sasaran
Sistem

Gejala dan Tanda

Umum
Prodromal

Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,

rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung
& palatum

Pernapasan
- Hidung
- Larings
- Lidah
- Bronkus

Hidung gatal, bersin, & tersumbat

Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor,
edema, spasme
Edema
Batuk, sesak, mengi, spasme

Kardiovaskular

Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi

sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T
datar, terbalik, atau tanda infark miokard

Gastrointestinal

Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang

disertai darah, peristaltik usus meninggi

Kulit

Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas

Mata

Gatal, lakrimasi

Susunan saraf pusat

Gelisah, kejang

Anafilaksis, kenapa harus

tahu?

Bisa jadi fatal / kematian

Tak bisa diprediksi, tiba tiba
Dapat terjadi dimana saja
Kejadian makin sering
Aspek mediko legal ?

Epidemiologi :
Prevalen anafilaksis :
1.
2.
3.
4.

1 : 2300 kunjungan ke emergency room di UK (Stewart

& Ewan, 1996)
5.6/100.000 pasien yang di rawat di RS (1991 92)
10.2/100.000 (1994 95) (Sheik & Alves, 2000)
13.230 kunjungan utk anafilaksis 1990 - 2000 (Gupta, et
al. 2003)
214 kematian krn anafilkasis di UK 1992 2001
(Pumphrey, 2004)

Anafilaksis : studi populasi dalam 5

tahun
Insiden : 21 per 100.000 orang per tahun
133 pasien kasus anafilaksis :
- 116 pasien : 1 kejadian
- 13 pasien : 2 kejadian
- 4 pasien 3 kejadian

53% riwayat atopi

68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan
serangga.
52% dilakukan pemeriksaan alergi
7% pasien di rawat
1 pasien meninggal
Yocum, et al. JACI 1999;104:452-6

Anafilaksis bisa jadi fatal

Penting mengenal gejalanyaa

Kenali dan hindarkan pencetusnya
Tahu tindakan emergensi yang harus dilakukan
Penatalaksanaan cepat dan tepat

GAMBARAN KLINIK

Gejala anafilaksis

Mulut
: gatal, bengkak pada bibir dan atau lidah
Tenggorokan : gatal, tercekik, hoarseness
Kulit
: gatal, kemerahan, bengkak
Sal cerna : muntah, diare, cramps
Paru
: sesak nafas, batuk, wheezing
Jantung : nadi halus, pusing, TD turun
Saraf
: sakit kepala, penglihatan kabur,
penurunan kesadaran, gelisah

Frequency of occurrence of
signs & symptoms of
Signs
& symptoms
anaphylaxis
Cutaneous
Urticaria & angiodema
Flushing
Pruritus without rash
Respiratory
Dyspnea, wheeze
Upper airway angioedema
Rhinitis
Dizziness, syncope, hypotension
Abdominal
Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain
Miscellaneous
Headache
Substernal pain
Seizure

90%
85-90%
45-55%
2-5%
40-60%
45-50%
50-60%
15-20%
30-35%
25-30%
5-8%
4-6%
1-2%

* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14

+ Percentages are approximations

Grading of anaphylactic reactions according to severity of clinical symptoms

Symptoms
Grade

Dermal

Abdominal

Respiratory

Cardiovascular

Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema

II

Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema (not
mandatory)

Nausea
Cramping

Rhinorrhoea
Hoarseness
Dyspnoea

Tachycardia (> 20 bpm)

Blood pressure change (>
20 mmHg systolic)
Arrhytmia

III

Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema (not
mandatory)

Vomiting
Defecation
Diarroea

Laryngeal oedema
Bronchospasm
Cyanosis

Shock

IV

Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema (not
mandatory)

Vomiting
Defecation
Diarrhoea

Respiratory arrest

Cardiac arrest

Bpm = beats perminute

Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12

Derajat berat reaksi

hipersensitivitas yang luas
Derajat

Gambaran klinik

Ringan (hanya kulit dan jaringan Eritema luas,edema periorbita,atau

submukosa)*
angioedema
Sedang (keterlibatan
Sesak, stridor, mengi, mual, muntah,
pernapasan, kardiovaskuler,atau pusing, presinkop diaforesis, rasa
gastrointestinal
tertekan di dada atau tenggorok atau
sakit perut
Berat (hipoksia,hipotensi,atau
defisit neurologik)

Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap

tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg
pd dewasa), bingung kolaps, hilang
kesadaran atau inkontinens

* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema

Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi anafilaktoid )

Obat
Makanan
Zat tambahan pada obat/makanan
Alat bantu pekerjaan(e.g.
latex)
Racun binatang
Aeroallergens
Seminal fluid
Contact urticariogens
Physical agents (cold, heat,
ultraviolet radiation)

Exercise
Echinococcal cyst
Summation anaphylaxis
Underlying disease
Complement factor 1-inactivator
deficiency
Systemic mastocytosis
Idiopathic (?)

Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12

The causes of anaphylaxis

Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103

Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis.

(from Lockey et al 1988, with permission)

Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105

Suspected cause of death 212 reactions

Sting

47

29 wasp, 4 bee, 14 unidentified

Nuts

32

2 almond, 2 brazil, 1 hazel, 10 peanut, 6 walnut, 11 mixed or

unidentified

Food

13

1 banana, 2 chickpea, 2 fish, 5 milk, 2 crustacean, 1 snail

Food?

18

1 ?fish, 5 during meal, 1 ?grape, 3 ?milk, 3 ?nut, 1 ?sherbet,

1 ?strawberry, 1 ?yeast, 1 ?nectarine

Antibiotic

27

1 benzypenicillin, 10 aminopenicillin, 12 cephalosporin, 1

ciprofloxacin, 1 vancomycin, 2 amphotericin

Anesthetic

35

19 suxamethonium, 7 vecuronium, 6 attracurium, 7 at induction

Other drug

15

3 ACE inhibitor, 6 NSAID, 5 gelatines, 2 protamine, 2 vitamin K,

1 Diamox (acetazolamide), 1 etoposide, 1 pethidine, 1 heroin, 1
kabikinase, 1 local anaesthetic

Contrast
media

11

9 iodinated, 1 technetium, 1 fluorescein

Other

1 latex, 1 hair dye, 1 hydatid, 1 idiophatic

Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:118

Mode of death
Drug

Sting Food Food? Male Female

Lower airways

11

24

11

21

26

Upper + lower airways

13

19

Upper airways

16

12

Shock + asphyxia

21

12

15

Shock

32

18

23

29

Disseminated
intravascular coagulation

Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:120

Interval from exposure to first arrest. Drug reaction were

fastest, mostly taking less than 5 minutes

Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:121

DIAGNOSIS

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1.

Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit

sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa,
atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau
kemerahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit
satu dari gejala berikut :
a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak
ekspirasi (APE), hipoksemia.
b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan
dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps,
pingsan, inkontinens)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi
segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita
(beberapa menit sampai jam):
a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang
merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibirlidah-uvula)
b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia)
c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang
berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan,
inkontinens)
d.Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut,
sakit, muntah)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1.

Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar

alergen (beberapa menit sampai jam)
1. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah
(tgt umur), atau penurunan lebih dari 30%
tekanan darah sistolik.
2. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90
mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal
pasi

* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm

Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x
umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11
sampai 17 tahun.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan anafilaksis
1.

Hentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan terapi yang sesuai

Minta bantuan
Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg
Pasang infus
Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias
Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan
BILA HIPOTENSI
Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis.
NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan
tekanan

Penatalaksanaan anafilaksis
2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk:
Mulai dengan adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit
ATAU
Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit
Pertimbangkan hal-hal berikut
Hipotensi
o Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.
o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mg
o i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat
ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.
o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa
1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt
Bronkospasme
o Inhalasi salbutamol secara kontinyu
o i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari
Obstruksi saluran napas bagian atas
o Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu.
o Persiapkan tindakan bedah.

Penatalaksanaan anafilaksis
3 . Lama observasi dan tindak lanjut
1 Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.
Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat datang, 1 jam
setelahnya, dan sebelum dipulangkan.
Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang
mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan
pasien yang datang pada malam hari.
2 Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen
tersangka dan upaya penghindarannya
Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang
sedang berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma.
3 Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di
berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai

Pharmacology of
epinephrine
Epinephrine

1-receptor

vasoconstriction
peripheral vascular resistance
mucosal edema

2-receptor

insulin release
neropinephrine release

1-adrenergic
receptor

inotropy
chronotropy

Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

2-adrenergic
receptor

bronchodilation
vasodilation
glycogenolysis
mucosal edema

Absorption of epinephrine is faster

after intramuscular injection than
after subcutaneous injection

Intramuscular
epinephrine
(Epipen)

8 2 minutes

Subcutaneous
epinephrine

34 14 (5-120) minutes
p < 0.05

10

15

20

25

30

Time to Cmax after infection (minutes)

Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

35

PENCEGAHAN

Kenapa pemantauan perlu ?

Anafilaksis dapat berulang

Pemicu perlu di ketahui
Pencegahan jangka panjang harus dilakukan

Pendidikan terhadap
anafilaksis

Individual and their families

Caregivers
Health case professional (doctors, nurses)
First responden
Emergency medical services
Teachers coaches, child care providers
Food industries, restaurant, law makers

Sebelum Memberikan Obat

1. Adakah indikasi memberikan obat
2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya
3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat
4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu
5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi
reaksi alergi

Langkah-langkah Pencegahan
1. Riwayat alergi obat secara terperinci
2. Obat sebaiknya diberikan peroral
3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian
4. Memeriksa label obat
5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor
predisposisi
6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin
7. Menggunakan preparat human antiserum
8. Lakukan uji kulit jika mungkin
9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi

Obat dan alat yang perlu dipersiapkan

di tempat praktek
1. Adrenalin
2. Antihistamin
3. Kortikosteroid injeksi
4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer
5. Infus set
6. Cairan infus
7. Oksigen
8. Tensimeter
9. Alat bedah minor
10. Nomor telepon ambulans gawat darurat

Surat Keterangan
Penting untuk pencegahan berulang
Cantumkan daftar obat / alergen yang dicurigai
Beritahu pasien untuk selalu memperlihatkan pada dokter
waktu berobat
Tuliskan di status di tempat yang mudah dilihat
Laporkan pada tim monitoring efek samping obat

Sample Chef Card

To the Chef :
WARNING ! I am allergic to peanuts. In order to avoid a life-threatening
reaction, I must avoid the following ingredients :
Artificial nuts
Beer nuts
Cold pressed, expelled, or extruded peanut oil
Ground nuts
Mandelonas
Mixed nuts
Monkey nuts
Nut pieces
Peanut
Peanut butter
Peanut flour
Please ensure any utensils & equipment used to prepare my meal, as well as
prep surfaces, are thoroughly cleaned prior to use. Thanks for your cooperation
Munoz. Anaphylaxis 2004. Wiley, Chichester. P. 265-75

THANK YOU